《胺碘酮应用新指南》PPT课件

胺碘酮应用新指南解读,武威市医院急诊科蔡军,1.指南修订,(1)中华医学会心血管分会、中国生物医学工程学会心律分会2008年公布了新的胺碘酮应用指南(中华心血管病杂志2008:36:769-777)(2)美国2007年重新公布了胺碘酮应用指南(HeartRhythm2007:4:1250-1259),2.修订理由,(1)国际上更新了有关心律失常治疗指南ESC/ACC/AHAAF治疗指南(Circulation2006:114:e257-e354)ACC/AHA/ESC室律失常和猝死预防指南(EurHeartJ2006:27:1079-2030)(2)为保持与国际治疗观点相一致，历经一年修订了2004年制订的指南(中华心血管病杂志2004:32:1065-1071),3.心律失常药物治疗安全性,(1)冠心病者NSVT，心脏程序刺激下选用AAD预防SCD，未见死亡率降低,(2)一系列临床试验，未见应用AAD后死亡率降低,(3)AMI者从AAD随机临床试验与安慰剂对比的荟萃分析，仅阻滞剂、胺碘酮相对风险降低BraunwaldsHeartDisease8thEdit2008,P792,(4)因安全性，AAD应用受到限制类AAD应用受到限制A类已淡出临床B类利多卡因已成为b类推荐C类MI、HF、LVH中为类推荐类AAD应用受到限制Ikr阻滞剂慎用于心衰患者类AAD，不能用于心衰病例,4.提升了胺碘酮在心律失常治疗中地位,(1)已占AAD处方率33-70%(2)能中止危及生命心律失常的发作，远期生存率是中性结果(3)能安全地用于各种器质性心脏病、HF的心律失常治疗(4)促心律失常作用小(5)不带负性肌力作用，能用于心衰患者,5.胺碘酮电生理作用,(1)属类AAD的多通道阻滞剂阻滞INa，病态心肌正常心肌阻滞ICa-L正常心肌病态心肌阻滞多种钾通道(Ikr、Iks、Ikur、Ik1、Ito)阻滞、受体,(2)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别(1)急性电生理作用(静脉应用)显示INa、ICa-L、-阻滞显效快，阻滞Ik显效慢、轻(2)慢性电生理作用(口服)主要显示Ik阻滞，QT延长INa、ICa-L阻滞轻阻滞阻滞,6.不诱发TdP的可能因素,(1)拮抗交感神经活性，阻滞、受体(2)阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨膜复极离散缩小(3)阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性,7.胺碘酮缩小复极跨膜离散的可能原因,(1)Iks在室壁复极离散中作用动作电位23相复极主要依赖于Ikr和IksIkr在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，QT间期长度主要取决于M细胞的APDIks在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，epi细胞表达大，因此正常复极离散来自Iks表达的差别HF或肥厚心肌M心肌Ikr，APD延长，复极离散加大，如加用Ikr阻滞剂，使复极离散更加大，如加用Iks阻滞剂，则延长epi细胞APD，使复极离散缩小,(2)Iks阻滞复极离散缩小,基线Iks阻滞正常心肌心衰心肌正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小(PajouhMetal:HeartRhythm2005:2:731-738),8.胺碘酮诱发TdP的附加因素,(1)低血钾，阻滞Ikr敏感性加大(2)与其他类药物或其他延长QT药物联用(3)应用前已有QT间期延长(4)严重心动过缓(AF复律),9.不带负性肌力作用的可能原因,(1)QT间期延长，补偿2相ICa-L阻滞(2)对病态心肌ICa-L阻滞作用小(3)口服主要起类作用(阻滞Ik),10.