血液透析的抗凝方法

.血液透析抗凝方法，解放军总医院，解放军肾脏病研究所，孙雪峰，血液透析仍然是慢性肾衰竭最重要的治疗方法。随着慢性肾功能衰竭发病率的上升和国民经济的发展，血液透析患者的数量逐年增加。血液透析作为一种体外循环疗法，在大多数情况下需要抗凝剂。使用抗凝剂的目的是什么？在血液透析中应用抗凝剂的目的是维持良好的体外循环。预防由体外循环引起的凝血激活引起的血栓性疾病的风险。减少由血细胞和透析膜接触引起的炎症反应。改善生物相容性，确保有效的血液透析治疗，炎症引起凝血，活性氧内毒素，肝合成FBGPC，il-6，TF，TNF-，il-1，血栓形成，高凝血，pgi2tfpi TM TPA VWF TF pai-1，中性粒细胞活化，内皮细胞损伤，单核细胞活化，凝血促进炎症，内外凝血途径，血小板ca camp，PDGF 5-ht，g蛋白偶联，ILTNFETPG，凝血酶，凝血酶受体，中性粒细胞一氧化氮、前列环素、vWF、TSP、t-PA、PAI-1、IL-8、ICAM-1、凝血酶的表达通过纤维蛋白的作用、有效的抗凝治疗可以减少体外循环引起的炎症反应，改善血液生物相容性。 许多研究表明，尿毒症患者血浆中的PF1 2、TAT、FPA、PIC、D-二聚体水平和PF4、-甘油三酯水平普遍升高，提示尿毒症患者存在高凝状态，纤溶活性和血小板活化的继发性增强。以糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、血管炎等血管病为主要疾病的患者的凝血活性进一步增强。尿毒症患者处于高凝血状态，容易形成血栓。什么？为什么，内皮细胞的生理抗凝血功能，前列腺素I2，一氧化氮，分解的二磷酸腺苷，TFPI，肝素样物质，小梁，前列腺素，前列腺素，前列腺素，分解的a，a，tPA，抑制血小板聚集，抑制凝血，促进纤维蛋白溶解，AT，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和增强凝血活性，抑制纤维蛋白溶解，聚集Va，Xa，内皮功能，尿毒症患者凝血功能亢进的机制，通过免疫复合物沉积释放补体激活的溶酶体酶，单核细胞和巨噬细胞释放凝血激活因子，GBM损伤，胶原暴露，组织因子释放，内源性凝血系统的激活，外源性凝血系统的激活，内皮细胞的损伤和激活，系膜细胞和炎症细胞释放IL1和肿瘤坏死因子，免疫炎症，尿毒症毒素，大量蛋白尿， 尿中抗凝血物质的损失、肝合成凝血因子的增加、高凝状态、尿毒症患者经常并发出血倾向，尿毒症患者由于各种代谢物等毒素作用而具有低血小板功能，这经常导致尿毒症患者的出血倾向。 过度的抗凝治疗肯定会加重尿毒症患者的出血倾向。应准确调整接受血液透析的尿毒症患者抗凝剂的使用。我国血液透析中抗凝剂的应用现状？患者：358名男性，367名女性，年龄56.615.0岁透析年限：39.774.75(m)透析方法：HD697(96.14%)；28名HDF28患者(3.86%)的透析频率为HD2.570.5(次/周)。HDF0.430.8(次/月)，在北京、哈尔滨、沈阳、大连4个城市的5家医院的6个血液净化中心进行问卷调查。对725例维持性血液透析患者的抗凝治疗方案及相关问题、凝血指标检测概况、出血及血栓并发症患者凝血指标检测情况、抗凝剂应用概况进行调查。*:普通肝素预冲洗透析中心44%肝素盐水冲洗透析中心52%肝素盐水保留15分钟，62%肝素盐水丢弃透析中心20分钟，500毫升生理盐水冲洗，同一家医院？LMWH的剂型、抗凝剂在不同疾病中的应用、主要疾病、并发症和总结，只有少数患者进行了凝血指标的检测。选择的指标主要是APTT和纤维蛋白原抗凝剂。各血液净化中心抗凝剂的种类和剂量存在明显差异。抗凝剂剂量的选择不考虑患者的原发病以及是否有出血或血栓并发症。LMWH的剂量选择主要与LMWH的剂型有关。目前，血液透析的抗凝治疗计划是经验性治疗。如何在血液透析中合理应用抗凝剂？