Bing Neel综合征.ppt

BingNeel综合征,1、病例分享：,患者，男，68岁，2017-5因乏力就诊；血常规提示：WBC2.72*109/L，HGB71g/L，PLT228*109/L；MDS免疫分型、染色体、多重PCR均阴性；免疫固定电泳可见IgM-k型蛋白；骨髓活检提示：1.粒系增生减低，红系增生明显活跃，巨核细胞不少，2.浆细胞多见，淋巴细胞多见，3.合并局部骨纤；当地考虑诊断为“华氏巨球蛋白血症？”，给予沙利度胺片、强的松治疗；2017-12查骨髓形态：有核细胞少，淋巴细胞及浆细胞比例增高；MYD88L265P突变阳性；溶血全套：直接Coombs试验：1：32阳性，余阴性；血清2微球蛋白测定(2-MG)，6mg/L；免疫固定电泳：发现IgM-k型M蛋白；冷凝集实验：1：512阳性；诊断：华氏巨球蛋白血症（ISSWM高危组）2、冷凝集素血症；RCD方案化疗4疗程，评估疗效PR。,2018-07出现反复低热伴淋巴结肿大。复查MM全套：血清蛋白电泳：M蛋白:40.2%（30.552g/L），免疫固定电泳：IgM-K型M蛋白，血清游离轻链：K：115，L：4.90。浅表淋巴结B超：全身多发淋巴结肿大；淋巴结活检，淋巴瘤免疫分型（淋巴结）：分析97.7%的成熟淋巴细胞群体，见75.8%的CD5-CD10-的成熟克隆性B淋巴细胞。MYD88突变阳性，CXCR4突变阳性。骨穿形态：有核细胞增生偏低，淋巴细胞27%，浆细胞9%。双耳听力下降、面部感觉麻木不适；头颅MRI：脑实质MRI未见明显异常，颅骨及颈椎弥漫性骨质信号减低，符合血液病改变。08-09行腰穿检查：找幼稚细胞：阴性；脑脊液生化、常规：蛋白，28mg/dl；脑脊液淋巴瘤免疫分型：见65个成熟克隆性B淋巴细胞，占10.1%。MYD88突变未能进行。诊断：华氏巨球蛋白血症BingNeel综合征？,2、BingNeel综合征,Bing-Neel综合征（BNS）是华氏巨球蛋白血症（WM）的一种罕见并发症，特指WM的克隆性淋浆细胞直接浸润中枢神经系统导致的临床综合征。近年来国际上关于该综合征的个案报道逐渐增多，但国内鲜有报道2。BingNeel综合征在所有WM患者中所占比例1%；由于淋浆细胞在中枢神经系统浸润的位置和形式不同，BNS的临床表现多样。例如，癫痫、认知障碍、失语、精神症状、意识障碍、共济失调和瘫痪；颅神经受累出现视觉、听觉障碍等颅神经症状，因常常同时累及脑膜，可出现头痛、恶心呕吐6。BNS的鉴别诊断包括具有神经症状的高粘滞综合征（HVS），其他类型的淋巴瘤样弥漫性大B细胞淋巴瘤，边缘区淋巴瘤，慢性淋巴细胞白血病（CLL），霍奇金淋巴瘤和NK/T细胞淋巴瘤也可能侵入CNS，有时难以与BNS区分。,组织学,诊断BNS的黄金标准是大脑或脑膜的组织学活检，这些细胞拥有与WM相同的免疫表型，即CD19、CD20、CD22、CD25、sIgM、CD27、FMC7（+），CD5（+/-），CD10、CD23、CD103（-）4。除了原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）之外，CNS中还可以存在其他全身（惰性）淋巴瘤以及转化淋巴瘤，因此，活组织检查仍然是一种重要的诊断方法。