药代动力学特点,(1)口服生物利用度50左右(22-86%)(2)脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量(3)经肝P450系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)，因此与多种药物相互作用(4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢(5)心肌浓度高出血浓度10-50倍(6)半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量(7)基本不经肾脏排除(口服阻滞1受体阻滞ICa-L和If(2)减慢AVN传导静脉口服阻滞1和ICa-L急性AF，心脏术后AF特别有效,(3)延长心房、心室肌ERP抗AF、VF(抗颤药物)(4)静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用(5)对旁道(AP)可延长ERP，但也延长AVN传导时间WPW+AF或AP前传AVRT，胺碘酮应用不是首选,12.胺碘酮在室律失常治疗中应用,1.中止室性心律失常急性发作(1)心脏停搏处理(Cardiacarrest)Cardiacarrest指心跳骤停(窦停搏、AVB)无脉性室性心动过速(VT)心室颤动(VF)无脉电活性(电机械分离)启动心肺复苏(CPR)、A心脏停搏80左右均为VT/VF引起立即电复律(单相波360j放电)、C抗心律失常药物首选胺碘酮、B300mg/2-3min静注，必要时重复150mg,(2)中止持续性单形性室速(S-VT)发作不明原因宽QRS波心速，按VT治疗、C血流动力学不稳定DC转复、C血流动力学稳定单形性VT，静注胺碘酮a、B血流动力学不稳定、耐电击、普酰胺后复发，静注胺碘酮a、C血流动力学稳定单形性VT，利多卡因可用在AMI后，b、C（美国VA-SCD2006指南）a、C（欧洲AMI2008指南）不允许应用CCB(Verapamil、diltiazem)，尤其原因不明宽QRS波心速、C,(3)中止反复单形性VT发生多见于CHF、HF和特发性指由连发室早形成的短阵NSVT静注胺碘酮、BBs、普酰胺a、C,(4)中止多形性VT持续性多形性VT、血流动力学受损，DC复律、B疑有缺血引起或不能排除的，静注BBs、B基线QT正常，与先天或后天长QT无关，反复发作者静注胺碘酮、C不能排除心肌缺血，急诊造影、冠脉重建、C急诊心肌缺血或AMI中发生，利多卡因为b、C,5.中止尖端扭转性VT(TdP)停用相关药物、纠正电解质紊乱A由AVB或严重心动过缓引起，起搏治疗ALQT3静脉利多卡因b、CLQTS、TdP发作、补镁、补钾aB先天性LQTS引起者不能应异丙肾素、C,(6)中止无休止VT急性心肌缺血引起者，血管重建和BBs，随后静脉胺碘酮、C无休止单形性VT频发，静注胺碘酮，随后消融a、B,(7)中止电风暴分别应用静脉胺碘酮和BBs或胺碘酮与BBs同时应用b、C,(8)OPTIC试验,单用阻滞剂1年内ICD放电38.5，Sotalol放电24.3，胺碘酮阻滞剂放电10(JAMA2006；295:165-171),2.远期防治(SCD一级预防)(1)MI+LVDLVEF30-40%NYHA-级，不能或不接受ICD，胺碘酮应用b、C(2)DCM(非缺血性)LVEF30-35%NYHA-级，不能或不接受ICD，胺碘酮应用b、C(3)HCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚30mm，家族猝死史等)，胺碘酮应用b、C(4)CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF1500mg/d，有效率与其他AAD相似静脉用药后68h转律,(3)大剂量胺碘酮转复AF有推荐：胺碘酮静脉125mg/h一直用到转成窦律或达最大量3克，24h内转复率92(安慰剂对照64)p=0.001(EurHeart1999:20:1833-42)胺碘酮单剂口服25-30mg/kg24h内转复87(安慰剂对照35%)p90%视神经病变/神经炎1%-2%皮肤兰-灰着色4-9%日光过敏25-75甲减6甲亢0.9-2肺毒性1-17外周神经病变0.3肝酶上升15-30肝炎、肝硬化400mg/d)，但也见于低剂量发生于治疗过程任何时间，但也见于用药一周诊断无特殊指标，靠X线胸片和CT前后对比，排除其他疾病治疗：停药，prednisone40-60mg/d,(4)甲状腺毒性服药初期就表现TSH升高(5U/ml，游离T4、T3均降低可用左旋甲状腺素治疗，目标使TSH正常化胺碘酮引起甲亢(AIT)富碘地区少，发生率2%见于治疗任何时期，发生突然诊断TSH药物的危险性(促心律失常、致心衰)，才选用药物(2)治疗对象，危及生命的心律失常或心律失常带来严重后果者，才治疗(3)治疗目标不只是心律失常减少，而是远期生存率提高(4)药物治疗重在控制急性发作，远期预防为选择性治疗,18.胺碘酮应