蛛网膜下腔出血诊疗进展jk[].ppt

蛛网膜下腔出血的诊断和治疗进展，蛛网膜下腔出血(SAH)，蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH):大脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔，发生相应临床症状的中风。不是独立的原发性疾病，而是多种原因引起的临床综合征的集合。目前我国不同地区，不同水平的医院对SAH的诊断和治疗水平存在很大差异，仍然有不同的看法，因此急需对其进行标准化的诊断和治疗。SAH的原因，先天性颅内动脉瘤：大部分位于脑下动脉分叉处，动脉夹层发育不良，血管壁薄弱，容易破裂。高血压，动脉硬化引起的脑出血在蛛网膜下腔破裂。颅内AVM:畸形血管病理变化特殊，容易破裂。烟雾病：双侧颈内动脉虹吸管部分逐渐闭塞，或因侧支循环在大脑底部形成异常血管网，常常表现为SAH的主要症状。白血病、血小板减少性紫癜等血液疾病。颅内恶性肿瘤引起肿瘤中风。抗凝治疗的并发症。SAH的流行病学，高发病率：10.5例/100，000人-年；-约占中风的5%。高死亡率：20%-51%在30天内死亡。治疗前死亡的10%到12% 25%在24小时内死亡。高残疾率：46%的幸存者会留下认知功能障碍。30%的幸存者留有中度至重度残疾。SAH不良预后的主要原因出血本身再出血延迟脑血管痉挛脑积水(颞叶海马萎缩*)认知功能障碍颅内高血压其他并发症(继发性脑干出血等)，SAH的诊断，早期诊断是治疗的基础，正确的诊断对及时治疗患者非常重要；临床症状诊断程序综合辅助检查，确定出血的原因。SAH-临床症状是出血量、血液积累部位、CSF循环障碍程度、个体差异典型地表现为突然头痛，随后出现了意识障碍、呕吐，接着颈部强直是SAH的特征性表现。代表性症状头痛、突发、激烈、爆裂的样子、霹雳、患者被描述为“我人生中最严重的头痛”从动脉瘤到头痛症状只需要几秒钟，因此，对头痛进展程度的仔细询问是决定性开始的局限性头痛，这是从病变到血管破裂引起的局部意义。SAH-临床症状，典型症状-意识障碍，发病后立即发生的数秒，数分钟，数小时甚至数天，轻度短暂性意识模糊，容易发生的意识障碍，出现在重度昏迷的老年人身上，SAH-临床症状，典型症状-脑膜刺激征，SAH-脑膜刺激征颈部强直往往不明显，SAH -临床征象，典型症状-眼底玻璃体膜下阻滞出血，发病1小时内出现，CSF循环恢复后继续。 这种症状具有特殊的临床意义，诊断SAH的相当强的标准发生率只有1%到7%。所有疑似前交叉动脉瘤破裂的情况都需要眼底检查。SAH -临床表现，典型症状-一侧动眼神经麻痹，30% 58%；表明侧颅底动脉环，后脑动脉附近有动脉瘤的可能性；特别是严重头痛后，要怀疑动脉瘤。，SAH-临床征象、非典型症状、暂时性或持续偏瘫发作精神异常头痛、高血压眩晕、颈部、腿痛以上的非典型征象一旦出现，应注意鉴别诊断，CT是早期明确诊断和临床初级检查手段，CT是脑沟、脑池或外裂中的高密度阴影或脑室出血，SAH-颈内动脉动脉瘤破裂常表现为鞍区不对称堆积(b)。前动脉动脉瘤破裂，通常是前盆腔下出血(c)；SAH -临床辅助检查，影像检查-CT扫描，A，B，C，基底动脉动脉瘤破裂经常显示脚间池和腿部池出血(d)。小脑延髓和小脑出血(e)出现在小脑动脉和椎动脉动脉瘤动脉破裂后。SAH -临床辅助检查，影像检查-CT扫描，E，D，是否再出血，继发性脑梗死，脑积水是否存在和程度检出率：1天(90%)，2天(85%)，3天(经常使用钙拮抗剂、受体阻断剂或ACEI。血压上升时，短时间降低静脉血压是安全的。可选药物包括尼卡地平、拉维罗和雌二醇，它们可以避免nitroprusside，这种药物会增加颅内压和中毒的风险。SAH的治疗，防止再出血，抗纤溶药物(抑制纤溶源形成，一般为EACA6-8g 10%GS250-500ml，qd)。