,对CSF的分析,当有软脑膜受累时，脑脊液可能含有恶性LPC;在脑脊液中找到淋浆细胞浸润的证据，检测手段首选脑脊液免疫分型，脑脊液细胞学检查和MYD88L265P突变检测有助于诊断8。也可以使用蛋白质电泳（PEP）和免疫固定（IF）来检测和分类CSF中的M蛋白。但是应注意避免采样时的血液污染影响。,MYD88L265P突变,全基因组测序显示MYD88中的突变在WM中非常普遍。大约在93-97的WM患者中发现MYD88L265P突变，而仅在少数其他惰性淋巴瘤中发现。,影像学,脑和脊髓的磁共振成像（MRI）对于CNS淋巴瘤的诊断至关重要，并且在疑似BNS的情况下也建议这样做。MRI异常可在大多数病人中找到。神经影像学的目标不仅是找到BNS的支持性证据，而且还要排除鉴别诊断（传染性和其他），并选择可能的活检部位。应在腰椎穿刺前进行MRI以排除局灶性肿块效应和/或阻塞性脑积水，以及避免CSF取样后发生的非特异性脑膜增强。呈现为弥漫性或肿瘤形式。在弥漫性形式中，恶性细胞浸润于软脑膜腔，脑室周围白质或脊髓。肿瘤形式的特征在于存在实质内肿块或结节性病变。,A.脑实质受累B.脑造影受累C.马尾神经增厚D.正扩散在两个前中心区域显示高信号E.ADC图重建在两个前中心区域显示高信号。,血液分析,因为BNS主要与WM有着千丝万缕的关系，血液检查应至少包括全血细胞计数，血清粘度，血清蛋白电泳（PEP），血清免疫固定电泳（IF）和血清IgM，IgG和IgA水平的定量，2微球蛋白和冷球蛋白。,3、治疗,类固醇治疗,来自PCNSL病例的证据表明对类固醇治疗的敏感性。49然而，这种反应是短暂的，在类固醇停止后很快就会发生疾病复发。因此，不应将类固醇治疗视为BNS中的长效有效治疗，并且如果可能，应在组织活检和CSF调查之前避免，以确保最佳的组织病理学评估。,化疗,通常用于治疗BNS化疗方案主要适于从在原发性中枢神经系统淋巴瘤的治疗中使用的治疗方案。这些治疗包括高剂量甲氨蝶呤（MTX）和高剂量阿糖胞苷（Ara-C）。50对于被认为适合强化治疗的患者，这可能是适当的治疗方法。依鲁替尼，BTK抑制剂，有效并且能够通过血脑屏障。鞘内治疗可与全身治疗相结合，以治疗BNS的脑膜受累，因为用鞘内药物单药治疗很少引起长期反应。17,抗CD20治疗,利妥昔单抗主要是全身给药并与化疗联合使用。由于血脑屏障通过的不确定性，不建议单药治疗。在PCNSL中，鞘内注射利妥昔单抗治疗已被描述为有效，但是在这种类型的给药中也报道了严重的副作用，因此不建议作为一线治疗。17,放射治疗,BNS对放疗（RT）敏感。在许多病例报告中已经描述了RT的有效使用，包括作为一线和救援疗法。一般而言，脑RT，即使局部（立体定向技术），也会增强相关的神经毒性，尤其是老年患者而言。61因此，不推荐一线使用RT，应保留给未通过其他治疗方案的患者。然而，可以在具有局部脊柱受累的BNS患者中考虑RT，其中毒性可以是有限的。,4、疗效评估,完全缓解（CR）;临床症状消失，脑脊液（CSF）和磁共振成像（MRI）结果完全改善。部分缓解（PR）;可逆性临床症状改善但没有完全消除，或完全消除所有可逆性临床症状，但放射学保持异常。CSF的结果阴性。无反应：神经症状，放射学或脑脊液中持续发现异常。复发;再次出现BNS相关的新症状和体征;或通过BNS疾病的细胞学、分子技术检测;或通过MRI及脑脊液中出现进展或新发现。,5、总结,BNS是WM的罕见疾病表现。与其他中枢神经系统