高敏肌钙蛋白T在急性冠脉综合征中的应用

高敏肌钙蛋白T在急性冠脉综合征中的应用,Contents,急性冠脉综合症的定义肌钙蛋白的临床应用高敏肌钙蛋白T在临床应用中的优势,Contents,急性冠脉综合症的定义肌钙蛋白的临床应用高敏肌钙蛋白T在临床应用中的优势,急性冠脉综合症和急性心肌梗死的定义,心脏局部血液供应被阻断导致急性心肌梗死的发生通常发生在粥样硬化斑块破裂导致的冠状动脉阻塞之后冠脉阻塞导致局部心肌血供受阻从而引起心肌损伤和坏死,ACS是指：冠心病患者动脉内不稳定斑块破裂，引起大量促凝物质释放，通过内源性和外源性凝血途径引发血栓形成，引起冠状动脉部分/完全性闭塞，从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。,急性冠脉综合症的定义,急性冠脉综合症的分型,急性冠脉综合症（ACS）,非ST段抬高ACS（NSTEACS）,ST段抬高心梗（STEMI）,ST段抬高心梗（STEMI）,非ST段抬高心梗（NSTEMI）,不稳定心绞痛（UA）,心电图检测,肌钙蛋白阳性,肌钙蛋白阴性,Contents,急性冠脉综合症的定义肌钙蛋白的临床应用高敏肌钙蛋白T在临床应用中的优势,急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌,FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99106.,心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比,心脏标志物检测的历史,AST,angiotensinsensitivitytest;CK,creatinekinase;INH,immunoassay;LD,lactatedehydrogenase,肌钙蛋白的临床应用,ACS诊断：肌钙蛋白的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物MI预后评估：肌钙蛋白能更好得对心梗进行预后评估:肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的短期风险上升肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的长期风险上升肌钙蛋白联合NT-proBNP能够更好地预测ACS患者的预后风险终末期肾病患者心血管风险预后评估,Confidential:ForInternalUseOnly,ThygessenKetalEHJ2007;28,2525-33.JACC,502173-95.AlpertJetal.TheJointESC/ACCcommittee,EHJ2000;21:1502-151.JACC2000;36:959-969.,肌钙蛋白的临床应用,ACS诊断：肌钙蛋白的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物MI预后评估：肌钙蛋白能更好得对心梗进行预后评估:肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的短期风险上升肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的长期风险上升肌钙蛋白联合NT-proBNP能够更好地预测ACS患者的预后风险终末期肾病患者心血管风险预后评估,Confidential:ForInternalUseOnly,ThygessenKetalEHJ2007;28,2525-33.JACC,502173-95.AlpertJetal.TheJointESC/ACCcommittee,EHJ2000;21:1502-151.JACC2000;36:959-969.,症状出现后血循环中标志物升高时间,Myo是13h,CK-MB是34h,cTnI和h-FABP是46h,cTnT是34h。,Criculation.2007;116:2634-2653,心肌损伤患者肌钙蛋白T出现时间早，血液浓度高,心肌损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最高是理想的心肌损伤标志物,FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99106.,*症状出现后时间,推荐分级和证据强度分级,BraunwaldEetal.Circulation2002;106:1893-1900.,肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物2007年NACB指南推荐,对于ACS患者，肌钙蛋白的早期连续检测是必要的2007年NACB推荐,不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理2007年ACC/AHA指南,早期危险分层推荐ClassI对于所有表现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标志物检测心