胆囊炎病历模版

胆囊炎名姓年龄出生地县(市)民族地址结婚工作职业住院日一年月一日病史陈述者：可靠性：主张：右上腹痛年重复目前病史：患者入院前没有明显的原因。为了持续上腹部疼痛，疼痛不管姿势如何，持续膨胀，症状加重时右肩等疼痛，伴随着不愉快，偶尔恶心呕吐，发烧，冷战，心脏恐慌，呼吸痛，呼吸困难等伴随症状。这时，在家里按“胃肠疾病”治疗后症状好转，特别是吃了不适当的饭后容易诱发，住院前一年腹痛加重，利用彩色多普勒超声诊断“胆结石”，胆囊药物治疗，腹痛的复发，为了彻底治疗，来到了我们医院。诊所以“慢性结石性胆结石”接受了我们系。患者发病后经常口腔苦，没有全身皮肤的黄炎病史，饮食正常，精神好，大小正常，体重异常。之前的历史：患者否认高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病的历史，否认急性慢性病的历史，没有外伤的历史，没有手术史，没有药物过敏史，没有输血史。疫苗接种的历史不详。个人史：在当地出生，长期没有外地居住历史，不赶时髦，生活习惯好，没有不好的爱好，否定旅行社及性传播能力驱逐。月经和分娩的历史：月经的规律、月经的年龄、月经日、周期日、最后月经时间、月经次数不多，没有月经痛的病史。肉麻结婚生子。家族史：没有家族传染性，遗传倾向疾病的历史。体检T C P/子r/子Bp mmHg正常发育，中等营养，意识，自主姿势，身体合作，全身皮肤粘膜，无黄色染色，出血点，蜘蛛点，肝掌。全身浅表淋巴结没有达到扩大。头部五官端正，双侧瞳孔等大圆圈对光反射敏感，眼睑结膜没有充血、苍白、巩膜黄盐。耳朵，鼻腔没有异常分泌物，鼻窦没有压痛，嘴和嘴唇粘膜没有苍白发蓝，咽不充血，双侧扁桃体没有扩大。颈部柔软，没有抵抗，没有颈静脉。支气管在中心，甲状腺没有达到放大。胸腔对称武器型，双肺呼吸运动节律，无异常呼吸，双侧触觉震颤，双肺打击乐器为清音，呼吸音，前所未有及明显的湿、干和胸膜摩擦音。心脏前部无隆起，心脏末端不散，心脏系统不大，心率/分钟，心率，每片听诊区都有前所未有的病理性杂音和心包摩擦音。腹部见专业检查。肛门外生殖没有异常。脊椎四肢没有畸形，活动性好。存在生理反射，没有出现病理反射。手术情况腹部平坦，没有胃肠和蠕动波，腹部呼吸存在，腹壁静脉曲张和手术疤痕，右上腹有深压痛，特别是胆囊区域明显，防跳痛声音，皮毛症状阳性，其余腹部没有压痛，没有pack，腹部打击乐器没有鼓音，没有移动性浊音，肝浊音系统辅助检查初步诊断：慢性钙化性胆囊炎第一次兵丁记录病人男性，3岁，1岁，结婚，地方县，目前居住的村庄，主要v“右上腹痛年反复，门诊“慢性结石性胆结石”，接受了我的科目。入院前患者上腹部疼痛不明显。以右上腹部为中心持续疼痛。疼痛与姿势无关。症状加重后，右肩等会有疼痛，恶心、呕吐、发烧、发冷、心脏恐慌、呼吸痛、胸痛、呼吸困难等症状。这时在家按“胃病”治疗后症状好转，几年来腹痛复发。特别是吃了不适当的饭后容易诱发，住院前腹痛加重。彩色多普勒超声对“胆结石”的诊断和胆囊药物治疗、腹痛的复发继续进行，为了彻底的治疗，来到了我们医院。诊所以“慢性结石性胆结石”接受了我们系。患者发病后经常口腔苦，没有全身皮肤的黄炎病史，饮食正常，精神好，大小正常，体重异常。体检T C P/子r/子Bp mmHg正常发育，中等营养，意识，自主姿势，身体合作，全身皮肤粘膜，无黄色染色，出血点，蜘蛛点，肝掌。全身浅表淋巴结没有达到扩大。头部五官端正，双侧瞳孔等大圆圈对光反射敏感，眼睑结膜没有充血、苍白、巩膜黄盐。耳朵，鼻腔没有异常分泌物，鼻窦没有压痛，嘴和嘴唇粘膜没有苍白发蓝，咽不充血，双侧扁桃体没有扩大。颈部柔软，没有抵抗，没有颈静脉。支气管在中心，甲状腺没有达到放大。心肺功能检查没有异常迹象。腹部平坦，没有胃肠和蠕动波，腹部呼吸存在，腹壁静脉曲张和手术疤痕，右上腹有深压痛，胆囊区域明显，防跳痛声音，皮毛症状阳性，其余腹部没有压痛，没有pack，腹部打击乐有鼓声，没有移动性有声，肝浊音肛门外生殖没有异常。脊椎四肢没有畸形，活动性好。存在生理反射，没有出现病理反射。辅助检查初步诊断：慢性钙化性胆囊炎诊断标准；1、右上腹痛年反复2.停留：腹部平坦，没有胃肠型和蠕动波，腹部呼吸存在，没有腹壁静脉曲张和手术疤痕，右上腹有严重的压痛，特别是胆囊区域明显，反跳疼痛为阴性，毛笔呈阳性，其余腹部没有压痛，腹部打击乐器没有鼓音，腹部打击乐器没有压痛。3.彩色多普勒超声：鉴别诊断：1.胰腺炎：这种病可能会出现腹痛、恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻的症状，体压痛在上腹左侧，血尿淀粉酶增加，彩色多普勒超声或CT可以诊断，所以不考虑。2.消化性溃疡穿孔：该病最初因腹痛，随着疾病的