第十九章--镇痛药.ppt

目的和要求：,1、掌握吗啡、哌替啶的作用、作用机制、用途、不良反应和禁忌证。2、熟悉可待因、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛、二氢埃托啡和纳洛酮的作用特点。,概述,疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化任何形式的刺激，只要达到一定强度成为伤害性刺激时，均可引起痛觉它是机体的一种保护性机制，但是剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克,痛觉生理由于伤害性刺激引起组织释放一些致痛物质(如K+、H+、5-HT、组胺、缓激肽、前列腺素等），这些物质作用于神经末梢，产生痛觉传入冲动而致疼痛疼痛有两种：即快痛(锐痛)及慢痛(钝痛)传递快痛的纤维主要是有髓鞘的A纤维，其兴奋阈较低；由新脊髓丘脑束经内囊投射到大脑皮层中央后回的第一感觉区传递慢痛的纤维主要是有髓鞘的C纤维，其兴奋阈较高，由脊髓丘脑束经直接通路或网状结构的多突触通路、中脑中央灰质，上行到丘脑的髓板内核群，投射到大脑的边缘叶和第二感觉区域,与疼痛传导有关的神经递质和调质许多物质参与了痛觉信号的传递和调控过程，包括：神经肽类:P物质（SP）神经激肽（NKA、NKB)经典递质类：Glu、GABA、5-HT、NA、腺嘌呤阿片肽类（opioidpeptides）亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、-内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等,镇痛药（Analgesics)是一类在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）镇痛药按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可以分为两大类,中枢性镇痛药：主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，用于剧痛的药物，在镇痛时，意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，这类镇痛药称为麻醉性镇痛药,属本章叙述范围外周镇痛药：是作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等），同时具有解热、抗炎作用-解热、镇痛、抗炎药，属第二十章内容,中枢性镇痛药：,（1）阿片类生物碱（2）人工合成镇痛药（3）具有镇痛作用的其他药,第一节阿片生物碱类镇痛药,阿片（opium)是樱粟未成熟朔果浆汁的干燥物，含有20多种生物碱，其中包括吗啡、可待因和罂粟碱,一、来源及构效关系,吗啡（Morphine)【构效关系】,二阿片肽,1.研究简史1962年，我国学者邹刚等在脑室内注射微量10g）吗啡，确定吗啡的镇痛部位在丘脑第三脑室周围及导水管周围灰质1973年，Terenius、Snyder和Simon分别证实体内阿片受体的存在,1975年陆续在人和动物体内找到了内源性吗啡样物质-脑啡肽（enkephalin）等，他们具有吗啡样镇痛作用，且可被吗啡拮抗药所阻断，这些内源性吗啡样物质的发现，为吗啡的受体学说奠定了基础1992年，阿片受体分子首次克隆成功，阿片类药物通过受体产生药效获得充分证据,2.有关研究现状现已发现体内存在多种内源性的可与阿片受体结合而发挥镇痛作用的肽类物质,统称为内源性阿片肽.甲硫氨酸脑啡肽(Met-enkephalin)亮氨酸脑啡肽（Leu-enkephalin）-内啡肽(-endorphin)强啡肽A、B（DynorphinA、B）内吗啡肽I、II（EndomorphinI、II)阿片肽在CNS和外周均有分布在脑内，阿片肽分布与阿片受体的分布比较一致,三阿片受体,（1）分布丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高-这些结构与痛觉的感受和整合有关边缘系统及蓝斑核密度最高-与情绪、精神活动有关中脑盖前核与缩瞳有关延脑的孤束核与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关脑干极后区与恶心呕吐有关迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在,（2）分型现有资料表明:脑内主要存在3类阿片受体,即、,阿片受体-阿片肽组成机体的抗痛系统,（3）镇痛机制,内源性的脑啡肽作用于突触前膜上的阿片受体，导致Ca2+内流减少，阻碍前膜去极化，神经元兴奋性降低，使突触前膜神经递质释放减少；脑啡肽作用于突触后膜上的阿片受体，导致K+外流增加，使突触后膜超极化，抑制痛觉冲动传人中枢，减弱或阻断痛觉信息的传递，而产生镇痛作用。,吗啡镇痛作用机制,通过激动脑内的阿片受体，模拟内源性阿片肽（脑啡肽）对痛觉的调制功能，而产生镇痛作用。,四耐受性和依赖性,耐受性：是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的效应。剂量越大，给药间隔越短，耐受发生越快越强,依赖性：包括身体依赖性和精神依赖性,身体依赖性长期使用依赖性药物将使机体产生一种适应状态，这时必须有足够量的药物，才能维持机体的正常功能状态，若突然断药，生理功能就会发生紊乱，出现戒断症状,精神依赖性药物与机体的相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期用该药的行为和其它反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适,耐受性和依赖性产生机制,受体下调受体磷酸化受体内陷G蛋白脱偶联腺苷酸环化酶活性上调,药品滥用（drugabuse),是患者为获得欣快与避免停药时戒断症状而强迫性的追求用药,五吗啡,【药理作用】,1.CNS系统镇痛镇静吗啡选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用吗啡也能激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感对多种疼痛有效（对钝痛的作用锐痛）,镇咳：直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失抑制呼吸：治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强。