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糖尿病概论,目录,糖尿病的定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和/或作用不足引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病群慢性高血糖可致各器官尤其眼、肾、神经及心血管损害，引起功能不全或衰竭遗传及环境因素共同参与了发病过程,糖尿病的性质：全身疾病,糖尿病的基本病变碳水化合物代谢异常引起全身性代谢紊乱多器官、组织的结构和功能障碍急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷慢性并发症大血管病变(心、脑、下肢血管)微血管病变(视网膜、肾病变)神经病变等,糖尿病的性质：终身疾病,目前糖尿病可以控制，难于根治，一旦发生将逐渐发展，伴随患者一生1型多在青少年起病，2型多在成年起病，病情可有波动或暂时缓解(如1型蜜月期)，轻度2型糖尿病饮食及运动可控制无临床症状不等于疾病不存在；也有一过性糖尿病：妊娠、创伤、药物等,2009IDF最新糖尿病数据公布：全球形势严峻,目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人数目2.85亿1985年数据：全球糖尿病患者约3千万2000年数据：全球糖尿病患者已超过1.5亿IDF预测，2030年糖尿病患者总数将超过4.35亿糖尿病已成为一个发展问题，威胁着人民健康和经济繁荣2010年糖尿病将耗费世界经济至少3760亿美元或全世界医疗保健开支总数的11.6%到2030年，这一数字将超过4900亿美元糖尿病花费的80%以上是在全球最富裕国家,糖尿病全球流行形势严峻，亚洲成为重灾区,IDFDiabetesAtlas,4thed.InternationalDiabetesFederation2009.,20-79岁年龄组预测2010和2030年糖尿病患病人数2010年2.85亿，2030年将达4.39亿，东南亚和西太人数最多,自80年代起中国糖尿病患病率持续飙升,全国糖尿病防治协作组中华内科杂志，1981，20(11)：678-683.全国糖尿病防治协作组中华内科杂志，l997，36(6)：384-389.王克安等中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285.GuD,etal.Diabetologia，2003，46(9)：1190-1198.李赢明等.中华流行病学杂志，200526(7)：478-484.WenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.,中国现已成为世界第一糖尿病大国,YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.中国2型糖尿病防治指南.2007版.,中国糖尿病患者人数已经超过9千万，成为世界第一糖尿病大国,中国糖尿病流行情况的特点,以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90以上经济发达程度与糖尿病患病率有关：最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村未诊断的糖尿病比例高于发达国家：新诊断的糖尿病患者占总数的60%，远高于发达国家（美国约48%）男性、低教育水平是糖尿病的易患因素表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约在25kg/m2左右餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加,中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）,目录,糖代谢分类,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）,糖尿病的临床分期和病因学分型,*在某些少见情况下，这些型的糖尿病患者也可能依赖胰岛素生存,新糖尿病分型标准,糖尿病分型标准1型糖尿病免疫介导特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病胰岛细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌病药物和化学品所致糖尿病感染所致不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病（）包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT,中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）,糖尿病分型的变化(1),胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)、非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)及糖耐量减退(IGT)三个名称不再用于分型。