最新《人身保险伤残评定标准》中国保险行业协会

人身保险伤残评定标准目录先前1个人保险伤残评定标准(行业标准)31神经系统的结构和精神功能31.1脑膜结构损伤31.2大脑结构损伤和精神障碍31.3意识障碍32眼睛、耳朵及相关结构和功能42.1眼外伤或视觉功能障碍42.2视觉功能障碍42.3眼球晶状体结构损伤52.4眼睑结构损伤52.5耳廓结构损伤或听力障碍52.6听力障碍53发声和言语的结构和功能63.1机头6的结构损坏3.2口腔结构损伤63.3语音和言语功能障碍64心血管、免疫和呼吸系统的结构和功能64.1心脏的结构损伤或功能障碍64.2脾脏结构损伤64.3肺6的结构损伤4.4胸腔的结构损伤65与消化、代谢和内分泌系统相关的结构和功能75.1咀嚼和吞咽功能障碍75.2肠道结构损伤75.3胃结构损伤75.4胰腺结构损伤或代谢功能障碍75.5肝脏结构损伤76与泌尿和生殖系统有关的结构和功能86.1泌尿系统结构损伤86.2生殖系统的结构性损伤87神经肌肉骨骼和运动相关的结构和功能87.1头部和颈部的结构损坏87.2头颈部关节功能障碍97.3上肢结构损伤、手功能或关节功能障碍97.4骨盆结构损伤107.5下肢结构损伤、足部功能或关节功能障碍107.6肢体结构损伤、肢体功能或关节功能障碍107.7脊柱结构损伤和关节运动功能障碍117.8肌肉功能障碍118皮肤及相关结构和功能128.1头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍128.2不同部位的皮肤结构损伤和修复功能障碍13前言根据保险业业务发展要求，制定本标准。在制定本标准的过程中，参考了世界卫生组织国际功能、残疾和健康分类(以下简称“ICF”)的理论和方法，建立了新残疾标准的理论框架、术语体系和分类方法。在制定本标准时，参考了重要的国内残疾评估标准，如劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级和道路交通事故受伤人员伤残评定，这些标准符合相关的国内残疾政策以及世界其他国家和地区的残疾分类原则和标准。该标准确立了残疾评估的基础和保险业支付的保险福利的比例。各保险公司应根据自身业务特点和本标准的方法、内容和结构，开发保险产品和提供保险服务。本标准由中国保险协会起草。本标准规定了评估人身保险伤残程度和保险赔付比例的原则和方法。人身保险伤残程度分为一至十级，保险赔付比例分为100%至10%。1适用范围本标准适用于事故保险产品或包括事故责任在内的保险产品中的伤残保护，用于评估事故伤害因素造成的伤残程度。术语和定义以下术语和定义适用于本标准。2.1残疾：意外伤害造成的人类残疾。2.2身体结构：指身体的解剖部分，如器官、四肢及其组成部分。2.3生理功能：指身体各系统的生理功能。3标准内容和结构本标准参照国际功能残疾保险协会的功能和残疾分类理论和方法，确立了“神经系统的结构和精神功能”、“眼、耳及其相关的结构和功能”、“语音和言语的结构和功能”、“心血管、免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统的结构和功能”、“泌尿和生殖系统的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动的结构和功能”以及“皮肤及其相关的结构和功能”8大类，共281项人身保险残疾。本标准对功能和残疾进行了分类，将人身保险的残疾程度分为一至十级，最重的为一级，最轻的为十级。Th4.1残疾类别的确定：在评估残疾时，所涉及的残疾类别应根据人体的身体结构和功能损伤来确定。4.2残疾等级的确定：残疾等级应根据残疾情况在同一残疾类别下确定。