急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因,缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征(5)其它兴奋延脑CTZ恶心、呕吐抑制下丘脑释放:促性腺释放激素促肾上腺皮质激素释放因子,2.平滑肌胃肠道通过局部及中枢抑制作用，减弱便意和排便反射，引起便秘，用于止泻。兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力,减缓推进性蠕动,使内容物通过延缓和水分吸收增加提高回盲瓣及肛门括约肌张力，肠内容物通过受阻胆道收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛（阿托品可缓解）,(3)大剂量时收缩支气管平滑肌，诱发和加重哮喘(4)提高膀胱括约肌的张力，导致排尿困难，尿潴留(5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用,3.心血管系统扩张血管及降低外周阻力，有时引起体位性低血压。这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放有关(2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压升高者禁用4.其它抑制免疫系统和HIV诱导的免疫反应,吸收：吗啡口服后胃肠道吸收快，首关消除明显，常注射给药（皮下或椎管）分布：脂溶性较低，仅有少量通过血脑屏障，但足以发挥中枢性药理作用代谢：吗啡在肝内代谢，代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸具有药理活性排泄：主要以吗啡-6-葡萄糖苷酸的形式经肾排泄，少量经乳汁排泄,【体内过程】,【临床应用】1.镇痛对多种疼痛均有效可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛对胆内脏平滑肌痉挛引起的绞痛加用解痉药如阿托品可有效缓解能有效缓解心机梗死引起的剧痛因易成瘾，除癌症剧痛外，一般仅用于其它镇痛药无效时的短期应用,2.心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水肿并导致呼吸困难治疗原则：除强心、利尿、给氧外，静注吗啡可产生良好效果依据:吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢3.止泻阿片酊-单纯性腹泻,心肌收缩无力，静脉淤血，外周组织水肿，动脉缺血，换气下降，二氧化碳分压升高，导致呼吸频率加快，出现哮喘,【不良反应】治疗量:产生恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压等久用易产生耐受性和依赖性3.过量引起急性中毒:表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹抢救：人工呼吸、给氧、给纳洛酮-阿片受体拮抗药,可待因（Codeine),作用与吗啡相似，但强度较弱镇痛作用为吗啡的1101/12左右镇咳作用为吗啡的14左右用于中等程度的疼痛和剧烈干咳,第二节人工合成镇痛药,（度冷丁(dolantin)、麦啶(meperidine)）【药理作用】1.镇痛（镇痛强度为吗啡的17110）2.镇静、呼吸抑制、欣快和扩血管作用与吗啡相当3.能兴奋平滑肌，提高平滑肌和括约肌张力，但因作用时间短，较少引起便秘和尿潴留4.对妊娠末期子宫正常收缩无影响，不对抗催产素的作用。不延长产程,哌替啶（pethidine),【临床应用】镇痛剧痛（创伤、术后等）晚期癌症的镇痛绞痛（与解痉药合用）分娩痛（产前不用）心源性哮喘和肺水肿麻醉前给药。镇静、诱导麻醉人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）,【体内过程】口服易吸收，皮下和肌内注射吸收更迅速,【药理作用】与吗啡比较，镇痛作用相当，镇静作用较弱耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻【临床应用】适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。【体内过程】口服，皮下和肌内注射吸收均良好,美沙酮（methadone）,强效镇痛药（吗啡的80-100倍），一般不单用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛,芬太尼（fentanyl）,为我国生产的强镇痛药，其镇痛作用是吗啡的5001000倍。本品激动受体，对、受体作用弱。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛，也用于诱导麻醉和静脉复合麻醉,二氢埃托啡（dihydroetorphine）,部分激动剂（激动受体和阻断受体）镇痛作用:强度为吗啡的13没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围对心血管作用不同于吗啡，大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。(与提高血浆浓度中NA水平有关)常见不良反应有镇静、嗜睡、眩晕等剂量增大能引起呼吸抑制、血压升高、心率增快等用于各种慢性疼痛,对剧痛的止痛效果不及吗啡,喷他佐辛(pentazocine，镇痛新),：激动；：弱阻断镇痛效力、呼吸抑制作用为吗啡的3.57倍增加血管阻力，增加心脏作功对急性疼痛效果比慢性疼痛好用于中、重度疼痛：术后、外伤、癌症、内脏绞痛,布托啡诺：（Butorphanol）,受体弱激动剂，NA、5-HT再摄取抑制剂镇痛类似喷他佐辛镇咳为可待因的一半呼吸抑制较弱无明显心血管、胃肠道作用适用于中、重度疼痛,曲马朵（Tramadol),为延胡索乙素的左旋体有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用镇痛作用较哌替啶弱对慢性持续性钝痛效果较好对创伤性和癌性疼痛效果