咯血的发病机制与PPT课件

，1、咯血的病因及诊断治疗进展，苏北医院呼吸与黄谦。2，咯血是指气管、支气管和肺组织出血。咯血是更常见的临床症状，原因更多，容易被忽略，因为血液可能是由气管、支气管、肺疾病、心血管疾病、某些恶性肿瘤的转移、系统性疾病、血液疾病等引起的。3，轻微的血量取决于病因及病变的性质，但痰中有血，有很多咯血。少量咯血，每咯血为100毫升；意味着不足。中剂量的咯血代表每个咯血100 300毫升。大规模咯血是指24小时内有600ml以上的轻微血液，或有300ml以上的轻微血液，或持续咯血需要注射以保持血液量，因咯血引起的气道阻塞而窒息的人。肺科常见的急性重症之一大规模咯血，临床死亡率达50%到100%，临床医生了解和掌握咯血的诊断和治疗非常重要。4，1，病因病机，引起咯血的多种疾病目前已知有100多种，可以根据解剖学部位分为3类。5，(a)，气道和肺泡，毛细血管疾病，细菌(包括内部、外部毒素及其代谢产物)，支原体，寄生虫，各种灰尘，异物，石头，卵在气道粘膜，肺泡毛细血管的充血，水肿，6，支气管动脉或肺动脉血管破裂出血，多种弊病直接侵袭，腐蚀血管，使血管破裂。最常见的是肺化脓症、肺囊肿继发感染、空洞型肺结核、囊性支气管扩张等。越过支气管和肺动脉侵蚀出血。部分病变部位受肺动脉侵蚀，动脉壁弹性结构破坏，形成假性动脉瘤，动脉瘤破裂是肺结核腔内动脉瘤破裂出血等致命大咯血的重要病因。7，肺血管自身疾病或先天性疾病，(1)支气管动脉-肺动脉分支，肺动脉在体循环的压力下形成动脉瘤，可能引起破裂和出血。(2)原因不明的肺血管增殖和扩张，血管壁变薄，出血。(3)先天性动静脉瘘，先天性毛细血管扩张症。(4)肺血栓栓塞、结节性多动脉炎、贝氏病等肺血管疾病，是栓塞性动脉炎，形成动脉瘤等扩张。动脉瘤破裂会引起致命的大规模咯血。8，(2)，肺外器官病变引起的咯血，1，心源性咯血瓣膜病，特别是二尖瓣狭窄，左心房血流干扰导致左心房压力增加，心脏电负荷增加。这时，肺毛细血管、肺动脉和肺静脉的压力增加，肺血管膨胀，肺部充血、淤血，经常是自发性或炎症引起出血。左室功能不全、心因性肺水肿、肺动脉压力过大、小静脉和毛细血管破裂会导致咯血。子宫内膜异位是先天性胚胎组织的异位分布，可能在肺里。9，(3)，血液病，自身免疫病(如白塞炎、多发性大动脉炎、肺出血-肾炎综合征和肉芽肿病)，传染病(如流行性出血热、钩端螺旋体病)，遗传性总血管扩张症，扩散，10，2，诊断问题1，从咯血的情况来看，是否可以包括鼻窦、咽、颈部等上呼吸道出血、胃肠出血、嘴中的轻微、泡沫或痰。因此，要判断是不是从下呼吸道流出的分泌物。11，2，注意咯血方法及血痰特性，一般上呼吸道疾病中的分泌物无意识地下降到喉咙，没有咳嗽，轻微流出的分泌物包括血；支气管病变引起的咯血伴有痰，咳嗽等症状。痰中有脓暗示有呼吸道感染。表示慢性心力衰竭、风湿性心脏病或急性肺水肿的略带粉红色的泡沫痰应根据临床症状或辅助检查进行诊断。12，3，注意兵力的询问，必须对兵力简略地问一下。是否是第一个咯血，上次是否经常咯血，是否有咯血的数量、数量、其他伴随症状及与咯血相关的疾病(是否咳嗽、肺结核、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管壁破坏等)，此类疾病经常伴有性血液痰，应采取公开咨询方法，注意询问的技术和艺术。13，4，进行必要的辅助检查，胸部x线摄影，CT检查，痰的细菌学及细胞学检查，纤维支气管镜检查最好；要注意将血尿的日常、凝血酶、血气分析、超声心动图、肾功能及病理检查与其他疾病区别开来。14，3，咯血治疗，15，(1)咯血患者的一般治疗，1，咯血患者应在床上休息，尽量少动，鼓励患者略微放血，咯血患者取出血液侧下方的仰卧位，未知咯血来源取仰卧位，头部侧转，防止血液进入干支。2、大规模咯血患者应暂时禁食，直到咯血停止为止，应停止冷流质饮食。保持大便顺畅，必要时可服用口服泻药。3、安慰患者，缓解患者的紧张和恐惧心理。鼓励患者尽量咳嗽血，并始终保持呼吸系统畅通，这一点很重要。给严重咳嗽者适量的镇咳剂，但禁用吗啡类镇咳剂，以免窒息。非常害怕的人可以选择安定、巴比妥镇静剂。16，(2)作用于血管的药物，1，脑下垂体后叶素广泛用于咯血患者，是目前咯血最有效的药物，多用于中度以上咯血。