4.3保险支付比例的确定：保险支付比例应根据残疾程度对应的百分比来确定。4.4多重残疾评估原则：当同一保险事故导致两种或两种以上残疾时，应针对每个地方分别评估残疾程度。如果几个残疾等级不同，应以最重的残疾等级作为最终评估结论；如果两个或两个以上的残疾等级相同，则根据最初的评估，残疾等级将提升至一个等级和一个等级。同一部位、同一性质的残疾，不应按本标准两个以上条款或同一条款两次以上进行评定。5描述本标准中的“以上”包括该值或该部分。个人保险伤残评定标准(行业标准)注：本标准对功能和残疾进行分类。人身保险的伤残程度分为一至十级，最重的为一级，最轻的为十级。个人保险伤残程度对应的保险赔付比例分为十个等级。一级残疾对应的保险赔付比例为100%，十级残疾对应的保险赔付比例为10%，每级相差10%。1.神经系统的结构和精神功能1.1脑膜结构损伤外伤性脑脊液鼻漏或耳漏10级1.2大脑结构损伤和智力障碍颅脑损伤导致极度智力障碍(智商小于或等于20)，日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态1级颅脑损伤导致严重的智力障碍(智商小于或等于34)，日常生活需要随时帮助才能完成，并处于完全的护理依赖状态。二级颅脑损伤导致严重的智力障碍(智商低于或等于34)，无法过完全独立的生活。它需要持续的监督，并处于最护理依赖的状态。三级颅脑损伤导致中度智力障碍(智商低于或等于49)，严重限制日常生活能力，偶尔需要帮助，并处于最依赖护理的状态。四级注：护理依赖：用“日常生活基本活动”丧失的程度来判断护理依赖的程度。基本的日常活动是指：(1)穿衣：能够穿衣服和脱衣服；(2)移动：从一个房间移动到另一个房间；(3)行动：自己上下床或轮椅；(4)上厕所：自己控制大小便；(5)进食：从准备好的碗或盘中取出食物，放入口中；(6)洗澡：自己洗澡。护理依赖的程度可分为三个层次：(1)完全护理依赖是指那些不能完全照顾自己，需要护理进行上述六项基本日常活动的人；(2)大部分护理依赖是指那些大部分时间不能照顾自己，需要护理上述六项基本日常活动中的三项或三项以上的人；(3)部分护理依赖是指那些在生活的一部分不能照顾自己，需要在上述六项基本日常活动中的一项或多项中得到护理的人。1.3意识障碍意识功能是指在意识和警觉状态下的一般心理功能，包括清醒和持续觉醒。本标准中的意识障碍是指颅脑损伤引起的植物状态。颅脑损伤引起的植物状态1级注：植物状态是指由于重型颅脑损伤导致的认知功能丧失、意识不清、无法执行命令、维持自主呼吸和血压、睡眠-觉醒周期、无法理解和表达语言、无法自动或在刺激下睁开眼睛、可能有目的的眼球追踪运动以及丘脑底和脑干功能的基本保持。2眼、耳及相关结构和功能2.1眼睛受伤或视觉功能障碍视觉功能是指与感觉存在相关的感觉功能一只眼睛不见了，另一只眼睛的视力为1级。5级缺少一只眼球7级2.2视觉功能障碍除了失明和低视力，本标准中的视觉功能障碍还包括视野缺损。失明5级二级直径小于5的双眼视野缺损二级眼睛失明大于或等于4级。三级直径小于10的双眼视野缺损三级眼睛失明大于或等于3级。四级直径小于20的双眼视野缺损四级低双目视觉大于或等于2级。5级低双目视觉大于或等于1级。6级直径小于60的双眼视野缺损6级盲目一瞥，五级7级一只眼睛视野缺损，直径小于57级盲目一瞥大于或等于四级8级一个视野缺损，直径小于108级盲目一瞥大于等于3级。9级一个视野缺损，直径小于209级一只眼睛的低视力大于或等于1级。10级一个视野缺损，直径小于6010级注：视野和视野水平低视力和盲目分级标准最好矫正视力。最好矫正视力低于最小矫正视力等于或优于低视力10.30.120.10.05 (3m指数)盲目的30.050.02(一米指数)40.02光觉5没有光如果中心视力好，视野缩小，以中心注视点为中心，视野直径小于20但大于10，为盲3级；如果直径小于10，则为盲级4。