类固醇性糖尿病

类固醇糖尿病类固醇性糖尿病是一种特殊类型的糖代谢紊乱综合症，由内源性肾上腺皮质类固醇分泌增加或使用糖皮质激素外源性引起。随着糖皮质激素在各种疾病中的广泛应用，以及对糖尿病的认识进一步加深，类固醇性糖尿病也越来越受到关注。糖皮质激素诱导糖代谢异常的机制糖皮质激素是典型的胰岛素反式调节激素，因此对糖代谢的干扰主要是由于对胰岛素降糖效果的拮抗作用。特别是糖皮质激素过多引起糖耐量异常的主要机制如下。(1)促进肝脏中糖原二生。另一方面，糖皮质激素促进氨基酸、脂肪酸、甘油三酯的释放，增加糖原的基质，抑制葡萄糖的使用。另一方面，糖皮质激素可以提高糖原过程中限速酶日元烷氧基脲的表达，从而加快糖原多产。(2)抑制周围组织葡萄糖的摄取和利用。研究结果表明，过量的糖皮质激素不是抑制胰岛素及其受体的结合，而是通过抑制葡萄糖转运体四向细胞膜的凋亡和锚，减少周围组织对糖的摄取和利用。体外细胞培养结果显示，地塞米松在内脏脂肪细胞的基础和胰岛素刺激下显着抑制葡萄糖的利用，同时胰岛素信号转导途径中胰岛素受体基质、蛋白激酶b等重要物质也会相应减少。(3)糖皮质激素异常增加，增加了生长激素、肾上腺素、胰高葡萄糖等其他上升糖激素的作用。(4)糖皮质激素不仅有诱导胰岛素抵抗的作用，近几年的研究进一步表明，胰岛功能仍有可能产生负面影响。糖皮质激素多可以抑制葡萄糖刺激后胰岛素的释放。类固醇糖尿病的流行病学特征类固醇性糖尿病的发病率因其原因而异。大约60%-90%的Cushing综合征患者会发生糖耐量异常，类固醇糖尿病约占Cushing综合征人口的30%-40%。但是对使用糖皮质激素的人群中类固醇糖尿病发病率的大规模调查还不够。在一些小样本案例中，约8.8%到40%的数值存在差异。这种差异可能与观察到的患者较少、原发病不同等多种因素有关。器官移植后进行糖皮质激素治疗的结果显示，原来没有糖糖功能障碍，服用糖皮质激素后约有10% 20%患有糖尿病。综观目前现有的资料，认为使用糖皮质激素治疗者的糖尿病发病率主要与以下因素有关：1、年龄：年龄是公认的影响因素。特别是40岁以上高龄患者使用糖皮质激素后，更容易出现糖耐量障碍和糖尿病。可能是因为随着年龄的增长，胰岛功能性衰退，胰岛素抵抗变得更加明显，在此基础上添加糖皮质激素，会导致糖代谢紊乱，容易诱发糖尿病。2、性别：性别(呲呲呲呲呲呲呲呲呲呲)对于类固醇性糖尿病发病率的影响，众说纷纭。有人认为男女之间没有差异，但部分数据显示男性的发病率很高。3，糖尿病家族史：有糖尿病家族史的人患上类固醇性糖尿病的概率比家族史阴性者高得多。由于遗传因素，有糖尿病阳性家族史的人更容易出现糖耐量障碍和胰岛功能低下的情况。而且，在使用糖皮质激素之前，基本血糖水平高的人也容易发病。4、肥胖：肥胖的人比同龄肥胖的人在糖皮质激素提高的时候，更能看到糖耐量障碍。5、皮质类固醇剂量、治疗过程及制剂类型：一般认为，糖皮质激素剂量越多，治疗过程越长的可能性就越高。糖皮质激素的每日剂量是第一次冲击的影响因素。如果把所用的激素都换算成性能相同的强的松，报告了每天使用20毫克强的松的病例，但总的来说，类固醇性糖尿病在每天服用50毫克以上时更为常见。每天20毫克以上的剂量比20毫克以下的人更容易发生糖尿病。总容量超过5000mg的人是小于1000mg的三倍。氢化可的松的每日使用量每增加40毫克，糖尿病的危险就会增加1.8倍。类固醇性糖尿病患者从几天开始数年的药物使用时间千差万别，但大体上，长期使用药物的人容易得病。其他制剂对糖代谢的影响也不一样。在合成类固醇制剂中，强的松和强的松对糖代谢的影响是氢化可的松的四倍。消炎宋减少了老鼠的糖原沉着，作用比氢化可的松强10-40倍。6、原发性疾病的种类：临床上有很多需要使用糖皮质激素治疗的疾病，每种疾病发生类固醇性糖尿病的倾向不同，但这一影响因素的作用微乎其微。再生障碍性贫血、白血病、网状内皮细胞增生和肝病、溶血性黄疸等血液疾病，使用糖皮质激素后容易发生糖尿病，尤其是肝病，低剂量会引起糖尿病，这可能与肝病患者肝内糖代谢损伤有关。肉瘤、结节病、血管疾病、溃疡性结肠炎患者不容易患上类固醇性糖尿病。类固醇糖尿病的临床特征患者的临床表现取决于糖尿病过程的长度和病情轻重。典型患者可能有类似于2型糖尿病的“3比1以下”及其他相关迹象。但是大多数学者认为类固醇性糖尿病具有以下几种临床特征。