直接刺激血管平滑肌，收缩包含平滑肌的小动脉和小静脉，减少肺静脉的血流，降低肺静脉的压力，有助于血管破裂中血小板聚集的血栓形成和止血。其副作用包括腹痛、大便感、胸部压迫、心悸、苍白的脸。近年来，有研究表明，在脑脑垂体静脉点滴中添加皮质激素有助于减少副作用和止血。在缺血区改善心肌的侧部循环，提供足够的丙酮酸来生产三磷酸腺苷。有人认为，激素缓解炎症，降低毛细血管通透性，血液中含有大量组胺和肝素的肥大细胞失去颗粒或劣化，血液中肝素水平降低。凝固时间短，止血。17，25% GS20 40毫升中，可以以10为单位添加慢静脉注射(1020min)，6小时后可以进行重复静脉注射，或者以1020为单位添加5% GS 500毫升中的静态滴，以10 20为单位添加。副作用：可能会出现苍白、出汗、心悸、胸部压迫、腹痛、过敏性休克，一旦出现反应，就立即停药。高血压、冠心病、心力衰竭、动脉硬化、肺动脉疾病、孕妇等原则上被禁止。18，2，血管扩张剂：高血压，冠心病，妊娠等的药物限制。近年来，使用了酚妥拉明、654-2、催产素、普鲁卡因、尼发酮等多种血管扩张剂，理论上降低了肺动脉压力，扩张了血管，将肺血液转换为四肢和内脏，实现了“内出血”，止血效果正确，降低了肺循环压力，减少了肺血容量。观察结果联合应用可以显着减少脑垂体后叶的数量，达到止血目的，减少脑垂体后叶的副作用。19，(1)将25%GS40ml静态注释添加到酚妥拉明5-10mg，或将5%GS500ml静态拖放1/d添加到10-20mg。(2)普鲁卡因50毫克添加5% gs40毫升静态周1至2次/d，0.3至0.5g添加5% GS 500毫升静态滴1至2次/d。(3)硝酸甘油5 10毫克加5%GS葡萄糖500毫升静脉点滴1/d。特别适合使用垂体激素。20，3，支气管镜在咯血中的应用，可以明确出血部位，可以将血液排出平行镜注射液外，防止出血。主要适用于中心气道病变出血的治疗。禁忌：多器官衰竭、心肌梗塞、不稳定心绞痛、严重心律失常、主动脉瘤、哮喘发作、凝血障碍者等。(1)在盐水灌溉4的500毫升冷盐水中注入4毫克肾上腺素，注入出血肺部位，停留1分钟后吸，并行面膜提供氧气或高频通气，大部分出血都可以停止。(2)将气囊导管内视镜送到相应的出血器官，使安全气囊膨胀，或注满水，堵住出血器官，止血，防止出血停止，24小时放松安全气囊，观察不流血，就可以拉动管道。该方法经常用于无法手术的咯血或支气管镜检查后大规模咯血。(3)局部注射0.1%肾上腺素或去甲肾上腺素0.3 0.5毫升或麻黄碱30毫克或凝血酶，止血酶等，可以用纤维镜喷洒，防止出血。21，4，支气管动脉栓塞，支气管动脉栓塞是20世纪70年代初期开始近年来迅速发展的介入放射学技术。经股动脉插管，在病变部位支气管动脉分支血管中插入浮动导管，注入明胶海绵和无水乙醇等栓塞物。完全栓塞有病变的支气管动脉主干23mm以下的支气管动脉及分支。用于肺结核大规模咯血治疗的文献报告在效率68%93.5%之间进行了支气管动脉破裂大规模咯血成功率80 90%，进行了支气管动脉栓塞治疗，大大提高了大规模咯血治愈率，降低了死亡率，为手术留出了时间。22，5，手术治疗，出血部位正确，单侧肺出血没有手术禁止，大规模咯血特别是可以窒息，内科保守治疗无效的这些都是手术适应证。一般来说，一侧支气管扩张、明确的中空结核、肺脓肿、肺曲霉球等有限病变需要积极手术；相反，扩散病变是谨慎的。23，6，咯血窒息治疗，24，窒息是广泛肺部病变发生的咯血原因之一，反映肺功能不好、虚弱、紧张、咳嗽虚弱的患者，患者窒息的先兆被咯血突然中断，脸色苍白，明显缺氧、发绀、烦躁，然后失去精神。在这种情况下，必须立即采取紧急救援措施。25，(1)保持呼吸系统通畅。立即将床脚抬高到45度，低着头，侧着脚。首先用开口器打开患者的牙齿，用舌钳取出舌头，去除口咽血液的同时，将患者的头部向后仰，用吸入器取出口腔和咽喉部凝血块，同时敲打患者的胸部和背部，使血液咳嗽，必要时抬起双脚，使患者上下颠倒，从气道内部倒出血液或用吸入器排出血液。窒息解除后，及时以高流速供氧。26，(2)快速建立静脉通道。提供有效的止血剂治疗和呼吸刺激剂。增加呼吸力有助于呼吸系统内出血的排出。(3)必要时立即进行支气管内窥镜，吸入呼吸道内出血或血块。如果患者自己呼吸变弱或消