这些是糖尿病的发展过程的名称“1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而非罗马数字表示有关“营养不良相关性糖尿病”：营养不良可能影响糖尿病的表现，但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱发糖尿病。因此“营养不良相关性糖尿病”这一分类被摒弃，而将“纤维钙化性胰腺病”划入胰腺外分泌病变引起的糖尿病(属于其它特殊类型糖尿病),糖尿病分型的变化(2),“糖耐量减退”只能被看作机体的糖稳定性减退状态，空腹血糖水平的一个相应阶段被命名为“空腹血糖异常”“妊娠糖尿病”被保留，且提议在妊娠妇女中进行有选择的而非普遍的葡萄糖耐量筛查取消了“2型糖尿病”中肥胖与非肥胖亚型上的应用分型更多地依赖于病因学诊断手段(如ICA，IAA，G-AD65Ab，IA-2Ab等胰岛自身免疫抗体测定以及基因诊断),病因,糖尿病病理生理,(5)过量葡萄糖聚积在周围组织中,(2)胰岛素抵抗,(1)受损的胰岛素分泌,(4)葡萄糖输出增加,(3)葡萄糖利用下降,(6)高血糖刺激胰腺产生更多胰岛素,糖尿病的风险因素,超重/肥胖静止高血压遗传妊娠糖尿病早期冠心病血脂异常已确定的空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT),互动问题,产生糖尿病的病因不包括代谢紊乱胰岛受到化学或生物毒物的破坏小剂量吸毒3个月内精神抑郁,糖尿病的发病机制,葡萄糖摄取糖原分解糖原异生(氨基酸)酮体产物(脂肪酸),葡萄糖摄取蛋白分解氨基酸,血糖,甘油三脂分解脂肪酸,1型糖尿病：胰岛素缺乏,葡萄糖摄取糖酵解糖原异生(氨基酸),葡萄糖摄取蛋白分解氨基酸,血糖,2型糖尿病：对胰岛素不敏感,2型糖尿病：胰岛素抵抗,-细胞,Time(months-years),启动,遗传,糖尿病前期,蜜月期,慢性阶段,临床糖尿病,免疫异常,1型糖尿病的自然病程,1型糖尿病是由胰岛素细胞自身免疫性炎症导致细胞破坏和功能损害，胰岛素分泌缺乏所致,2型糖尿病的自然病程,AdaptedfromBaileyCJetal.IntJClinPract2004;58:867876.GroopLC.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl.1):S1S7.,2型糖尿病的自然病程显示胰岛素分泌呈进行性减少，胰岛细胞将逐渐衰竭,通常指15岁之前发生的糖尿病临床上不作为独立诊断,儿童及青春期,儿童和青少年2型糖尿病,1型占大多数2型近年有增加趋势，青少年起病的成年型糖尿病(MODY),青少年糖尿病分型,青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点,儿童和青少年2型糖尿病,妊娠期糖尿病,在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（GIGT）或糖尿病称为妊娠期糖尿病（GDM）妊娠糖尿病可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊断的患者糖代谢异常妊娠期间高血糖的主要危害包括本次妊娠的围产期的发病率和死亡率，母亲发展为2型糖尿病，胎儿在宫内发育异常，新生儿畸形、巨大儿（增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，大多数患者需要使用胰岛素控制血糖妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖,目录,糖尿病的实验室检查,尿糖测定血糖测定葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定血浆胰岛素和C-肽测定其他：自身抗体测定,尿糖和血糖,尿糖测定尿糖阳性是发现和诊断糖尿病的重要线索尿糖不能准确反映血糖变化情况可作为判断疗效的指标和调整降血糖药剂量的参考血糖测定血糖升高诊断糖尿病的主要依据检测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标静脉血浆葡萄糖（VPG），毛细血管全血葡萄糖（CBG）,尿酮体检测,主要在1型糖尿病中确定酮症酸中毒:血糖14mmol/L(252mg/dl)生病期间对于2型糖尿病患者那将是非常难受的,血酮体检测,部分地区是可以检测血酮体的对1型糖尿病很重要可早期确定酮体的增加预防DKA早期治疗,OGTT,葡萄糖耐量试验OGTT:当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验准备：试验前3天每天进食碳水化合物不可少于150g，应在清晨进行，禁食至少10h葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg,总量不超过75g方法：试验当天晨空腹取血后将糖溶于250-300ml，于35min内服下，服后60、120min取静脉血测葡萄糖,胰岛素和C肽,血浆胰岛素和C-肽测定正常人空腹基础血浆胰岛素：520mu/l正常基础血浆C-肽水平：400Pmol/l意义：评价胰岛B细胞功能,不作为诊断糖尿病的依据,自身抗体,自身抗体测定测定血中GAD抗体、ICA、IAA等胰岛自身抗体1型糖尿病多为阳性，且滴度较高2型糖尿病阳性率低上述抗体的联合检测对1、2型糖尿病的鉴别有一定参考价值,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定GHbA1GHbA