(1)病得更快、无糖尿病病史的人，糖皮质激素治疗后平均2-3周内会发生糖耐量异常。(2)病情比较轻微，很多患者没有明显症状，或者症状不典型，通过血糖检查发现，酮症引起的酸中毒比例较低；(3)肾小糖值减少，血糖水平与尿糖值不成比例；(4)对胰岛素治疗的反应不同，对部分患者的拮抗作用，有效调节血糖需要更多的胰岛素；(5)停用激素后，很多患者的高血糖会逐渐缓解，但一些患者经常暗示无法恢复正常，状态无法逆转。类固醇糖尿病诊断这种病的诊断并不难。过去无糖尿的病史，在使用糖皮质激素治疗期间，随着血糖升高，符合糖尿病标准，可以被诊断为类固醇性糖尿病。值得注意的是，由于服药形式、服用时间、间隔不同，体内药物出现最高浓度的时间不同，很多患者从下午到就寝时间以血糖上升为主要因素，糖皮质激素血糖上升效果显着。因此，为了避免误诊，饭前和饭后血糖要并行，多点血糖检查也要并行。有糖尿病病史不明显的患者，也有在使用糖皮质激素期间代表性的临床表现或血液检查后才发现血糖上升，很难确定糖尿病类型的情况。可以参考患者的家族史，根据其他代谢综合征成分进行判断。激素停用后血糖不能恢复正常的情况很多2型糖尿病患者或有糖耐量障碍的人，对类固醇性糖尿病的鉴别诊断有参考价值。类固醇糖尿病的治疗和管理1、严格掌握适应症，加强血糖监测：首先，在选择糖皮质激素治疗时，要充分考虑患者的风险/利益比例，严格掌握适应症和金阁制，合理选择激素的种类和服用方式。对于老年人、肥胖、糖尿病家族史等高危人群，治疗后要加强血糖监测。类固醇性糖尿病的监测非常重要。在应用皮质激素之前，必须彻底了解患者过去的糖尿病历史、家族史，测量空腹和餐后血糖，必要时接受葡萄糖耐量检查。应用激素治疗后，要定期监测血糖。特别是40岁以上，有糖尿病家族史，基础血糖水平高，激素量大的人需要更加细心的注意。特别是根据美国糖尿病协会制定的方针，具有糖皮质激素诱导的高血糖，停用激素后恢复正常血糖的患者，糖尿病的危险很高，需要一年接受一次血糖检查9。2、非药物介入治疗：一旦诊断出类固醇性糖尿病，首先要考虑是否能根据原发病的需要停用或减少皮质激素。因为已经有很多数据表明，随着糖皮质激素的减少或定药，患者的胰岛素敏感性会提高，高血糖会逐渐减少或消失。在一级疾病需要足够的激素的时候，要在适当的时候合理组合饮食、运动、药物等多种治疗方法，有效控制血糖，缓解症状，预防并发症。与第一型、第二型糖尿病一样，饮食和运动仍然是治疗类固醇性糖尿病低血糖的基石，应该合理地用于所有患者，但要注意评价患者的原发性疾病是否能接受运动疗法。关于开始药物低血糖治疗的指标，非内分泌学和医生的意见不一致。美国一项调查显示，当空腹血糖不超过11.1mmol/L时，大多数非内分泌学的医生不会采取积极措施控制血糖。内分泌专家认为，有必要积极努力控制血糖。但是也有人认为，为了给岛分泌足够的胰岛素，适应期，血糖稍微升高的患者，应该在血糖上升后的两周内观察药物是否介入，同时进行合理的饮食和运动疗法。3、药物介入治疗：单纯饮食疗法运动疗法不理想。血糖超过10mol/l时，应考虑开始药物干预。一般来说，目前所有种类的口服降糖药都可用于类固醇性糖尿病患者。如果血糖水平不高，没有禁忌症，单独或组合使用磺酰脲、胍、阿卡波糖、糖耐果、噻唑烷二酮低血糖剂，可以考虑包括肝肾功能、年龄、体重、原发和并发症在内的多种因素，选择怎么办。例如二甲双胍应避免用于增加乳酸生成倾向的疾病，如急性呼吸困难综合症。作为胰岛素增敏剂，噻唑烷二酮对类固醇糖尿病的主要病因可以明显提高胰岛素抵抗，但效果比较慢，因此短期内仅使用糖皮质激素的患者不需要选择这种药，对长期糖皮质激素治疗者来说是很好的选择。胰岛素仍然血糖高，急需温和调节血糖，口服降糖药、重症患者的治疗剂不合适。临床医生根据血糖水平，可以按照平时治疗2型糖尿病的方法，灵活地将多种制剂用于胰岛素或胰岛素类似物。对于需要静脉激素的患者，如血液化学疗法，高血糖往往随着激素的减少而改善，因此要及时监测血糖，及时调整治疗，防止低血糖。4、血糖控制目标：如果患者需要长期接受皮质激素治疗，血糖控制目标应该和普通糖尿病患者一样。要加强教育和自我血糖监测，重视血压、血脂标准等对糖尿病的综合管理。短期使用时可以适当放宽目标。口服给药一般停用后48小时，到肌肉或关节内注射为止，效果持续3 10天。为了避免高血糖引起的急性并发症，在糖皮质激素起到相当大作用的同时，要采取多种