高血压脑出血外科治疗PPT课件

1、高血压脑出血外科治疗，中国脑卒中研修中心，2、高血压性脑出血，发病率：占脑血管疾病的1/3，死亡率：占脑血管疾病的首位，3、出血多发的有以下5个部位：基底节壳核出血最多，约55%，大脑半球皮质下出血约15%； 丘脑出血10%脑干出血10%小脑出血10%、4 %、死亡率：血肿量50-60ml者、死亡率78-90%、血肿量超过80ml、100%死亡，伴脑室内出血者、死亡率45-76%、5、高血压性脑出血四级分级法、1981年中华医学会脑血管研讨会制定， 级意识清醒，不完全偏瘫级浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫级中度昏迷，完全偏瘫病灶侧瞳孔散大级深昏迷，完全偏瘫或脑强直，双侧瞳孔散大，生命体征变化明显，6，治疗高血压脑出血，内科治疗外科治疗，7，Juvela手术和非手术前瞻性研究，GCS 8、最佳手术时间是多少？ 立即解除血肿对脑组织的压迫，减少血肿周围组织的水肿和坏死，最大限度地恢复神经功能。 早期手术(出血1至5天)手术效果较好。 出血后1天内植物神经中枢功能紊乱、体征不稳定的出血多数天，血肿和脑水肿导致颅内压逐渐升高，不利于手术。 此时植物神经功能紊乱，脑水肿消失多，血肿与脑组织边界清晰，手术比较容易，再出血机会减少。 晚期手术(即出血12周后)、超早期手术(即出血24小时以内手术)、9、手术入路和方法、出血部位不同，新技术、破碎技术、立体定向技术、内窥镜技术、血肿溶解技术、10、适应症、1 .根据临床表现2 .根据血肿部位、11、 1 .临床表现为：1)发病后患者处于困倦状态，临床状况为级者；2 )临床状况为级者，或发生颞叶钩突出症；3 )病情缓慢发展，或在内科治疗过程中病情持续恶化，应努力在脑组织不受不可逆损害前清除血肿。 4 )年龄在65岁以下，无严重心、肺、肝、肾功能衰竭。 5 )术后病情一度好转，经过一段时间症状逐渐恶化，应用CT扫描确定血肿复发者，再次手术。12，2 .血肿部位：1 )壳核和皮质下出血血肿量30ml，伴中线移位。 2 )丘脑出血、血肿量在10ml以上。 3 )小脑出血，血肿量10ml。 4 )脑干出血、血肿量5ml，血肿接近脑干表面。 5 )脑室内出血充满整个脑室系统的3/4以上，形成闭塞性脑积水。13、禁忌症，1 )病情危重，年龄超过70岁的昏迷患者不宜手术。 2 )临床情况级，脑疝末期，双侧瞳孔已增大，不适合手术。 3 )全身状况极差，有高热、呼吸衰竭等严重肺并发症，或严重冠心病、供血不足、肾功能衰竭，或多器官功能障碍者不适合手术。 4 )重症高血压基本上应在控制血压后再进行手术。 5 )脑出血量少，患者情况良好，保守治疗治愈者。 3 .脑皮质下血肿，1 .壳核血肿，4 .小脑内血肿，2 .丘脑血肿，15，1 .壳核血肿(基底节外侧型血肿)，该区是高血压脑出血最常见的部位，在壳核出血沿垂直方向血肿增大过程中首先是壳核、锥体束、 尾状核构成的三角区Mizukami称为“脆弱三角”，该部位被破坏后血肿侵入侧脑室，16、壳核出血向外扩散者外囊、屏状核和岛叶患者意识障碍较轻，无明显偏瘫。 出血向内侧扩散的人，会产生一定程度的偏瘫、偏瘫、偏瘫的感觉障碍以及向病方凝视同方向等症状。、17、miumikami根据CT显示壳出血为2型：I型为局限型：血肿波及壳和外囊的型为进展型：a型为壳锥束型：血肿仅破坏一部分椎体束的b型为锥束脑室型：血肿大部分侵入脑室和脑室系统的铸造【手术技巧】，1 .通过颞叶入路，2 .通过外侧入路，19二.视床血肿(基底节内侧型血肿)，视床前部视床的后内侧视床的后外侧部分，视床的供血源主要为视床穿通动脉，后交通动脉前视床穿通动脉，大脑后动脉近侧段内侧中央分支，后穿通质供给后(视床穿通动脉)， 大脑后动脉的外侧中央枝(丘脑膝状体动脉)、，Kitamura(1980 )从CT观察结果将丘脑出血分为丘脑型丘脑内包型丘脑型脑室型，血肿仅限于丘脑外或内侧核组，或者在它们的中心稍微扩大形成小的卵圆型血肿从视床向外扩展到内涵。 