1c120天前812周糖化血清蛋白FA19天前23周意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据,HbA1c控制目标,糖尿病患者的目标:11.1mmol/l或空腹血糖7.0mmol/l,NO,YES,重复FPG,FPG7.0mmol/l,YES,DM,NO,Gotofigure2,典型症状和/或急性代谢代偿失调明确高血糖随机血糖11.1mmol/l或FPG7.0mmol/l,怀疑糖尿病但FPG7.0mmol/L诊断流程,FPG,6.0mmol/l,6.1-6.9mmol/l,口服糖耐量试验,2hPG,11.1mmol/l,空腹血糖受损,糖耐量异常,糖尿病,正常空腹血糖,2009年国际专家委员会建议用HbA1c诊断糖尿病,HbA1c6.5%时可诊断，需重复一次HbA1c检测以证实诊断症状典型的个体其血糖水平11.1mmol/L时无需确证试验无典型症状及无随机血糖11.1mmol/L的儿童，怀疑糖尿病时应进行HbA1c检测如果无法行HbA1c检测可采用之前推荐的诊断方法（如FPG或2h-PG，并进行确证试验）6.0HbA1c6.5%的个体定义为“高危的亚糖尿病状态”,InternationalExpertCommittee.InternationalExpertCommitteereportontheroleoftheA1Cassayinthediagnosisofdiabetes.DiabetesCare.2009;32:1327-1334.,2010年ADA确定将HbA1c用于糖尿病诊断,糖尿病诊断的HbA1c界值为6.5%诊断试验应在采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（NGSP）认证并根据DCCT检测标准化方法的实验室中进行如无明确高血糖，则HbA1c与血糖检测相同应通过重复检测来证实将HbA1c5.7%6.4%的患者归类为“糖尿病高危人群”,AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes-2010.DiabetesCare.January2010;33:S11-S61.AmericanDiabetesAssociation.DiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare.January2010;33:S62-S69.,WHO临时性糖尿病诊断2010年新标准,HbA1c可用于糖尿病诊断HbA1c6.5%作为诊断切点HbA1c6.5%不能排除由血糖所诊断的糖尿病HbA1c300mg/d或白蛋白的排泄率200ug/min，排除其他可能的肾脏疾病后，可确定为临床显性糖尿病肾病,糖尿病肾病的诊断（）,尿蛋白计算尿白蛋白/肌酐比值（ACR）较单纯白蛋白测定更具有早期诊断价值ACR对筛选微量白蛋白尿的价值要优于白蛋白测定肾活检病理肾小球滤过率及肾脏体积测量其他肾病相关指标,糖尿病肾病的治疗,血糖控制：降糖药物选择以不加重肾损害的药物为主饮食：限制蛋白摄入降压治疗：首选ACEI和AT-2受体拮抗剂透析治疗透析：长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)对于终末期糖尿病肾病患者，只能接受透析治疗，以延长生命时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为1520ml/min时开始透析胰肾脏联合移植,糖尿病神经病变的病因,高血糖多元醇途径非酶性糖化自由基氧化应激其它,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变可累及中枢神经及周围神经，后者尤为常见在1型和2型糖尿病病人中，血糖控制的好坏与糖尿病神经病变的进程有关症状分为周围多神经病变和自主神经病变,周围神经病变症状,以下肢对称性病变多见病情隐匿，进展缓慢，表现为感觉障碍：对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁走感、烧热感，感觉过敏，呈手套或袜套样感觉，后期可表现为感觉减退甚至消失少数病人的肢体疼痛剧烈难忍，严重影响工作和休息病人的疼痛诉说具有明显的心理精神特征,自主神经病变症状,主要表现为消化道、泌尿道、心血管等的神经支配功能障碍胃肠道最常见表现为便秘、上腹饱胀、胃部不适等，严重者表现为顽固性便秘或腹泻或交替，甚至大便失禁食管功能障碍表现为食管蠕动减少，食物通过时间延长，并引起胸部不适、吞咽困难、呃逆等症状肛门直肠功能紊乱的表现为局部不适、大便不净、异物感、痒痛、便秘或失控性“腹泻”泌尿生殖系统排尿障碍，尿潴留、残余尿多，无张力性膀胱，有时尿失禁，容易并发尿路感染心血管自主神经症状安静时心动过速，少数可能固定心率。