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在812小时内复测心脏标志物ClassIIa心脏标志物至少应连续检测23次，间隔68小时，以评估梗死范围和坏死程度ClassIIb患者症状出现6小时内，肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标（如肌红蛋白）联合检测患者症状出现6小时内，应综合判断肌钙蛋白2小时变化情况和肌红蛋白2小时变化情况患者症状出现6小时内，可同时检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和90分钟变化趋势,不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理2007年ACC/AHA指南诊治流程,肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物2007年ESC指南,心脏肌钙蛋白是最佳的诊断心肌损伤的标志物比传统心脏酶谱（如CK和CKMB）有更好的灵敏度和特异性肌红蛋白对于心肌细胞损伤的灵敏度和特异性不佳，ESC不推荐用于常规诊断和危险分层肌钙蛋白诊断心肌梗死的参考值应使用健康人群99百分位参考值99百分位参考值的检测偏异度应小于10肌钙蛋白检测的血样应正确采集应在60分钟内得到检测结果如果初次检测阴性，应在612小时内复查结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白阳性可诊断心梗,ACS诊断过程中肌钙蛋白的使用2007年ESC指南推荐诊断流程,EuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660,肌钙蛋白的临床应用,ACS诊断：肌钙蛋白的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物MI预后评估：肌钙蛋白能更好得对心梗进行预后评估:肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的短期风险上升肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的长期风险上升肌钙蛋白联合NT-proBNP能够更好地预测ACS患者的预后风险终末期肾病患者心血管风险预后评估,Confidential:ForInternalUseOnly,ThygessenKetalEHJ2007;28,2525-33.JACC,502173-95.AlpertJetal.TheJointESC/ACCcommittee,EHJ2000;21:1502-151.JACC2000;36:959-969.,肌钙蛋白T越高，患者短期和长期心梗死亡风险越大FRISCII研究证实,死亡率(%),JamesS.AmJMed2003;115:178-184.,肌钙蛋白T越高患者短期和长期心梗死亡风险越大GUSTO-IV研究,死亡率(%),JamesS.AmJMed2003;115:178-184.,肌钙蛋白T联合NT-proBNP能够更好地评估ACS患者的预后,肌钙蛋白的临床应用,ACS诊断：肌钙蛋白的灵敏度和特异性方面优于其他的生化标记物MI预后评估：肌钙蛋白能更好得对心梗进行预后评估:肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的短期风险上升肌钙蛋白升高意味着患者不良预后的长期风险上升肌钙蛋白联合NT-proBNP能够更好地预测ACS患者的预后风险终末期肾病患者心血管风险预后评估,Confidential:ForInternalUseOnly,ThygessenKetalEHJ2007;28,2525-33.JACC,502173-95.AlpertJetal.TheJointESC/ACCcommittee,EHJ2000;21:1502-151.JACC2000;36:959-969.,肌钙蛋白T可评估ESRD（终末期肾病）患者预后情况肌钙蛋白I则不能,TroponinTP=0.0097,TroponinIP=0.0821,abovethe99th%belowthe99th%,AbbasNetal.ClinChem2005;51:2059-66.,肌钙蛋白T比肌钙蛋白I的应用更为广泛,Contents,急性冠脉综合症的定义肌钙蛋白的临床应用高敏肌钙蛋白T在临床应用中的优势,高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势,高敏肌钙蛋白T在诊断早期心梗和轻微心梗中的优势高敏肌钙蛋白T连续检测的重要性,高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势,高敏肌钙蛋白T在诊断早期心梗和轻微心梗中的优势高敏肌钙蛋白T连续检测的重要性,cTnT-hs所有时间都比第四代肌钙蛋白T有更好的检测灵敏度TnTgen4th(10%CV)90(1):99106.,*症状出现后时间,发生NSTEMI患者，cTnT-hs(%阳性)依据发生症状后的时间,入院后时间,%,应用cTnT-hs诊断的时间明显短于第四代cTnT(71.5vs246.9,p0.01),cTnT-hs诊断NSTEMI时间较第四代肌钙蛋白T缩短2.92小时,cTnT-hsearly(4h),GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,2010,高敏肌钙蛋白cTnT-hs早期预测NSTEMI的价值,研究高敏肌钙蛋白T对入院时肌钙蛋白阴性的疑似ACS就诊患者早期预测NSTEMI的价值GiannitsisE.,BeckerM.,KurzK.,HessG.,ZdunekD.andKatusH.ClinChem,inpress.