标准视力基于矫正视力，治疗后不能恢复。视野缺损是指眼球因受伤而不能转动的空间变窄，使其难以从事正常的工作、学习或其他活动。2.3眼球晶状体结构损伤外伤性内障10级注：外伤性白内障：本文适用于所有未接受手术的患者。外伤性白内障手术后遗留的相关视力障碍应参照相关条款进行评估。2.4眼睑结构损伤显著的双侧眼睑缺损8级双侧眼睑外翻8级双侧眼睑闭合不全。8级一只眼睑的明显缺损9级侧眼睑外翻9级一只眼睑闭合不全9级注意：严重的眼睑缺损意味着当眼睛闭上时，眼睑不能完全覆盖角膜。2.5耳廓结构损伤或听力障碍听的功能是指感觉已有声音和辨别方向、音调、音量和音质的感觉功能。双耳听力损失大于或等于91dB，双侧耳廓缺失。二级双耳听力损失大于或等于91dB，且一个耳廓缺失。三级一只耳朵听力损失大于等于91dB，另一只耳朵听力损失大于等于71dB，一只耳廓缺失，另一只耳廓缺失大于等于50%三级双耳听力损失大于或等于71dB，双侧耳廓缺失。三级双耳听力损失大于或等于71dB，且一个耳廓缺失。四级双耳听力损失大于或等于56dB，双侧耳廓缺失。四级一只耳朵听力损失大于等于91dB，另一只耳朵听力损失大于等于71dB，一只耳廓缺失大于等于50%四级双耳听力损失大于或等于71dB，一个耳廓损失大于或等于50%5级双耳听力损失大于或等于56dB，且一个耳廓缺失。5级双侧耳廓缺失5级一个耳廓缺失，另一个耳廓缺失50%或更多。6级缺少一个耳廓8级一个耳廓缺失大于或等于50%9级2.6听力障碍双耳听力损失大于或等于91dB四级双耳听力损失大于或等于81dB5级一只耳朵的听力损失大于或等于91dB，另一只耳朵的听力损失大于或等于71dB。5级双耳听力损失大于或等于71dB6级一只耳朵的听力损失大于或等于91dB，另一只耳朵的听力损失大于或等于56dB。6级一只耳朵的听力损失大于或等于91dB，另一只耳朵的听力损失大于或等于41dB。7级一只耳朵的听力损失大于或等于71dB，另一只耳朵的听力损失大于或等于eq3.2口腔结构损伤舌缺损大于总舌的2/3。三级舌缺损大于总舌的1/3。6级口腔损伤导致牙齿脱落16颗或更多9级口腔损伤导致牙齿脱落8颗或更多10级3.3语音和言语功能障碍本标准中的语音功能障碍是指语言功能的丧失。语言功能完全丧失8级注：语言功能完全丧失是指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉音四种语言功能中的三种或三种以上所引起的失语症，或声带完全切除，或大脑语言中枢损伤。合格的耳鼻喉科医生必须出具医学诊断证明，但不包括任何心理障碍引起的失语症。4心血管、免疫和呼吸系统的结构和功能4.1心脏结构损伤或功能障碍胸部损伤导致心肺联合移植1级胸部创伤致穿透性心脏损伤修复后心电图明显改变。三级胸部损伤致心肌破裂的修复8级4.2脾脏结构损伤腹部损伤致脾切除术8级腹部损伤致脾部分切除术9级腹部损伤致脾破裂的修复10级4.3肺部结构损伤胸部损伤导致单侧全肺切除术四级胸部损伤致双侧肺叶切除术四级胸部损伤致双侧肺叶切除术5级胸部损伤致肺叶切除术7级4.4胸部结构损伤本标准中胸部结构性损伤是指肋骨骨折或缺失。胸部受伤导致12根肋骨或更多肋骨骨折。8级胸部受伤导致8根肋骨或更多肋骨骨折。9级胸部受伤导致4根肋骨缺失或更多。9级胸部受伤导致4根肋骨或更多肋骨骨折。10级胸部受伤导致失去两根或更多肋骨。10级5与消化、代谢和内分泌系统相关的结构和功能5.1咀嚼和吞咽功能障碍咀嚼是指用后牙(如臼齿)碾磨、碾磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指以适