止血芳酸止血环酸)；抗纤维疗法可以降低再出血的发生率，但CVS及脑梗塞发生率是否使用也存在争议，最好与钙拮抗剂一起使用。SAH的治疗，防止再出血，手术：动脉瘤SAH，Hunt和Hess等级为 ，多早期手术(夹闭动脉瘤或血管内栓塞，主要用电解螺旋线圈切断a肿瘤腔)。SAH治疗，预防和治疗脑血管痉挛(CVS)和脑缺血钙拮抗剂的前动脉瘤栓塞前后电解螺旋线圈技术，直接刺激蛛网膜下腔血液，会在急性(1d内)发生CVS；延迟性(4-14d)由于红细胞溶解引起的许多血管活性物质的作用和脑血流的减少，尼莫地平被广泛用于CVS作为特定的钙离子拮抗剂，除了作用于脑血管平滑肌外，还作为神经保护作用：常用剂量10-20mg/d，静脉注射1mg/h的10-14头痛、烦躁等严重的脑膜刺激症，腰部有大量血液的人，请仔细选择，适当地放入CSF或CSF替换治疗。有诱发颅内感染、再出血和疝的危险，不能经常处理。脑血管痉挛的预防和治疗-扩张、加速、血液稀释疗法(3H)的治疗，3H疗法对提高脑血流和改善脑灌注的作用，由SAH进行CVS广泛应用于的防治；在严格监测中心静脉压(保留在5-12cmH2O)或肺动脉楔形压力(5-15mmHg)的情况下，注入胶体或水晶液，使患者进入正常或稍高的血液量状态，同时达到稀释血液的目的。血细胞的成本控制是30% 40%是最好的水平，此时血液粘度最小，能有效地增加脑灌注，红细胞能充分输送氧气。实施上述措施后，症状持续出现的CVS可以注射增压药，提高血压，目标血压要求比基本血压高20-40 mmhg。，对SAH的治疗，CVS的预防和治疗，早期充足的水流入尤为重要，每天3000毫升；使用以下液体；3H疗法的并发症：颅内压或血压升高会导致动脉瘤破裂、心脏负荷增加、电解质紊乱、肺水肿等。排除脑梗塞和颅内压上升后，钳或栓塞a种后好。如果注射助推器后3-6小时没有反应；3H疗法还处于摸索和临床验证阶段，不适合SAH常规治疗；预防脑血管痉挛的有效方法在于病因治疗(动脉瘤治疗)。SAH的治疗-高血容量高血压和血液稀释(3H)治疗，脑积水防治，脑积水由于CSF循环闭塞(急性闭塞或非交通)和血液分解物而导致蛛网膜下腔闭塞(延迟非闭塞和交通)；内科药物治疗：轻微急性和慢性脑积水应首先接受药物治疗，注射醋氮酰胺等，减少CSF分泌。适当的时候选择甘露醇，呋塞米等。脑室穿刺CSF外引流：适用于SAH后脑室蓄积血扩张或铸造急性脑积水形成治疗后症状持续恶化、意识障碍等；可以降低脑压，改善CSF循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生。引流后应尽快关闭动脉瘤。CSF外部引流可以与CSF置换一起使用。外科CSF分流术：大多数慢性脑积水可以通过医学治疗逆转。如果内科治疗没有效果，或者脑室CSF外引流效果不好，请参阅CT或MRI，脑室明显扩大，脑室-腹腔分流。中脑水族馆狭窄引起的第三和第四脑室扩张，为预防脑损伤，可以进行第三脑室下瘘手术。SAH治疗、病变血管治疗、Hunt和Hess 1-级动脉瘤SAH患者开颅或血管内介入治疗、SAH诊断和治疗建议、SAH诊断检查首选CT、动态观察有助于了解出血、吸收、再出血、二次损伤等；临床表现典型，但CT没有出血迹象，可通过CSF检查仔细诊断。要尽快(在3d内)进行DSA线，需要CTA或MRA，可疑动脉瘤必须尽快进行DSA。积极的内科治疗有助于稳定再出血、脑血管痉挛、脑缺血、脑积水预防和治疗等症状和神经功能恢复。根据脑血管异常病变、状态和治疗条件等考虑血管内栓塞治疗或开颅动脉瘤选择；SAH的诊断和治疗应改变早期非手术治疗为主的观点。提倡“尽早进行原因诊断，尽快进行原因治疗”的新观点。SAH诊断过程，临床症状(突然严重头痛后意识障碍强直)尽快高质量CT()在MRA或CTA()手术干预发病3天内或21天后(-)观察