一、正确评价血液透析患者的凝血状态，合理选择抗凝剂，合理选择抗凝剂的用量，合理选择抗凝剂的使用方法，注意事项及存在的问题，凝血与纤溶的生理过程，、a、a、a、a、a、a、a、a、a、a、凝血酶原、炎性细胞浸润、组织损伤、胶原、激肽、TF、 纤维蛋白单体，稳定的纤维蛋白，XIII，xiiia，859，FPA，PAI-1，tPA，uPA，(-)，纤溶酶原，纤溶酶，2pi，PIC，FDP，d-二聚体，凝血和纤溶的分子指标，凝血系统中纤溶系统的活化因子：TF，a，a活化因子：TPA，uPA活化抑制剂：TFPI活化抑制剂：pai-1凝血酶生成：PF1 2，TAT纤溶酶生成：pic凝血酶活性：FPA纤溶其中目前临床上广泛使用的反映出血倾向、血小板功能检测、全血血小板计数、血小板释放功能的2血栓球蛋白(2TB)、血小板因子4 (PF4)、血小板活化全血GMP-140(P-selectin)、P-selectin阳性血小板数是最客观、最直接、最特异的血小板功能检测、血小板聚集功能诱导剂：肾上腺素、二磷酸腺苷、瑞司他丁、凝血酶受体活性肽法：血小板计数血小板功能分析仪经富血小板血浆比浊法刺激后，血液透析中如何判断体内外的凝血状态，动脉针端反映体内的凝血状态，静脉针端反映体外循环中的凝血状态。选择敏感指标：凝血指标：TAT，PF1 2，FPA纤溶指标：PIC，D-二聚体血小板活化：PF4，GMP140。检测成本高，时间长，不便于临床常规开发。血液透析前，应检测待测指标、血小板计数和条件性血小板功能了解血小板功能血浆的抗凝血酶活性决定肝素或LMWH血浆是否可用于部分激活凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体、纤维蛋白原定量了解是否存在潜在的出血倾向以评估脂代谢和骨代谢异常程度决定是否选择肝素。或者LMWH临床上是否评估了患者出血和血栓栓塞疾病的发生率和风险？有条件检测血浆凝血酶原片段1 2、凝血酶-抗凝血酶复合物和纤维蛋白肽A准确了解患者的凝血状态，如何在血液透析中合理应用抗凝剂？一、正确评价血液透析患者的凝血状态，合理选择抗凝剂，合理选择抗凝剂的剂量，合理选择抗凝剂的使用方式，注意事项及存在的问题，选择抗凝剂前应考虑的问题，出血性凝血功能障碍，止血功能障碍，血栓栓塞性疾病的风险感染，肿瘤性心肌梗死，脑血栓形成，深静脉血栓形成，选择抗凝剂前应考虑的问题，凝血状态下华法林的使用及抗血小板药物；先天性凝血因子缺乏和大量蛋白尿导致抗凝血酶活性降低。过滤材料是合成膜。仿血膜纤维素膜。血液透析常用抗凝技术和非抗凝肝素、低分子肝素、柠檬酸钠、阿加曲班的特点是什么？无抗凝透析(无肝素透析)主要适用于凝血因子、血小板减少或缺乏、有出血倾向和手术后有伤口出血风险的患者。没有肝素透析安全吗？无肝素透析患者凝血状态的变化表现为无肝素透析后30分钟出现凝血激活，无肝素透析后90分钟出现明显的凝血功能亢进，纤维蛋白生成导致继发性纤溶激活。凯祖。NipponRinsho2004，罗马等NDT 1997，ambuhl等NDT 2001，尿毒症患者无明显出血倾向，血小板减少或缺乏，即使无肝素透析能顺利进行，仍有血栓形成的危险。血液透析中常用的抗凝剂、增强凝血抑制因子活性的药物：肝素和用低分子量肝素直接抑制凝血因子活性的药物：阿加曲班、柠檬酸钠抗血小板药物：阿司匹林等。各种抗凝剂的特性？肝素是分子量为5000 20000的粘多糖蛋白，带有大量负电荷。肝素作为抗凝血酶的辅因子，能增强抗凝血酶与凝血酶的结合，激活凝血因子A、A、A、A和激肽释放酶，并抑制其活性。此外，在肝素存在下，AT可与a结合，抑制组织因子/a复合物的形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝血活性。普通肝素的抗凝作用取决于体内抗凝血酶的存在，这是目前中国血液透析中最常用的抗凝剂。