目的评估ElecsyscTnT-hs对于ACS患者早期发现NSTEMI的诊断价值入选人群到CPU（chestpainunit）就诊的具备ACS症状体症的高度怀疑NSTEMI患者，第四代肌钙蛋白T检测0.03g/L.(n=131),GiannitsisE.etal.,ClinChem.,2010,56:4.inpress,高敏肌钙蛋白cTnT-hs早期预测NSTEMI的价值,排除条件患者诊断为不稳定心绞痛或NSTEMI前已进行或正在进行PCI术患者严重肾功能不全，GFR60mL/min/1.73m2方法血样采集时间：入院时，入院后6小时内每隔1小时，次日上午根据ESC/ACC/AHA/WHF指南1诊断为心梗，且第四代肌钙蛋白T0.03g/L患者入院时cTnT检测阴性，且连续检测时cTnT0.03g/L归为NSTEMI患者入院时和24小时连续检测cTnT0.03g/L诊断为不稳定心绞痛（UA）血样使用Elecsys高敏肌钙蛋白T（cTnT-hs），最低检测浓度为3ng/L使用多种诊断标准，包括cTnT和cTnT-hs检测浓度高于99百分位参考值(0.01g/Land14ng/L,相应），基线变化幅度（deltachange）20%,和ROC曲线变化,Thygesenetal,EurHeartJ2007,28,2525,GiannitsisE.etal.,ClinChem.,2010,56:4.inpress,cTnT-hs早期诊断NSTEMI灵敏度优于cTnT,UAP,unstableanginapectoris,GiannitsisE.etal.,ClinChem.,2010,56:4.inpress,结果NSTEMI患者基线cTnT-hs浓度显著高于不稳定心绞痛（UA）患者(28.6+/-42.8pg/mlvs9.4+/-11.7pg/ml)(p0.0001)NSTEMI患者，61.5%的患者入院检测cTnT-hs超过99百分位参考值，6小时内100患者cTnT-hs超过参考值与第四代肌钙蛋白T相比较，cTnT-hs能在入院时发现更多心肌坏死(61.5vs.7.7%,p243%，其检测特异性达100，灵敏度在6976与之相反，cTnT-hs在99百分位以下，且3小时内变化20%，则特异性较低。3小时之后的连续检测，cTnT和cTnT-hs无论是基线水平变化还是ROC曲线，都具有可比性,5/27/2020page452009Roche,高敏肌钙蛋白cTnT-hs早期预测NSTEMI的价值,GiannitsisE.etal.,ClinChem.,2010,56:4.inpress,cTnT-hs连续检测预测NSTEMI的分析表现,ROC,操作者特征曲线;AUC,曲线下区域;CI,置信区间;PPV,阳性预测值;NPV,阴性预测值,入院后3-5小时内再次采血能提高cTnT-hs检测的表现,入院后3-5小时内连续检测cTnT-hs心梗诊断灵敏度,GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,2010,cTnT-hs基线改变对于鉴别急慢性心梗非常重要,胸痛发作,肌钙蛋白浓度,Tn,20%,30%,50%,100%or3SD?,99thpercentile,常规心肌梗死定义为肌钙蛋白异常升高或降低，且至少有一次高于99百分位参考值1对于肌钙蛋白连续检测基线改变评价标准尚未达成共识推荐NACB建议基线改变应202VITROScTnI研究建议就诊6小时后基线应较就诊时升高303升高46%或降低32%以超过其生物学变异4Heidelberg医院高敏蛋白的使用经验是3小时内基线升高100%5数据分析建议使用超过3个标准差作为评价的标准6,1ThygesenKetal.Circ2007;116:2654-53-2WuAH,AppleFSetal.Clin.Chem.2007,53:2086-963AppleFS,etal.Clin.Chem2009;55:930-937-4WuAHClinicaChimicaActa2009;401:170-174.-5GiannitsisEandKatusHWhitepaper6ThygesenKetal.Expertconsensusdocsubm.Topublication,对于疑似急性心梗地患者，肌钙蛋白连续检测结果必须与临床情况综合评估,对于如何从慢性心梗患者中辨别急性心肌梗死，是心梗标志物检测必须考虑的临床问题,高敏肌钙蛋白cTnT-hs检测评估流程.,GiannitsisE.&KatusH.Eur.C