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文档简介

青岛市立医院临床心理学科病历纪灵娣女71岁,2017年4月25日入院入院:患者患有“17年以上反复抑郁症、烦躁不安和胃肠不适”入院主诉:入院体检:36.5,P: 57次/分,R: 17次/分,血压:141/73 mmHg,既往高血压病史40余年,目前服用“文”,血压控制是可能的;冠心病和心房颤动的病史已有数年,目前正在服用“3/4片可达龙”。“甲状腺乳头状癌切除术”于2009年实施,目前正在服用“3/4可达龙”。胆囊切除术于2000年进行。“左眼球摘除”是在他年轻时进行的。他发现有3年以上的高血糖史,并且没有定期服药。精神检查:清晰的意识,完整的方向,公平的接触,没有幻觉,幻觉,更多的身体不适的抱怨,主要是胃肠道,缓慢的思维速度,正常的思维逻辑,没有妄想,正常的注意力和记忆的粗略测试,正常的智力,抑郁的情绪,紧张和易怒,自我评价低,自卑,消极的概念和行为,兴趣下降,意识活动下降,部分自我意识。辅助检查显示:2017年2月05日全腹部平扫重建:未显示胆囊;临床需要时,于2017年2月6日进行腹部增强和渐进式检查;上消化道检查:上消化道泛影葡胺已通过食道,胃已满,胃窦似乎稍窄;造影剂进入十二指肠;结合临床实践,建议在2017年2月11日进行胸部平片扫描和重建,以进行显微镜检查。大脑多发性腔隙性缺血灶。2.脑萎缩。3.右侧上颌窦炎。4、双肺多发性模糊斑,考虑炎症。5.双侧多发性肺大泡。6、主动脉硬化,冠状动脉钙化。心电图显示2017年4月25日出现心房颤动。入院诊断:1。中度抑郁发作2。高血压3。冠心病。心律失常阵发性心房颤动。胆囊切除术后状态6。甲状腺手术。摘除后(左)8。慢性萎缩性胃炎。肺大疱(双侧)诊断和治疗过程:患者入院后接受有症状的物理治疗,采用度洛西汀胶囊、黛力新和佐匹克隆系统进行治疗出院诊断:1。中度抑郁发作2。高血压3。冠心病。心律失常阵发性心房颤动。胆囊切除术后状态6。甲状腺手术。摘除后(左)8。慢性萎缩性胃炎。肺大疱(双侧)出院:患者情绪好转,无明显胃肠不适再次发生,夜间睡眠及饮食可接受。精神检查:清晰的意识,完整的方向,公平的接触,没有幻觉和幻觉发现,身体不适的投诉比以前有所改善,思维速度慢,正常的思维逻辑,没有妄想发现,正常的注意力和记忆的粗略测试,正常的智力,稳定的情绪,低自我评价,没有更多的负面概念和行为,恢复兴趣比以前,恢复意志力活动,和存在的洞察力。卸货单:1。继续治疗度洛西汀胶囊20毫克口服QD;佐匹克隆(陈三)7.5毫克口服QN;缬沙坦氢氯噻嗪片(复方片)80毫克口服QD;可达龙0.2克口服QD;左旋甲状腺素钠片50微克口服2、注意休息,监测血压、血糖,定期饮

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