肝素的药理作用特点、肝素药理作用的研究进展、抗凝剂的抗炎作用、抗血栓形成和纤溶作用、免疫复合物介导的疾病的抑制、细胞增殖的调节、血管的扩张和抗高血压作用对脂质代谢的影响、细胞外基质代谢的调节、肝素的药理作用特点、肝素的副作用、出血倾向肝素诱导的血小板减少性高脂血症骨脱钙加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的风险、肝素的药理作用特点、 肝素诱导的血小板减少症(HIT)，由肝素诱导的血小板减少症，一种伴随血栓形成或原发性血栓形成恶化的病理生理现象，肝素、PF4、抗原、抗肝素-PF4抗体(HIT)、复合物、血小板FcRIIa、血小板活化、血栓形成、1%5%的接受肝素治疗的患者在心脏手术中HIT抗体阳性率为20%50%，但HIT的发生率小于2%，普通肝素HIT抗体阳性率为9.1%，LMWH仅2.8%，HIT发生率为0% 1%。 HIT的流行病学，lindhoff-last，et al . brjhaematol 2002，boondom，et al. thrombematol 1996，肝素的药理学特征，肝素治疗后5-10天内血小板下降超过50%或低于100，000 /l，合并血栓栓塞性疾病(最常见于深静脉)HIT抗体阳性肝素停用5-7天后，血小板计数可恢复正常，HIT的诊断，肝素的药理学作用特征，53%的血栓栓塞性疾病患者在1个月内HIT发生后，一般禁止使用肝素或LMWH。HIT后100天内，肝素或LMWH可诱发急性HIT并伴有全身过敏反应。HIT治疗、肝素药理特性、低分子量肝素(LMWH)、低分子量肝素药理特性、分子量200012000，是普通肝素通过化学或酶法解聚。ATIII、戊聚糖、标准肝素、Xa因子、IIa因子、低分子量肝素、低分子量肝素的抗凝血机制、LMWH优于普通肝素，不影响APTT，因出血副作用少而对血小板影响小，因出血倾向少而对脂质代谢和骨盐沉积影响小，血小板减少发生率低，半衰期长，使用方便。低分子量肝素钙离子的药理作用特点是凝血因子4，是体内外凝血所必需的。柠檬酸可螯合离子钙，离子钙可降至0.35摩尔/升以下，发挥抗凝作用。进入体内的柠檬酸钙被代谢，一些钙可以释放到血液中。柠檬酸盐在肝脏、肾脏和肌肉细胞中代谢，产生柠檬酸和碳酸氢盐。另一部分可以通过血液净化过滤器排出。局部柠檬酸盐抗凝，阿加曲班，一种人工合成的高选择性凝血酶抑制剂，能特异性和可逆地结合凝血酶活性部位，对循环中的凝血酶和结合纤维蛋白的凝血酶具有抑制作用。因此，它具有良好的抗纤维蛋白形成和血小板聚集的作用。由于该药物对凝血酶抑制具有高选择性，对凝血因子X和纤溶酶的抑制作用很小，因此该药物不会导致出血时间延长。主要在肝脏代谢，其中25%从肾脏排泄，但肾功能不全不影响其15-20分钟的代谢半衰期。该药物的抗凝作用不依赖于APTT抗凝血酶的监测指标阿加曲班，其血药浓度与APTT呈线性关系。大剂量的阿加曲班有出血的危险。选择从血液净化管道的动脉端输入的适当剂量的阿加曲班，以实现过滤器的完全抗凝。阿加曲班注射回体内后会被稀释并迅速代谢，而不会影响体内的凝血过程。选择合适剂量的阿加曲班通过血液净化管道连续注射，可达到体外简单抗凝的效果。Futhan是一种合成丝氨酸蛋白酶抑制剂，直接抑制凝血酶、活化凝血它具有抗胰蛋白酶活性并改善急性胰腺炎的预后。在血液和肝脏中代谢，半衰期为5 8分钟，血液透析可去除40%(主要被带强阴离子电荷的透析膜吸收)。因为甲磺酸那帕莫他的半衰期较短，所以选择合适的剂量从血液净化管道的动脉端输入，以实现过滤器的完全抗凝。药物注射回体内后，被稀释并迅速代谢，而不影响体内的凝血过程。通过血液净化管道选择合适剂量的甲磺酸纳帕莫他连续注射，可以达到体外抗凝的效果。甲磺酸那帕莫他的主要副作用，高剂量高钾血症是诱发低血压的危险因素，如何合理选择抗凝剂？合理选择抗凝剂，临床上不发生出血性疾病，选择血浆抗凝血酶活性超过50%的普通肝素作为抗凝剂，血小板计数和凝血指标正常或升高，脂质代谢和骨代谢无明显异常，选择LMWH作为血液透析的抗凝剂，血小板计数低且凝血指标轻度延长，潜在出血风险患者的脂质代谢和/或骨代谢有明显异常，合理选择抗凝剂，临床上不引起出血性疾病的血浆抗凝血酶