血肿从丘脑向下方扩大，累及丘脑底部和中脑。 血肿累及丘脑邻近结构，侵入侧脑室和三脑室。21、意识障碍较轻，临床上丘脑定位症状、高热、昏迷、完全性偏瘫、少量丘脑出血、丘脑内侧、眼部症状：眼球垂直运动障碍、瞳孔缩小和光反应迟钝、眼球不可聚合等，丘脑外侧、感觉障碍、丘脑出血较多，22、丘脑出血的外科治疗效果差，手术指标必须严格掌握！ 手术结果：23，【手术技巧】，经过额叶皮质通过额叶皮质进入侧脑室的方法，分别由于血肿在视床的前部或后部采用。 22222222222222222222222652 scheinker将脑基底节出血限定在壳核和外囊出血、内侧型、丘脑、丘脑下部和内囊出血、混合型、26、血肿直径不足3cm、壳核区，Kitamura根据CT表现将基底节分为以下4型。 (1980 )，壳核型，壳核内袋型，血肿直径超过3cm，超出壳核范围，与内袋后肢部分有关。 壳核进展型、血肿占壳核、内包、放射冠、中央半卵圆、颞叶后部白质或侧脑室。 脑室型、血肿巨大，涉及内涵、丘脑和大部分脑室系统，特别是三脑室。27、3 .脑皮质下血肿发生于各脑叶，多见于头顶叶和颞叶。 脑白质内小血管破裂，基底节段出血扩大，大脑皮质下白质内出血，28，【手术手法】，以脑叶出血部位为中心进行马蹄型切开，29，手术结果：其中血肿量80ml死亡者40-80ml，Radberg报告脑叶出血患者，手术组30%，非手术组70%。 死亡率：非手术组均死亡手术组存活，*两组存活质量无明显差异，30、4 .小脑内血肿、小脑上动脉分支齿状核动脉破裂引起的原发性小脑出血约2/3是高血压动脉硬化引起的，后颅窝容积小，与脑干相邻，死亡率高。 小脑出血量一般在10-30ml之间，31、Sano按血肿大小将小脑出血分为以下三型：(1980 )，小型血肿的最大直径在2cm以下中型血肿的最大直径在2-3cm大型血肿的最大直径超过3cm。32、Little证明血肿横径3cm为界限，有更大界限，均有脑积水，多有脑室出血，意识逐渐恶化，应及时手术。 小脑出血的外科治疗效果很好，应根据手术指标及时清除血肿！33，【手术技巧】，枕下正中垂直切开枕下部正中切开，34，桥脑多，位于中央部，血肿直径1-3cm。 桥脑动脉垂直于基底动脉分支，易发生微动脉瘤，血压波动时出血。 5、脑干血肿、桥脑、35、中脑出血多从基底节和桥脑出血延伸出来，延髓出血更少，桥脑出血扩散，中脑、延髓、36、Sano(1980 )根据血肿的大小将脑干出血分为以下三种类型。小型血肿、中型血肿、大型血肿几乎占桥脑的整体，也波及到小脑。 最大直径超过1cm，不超过桥脑横截面的1/3。 最大直径不足1cm，即桥脑横截面不超过1/4，37，根据脑干血肿的部位不同，可采用不同的方法和方法。 为了清除中脑血肿，采用颞下方法清除桥脑内血肿，采用岩骨方法清除第四脑室底血肿，【手术技巧】，【菱形窝附近的桥脑延髓】采用经枕下第四脑室方法。38，开颅或立体定向手术治疗成功的例子很少，手术结果：39，6 .脑室血肿，血液穿过脑室壁进入脑室系统很少见，脑室内原发出血多为脑室壁的微血管畸形破裂或脉络丛破裂出血，脑室出血继发于脑室附近出血，占97%， 40、血液进入脑室的途径是壳核出血通过尾状核头部和内袋脆弱的三角区和丘脑侵入，丘脑内侧型血肿侵入，小脑和桥脑出血，侧脑室，第三脑室，第四脑室，41，【手术手法】，脑室内注射尿激酶，脑室穿刺，42，手术治疗脑室血肿的死亡率下降到30%左右手术结果：43，脑内血肿微创治疗，44，1 )壳出血，血肿量30ml； 丘脑出血，血肿量20ml； 有些人出血进入了脑室。 2 )发病后患者呈困倦或浅昏迷状态，有单侧瞳孔散大者。 3 )病情进展缓慢，或在内科治疗过程中病情逐渐恶化。 4 )