可发生体位性低血压，严重者可晕厥,自主神经病变症状,颅神经病变急性起病，表现为面神经、动眼神经、外展神经、三叉神经麻痹及听力障碍（表现为神经性耳聋或突聋）中枢神经病变脑血管病变多见，也可表现为认知功能低下及精神障碍、情绪易波动、焦虑、烦躁不安、苦闷、视力障碍、记忆力减退、注意力不集中等脊髓可表现为横贯性感觉障碍腱反射活跃，病理反射阳性呼吸系统支配呼吸肌的神经发生近端神经病变时可影响呼吸肌的运动而致呼吸障碍体温调节和出汗异常少汗甚至无汗，可有发热，体温随外界温度波动，皮肤温度过冷或过热，半身出汗而半身无汗,糖尿病神经病变的临床分类,糖尿病神经病变的实验室检查及特殊检（）,神经肌电图检查对周围神经病的诊断有一定价值，可发现亚临床神经损害诱发电位检查心脏副交感神经功能试验Valsava动作比值、深呼吸心率差、30/15比值、卧位反应及S:L1比值、卧立血压差、握拳试验、S:L比值根据这些试验糖尿病自主神经病变的程度分为级正常：所有试验均正常或有一项在临界值早期病变：一项心率试验异常或两项在临界值肯定病变：两项以上心率试验异常严重病变：两项以上心率试验异常加上一或两项血压试验异常或两项均在临界值不典型类型：任何其他试验异常的配合,糖尿病神经病变的实验室检查及特殊检（）,SPECT更早更敏感地反映以及自主神经病变胃肠自主神经功能检查胃排空测量、测压法、胃电图、胆囊收缩功能测定膀胱功能检测其他皮肤湿度测量瞳孔检查,糖尿病神经病变的治疗（1）,严格、稳定控制血糖药物治疗醛糖还原酶抑制剂、ACEI、钙拮抗剂、神经生长因子、钴宾酰胺、神经节苷脂、糖化作用抑制剂氨基胍、亚麻酸、前列腺素E、山莨菪碱、酯酸自主神经病变的治疗胃轻瘫：潘立酮、沙必利、胃复安、红霉素腹泻：易蒙停体位性低血压：缓慢起立、弹力袜、适当增加血容量尿潴留：热敷按摩，肌注新斯的明，导尿等其他,糖尿病神经病变的治疗（2）,痛性神经病变的治疗,改善血糖控制除外或者治疗其它影响因素饮酒过度维生素B12缺乏尿毒症给患者足够的解释、重视，使患者安心,总的治疗方法,根据患者最明显的症状，选择治疗用药,、三环类药物丙咪嗪阿米替林氟奋乃静、辣椒素,烧灼样疼痛,、抗惊厥药物卡马西平苯妥英丙戊酸、三环类药物、辣椒素,刀割样疼痛,感觉过敏(异位疼痛)腿上贴塑料薄片下肢无力氯硝安定痛性痉挛硫酸奎宁,其它症状,糖尿病足,糖尿病超过5年以上或血糖长期控制不佳的患者，足部可出现足部溃疡、坏疽等并发症，严重的可造成截肢糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍早期正确的预防和治疗45-85%的患者可以免于截肢糖尿病足的危险因素足溃疡的既往史神经病变的症状或体征和/或缺血性血管病变神经病变体征和/或周围血管病变的体征糖尿病的其他慢性并发症严重的足畸形其它危险因素：视力下降，鞋袜不合适个人因素：经济条件差，老年或独居，拒绝治疗和护理等,糖尿病足的临床表现,足溃疡足坏疽干性坏疽湿性坏疽混合性坏疽病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节,糖尿病足的Wagner分级法,TEXAS大学糖尿病足分级（分期）方法,糖尿病足病变的有关检查,糖尿病足的诊断,糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征结合辅助检查有肢端病变者可诊断糖尿病足,糖尿病足的预防措施,糖尿病人的教育和自我监测戒烟指导患者进行足部护理消除已知的危险因素严格控制血糖定期检查,糖尿病足的治疗（1）,内科治疗控制高血糖改善循环功能：前列腺素E1、低分子右旋糖酐、山莨菪碱等改善神经功能：B族维生素、神经生长因子等抗生素高压氧中药：活血祛瘀、局部生肌局部处理：广泛清创、局部外用药神经性糖尿病足溃疡的治疗：矫形鞋/器、生物制剂、生长因子缺血性病变的处理：血管转换、血管成形或血管旁路术Charcot关节病的治疗：长期制动,糖尿病足的治疗（2）,外科治疗两阶段清创和延期缝合限制性前足骨切除术重建术皮肤移植其他,糖尿病心脑血管病变,糖尿病心脑血管病变是糖尿病致死的最主要原因包括冠脉、脑血管、外周血管受累发生心血管病的危险因素包括：高龄、女性、遗传、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白水平、高血压、吸烟、肥胖、高血糖、高胰岛素血症等,糖尿病心脑血管病变临床特点（1）,冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛、无痛性心肌梗死、非Q波性心梗造影多支病变、介入治疗预后差、男女性别差异缩小心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差,心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降,糖尿病心脑血管病变临床特点（2）,脑血管病人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆,糖尿病心脑血管病变临床特点（3）,糖尿病性周围动脉病变人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出*性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状颈内动脉病变增加视网膜病变的危险肾动脉病变加速糖尿病肾病进展预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多,糖尿病心脑血管病变临床特点（4）,糖尿病与高血压原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差,糖尿病大血管病变的防治原则,A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综合治疗,糖尿病心血管病变的防治（1）,生活方式干预纠正不良生活习惯保持合理体重范围戒烟限酒低盐常素豁达开朗积极向上严密观察随遇而安,糖