测在临床麻醉中的应用(科室讲课).ppt

血流动力学监测在心血管手术麻醉中的应用,前言,生命体征的维持：内环境平衡和呼吸、循环的功能正常；呼吸和循环的正常进行是维持各器官、组织功能正常的条件；循环功能的维持更需要各器官、组织正常功能的支持；只有在稳定的内环境下，循环功能才得以维持这些功能的好坏表现在血流动力学上，血流动力学的监测很重要。,血流动力稳定的维持,呼吸的支持：气道的维持呼吸的支持内环境的稳定：组织氧合酸碱平衡水、电解质平衡循环的支持：正常的前负荷合理的后负荷正常的心肌收缩力,潮气量：810ml/kg解剖死腔：150ml左右有效潮气量：350450ml有效分钟通气量=有效潮气量呼吸频率分钟通气量中消耗量=解剖死腔呼吸频率注：呼吸频率越快，有效潮气量越少,动脉血压的监测,无创测压：袖带听诊法袖带机器测压法有创测压：桡动脉股动脉穿刺意义：提供准确、可靠、连续的动脉压力值,中心静脉和心内压力的测定,正常的植入压力和波形,置入导管的距离标志,位置：距上腔静脉/右房交界的距离距肺动脉的距离颈内静脉1520cm4555cm锁骨下静脉1015cm4050cm,各房室及肺动脉压正常值,血流动力学指标正常值,-17mmHg平均4mmHgA：心房收缩C：三尖瓣关闭，向后凸出V：心房充盈，心室收缩,右房/中心静脉压,a波抬高：心室充盈阻力增加三尖瓣狭窄、右室顺应性降低、右室衰竭、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压a波缺失：房颤、房扑、交界性节律v波抬高：心房充盈，三尖瓣返流、右室衰竭致功能性返流a波和v波抬高:心包填塞、限制性心包疾病、高血容量、右室衰竭,右房异常波形,平均压降低：低血容量传感器零点水平过高平均压升高：输液过量右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭三尖瓣狭窄或返流肺动脉瓣狭窄或返流肺动脉高压,右室压,收缩压（RVSP）525mmHg舒张压（RVDP）28mmHg,右室波收缩压升高：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、增加肺血管阻力因素收缩压降低：低血容量、心源性休克、心包填塞舒张压升高：高血容量、充血性心脏病、心包填塞、限制性心包炎舒张压降低：低血容量,肺动脉压,收缩压（PASP）525mmHg舒张压（PADP）413mmHg平均压（MPA）1020mmHg,肺动脉波收缩压升高：肺动脉疾病、肺血管阻力增加、二尖瓣狭窄或返流左心衰、血流增加，左向右分流收缩压降低：低血容量、肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄,肺动脉楔压（PAWP）,肺动脉楔压平均612mmHgA：心房收缩V：心房充盈，心室收缩,肺动脉楔压/左房波平均压降低：低血容量、传感器零点水平过高平均压升高：液体过量、左心衰、二尖瓣狭窄或返流、主动脉瓣狭窄或返流、心梗,什么是前负荷？,心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的容量临床上通常通过测定心室充盈压间接反映前负荷在舒张末期充盈阶段的末期，RA压和RV压基本上相等；同样，左房压和LV的压力是一样的因此，平均右心房压力右心室舒张末期压力肺动脉舒张末期压力和肺动脉阻断压左心室舒张末期压力右室前负荷：舒张末容积（RVEDV）舒张末压（RVEDP）一般以CVP/RAP表示正常CVP/RAP；68mmHg左室前负荷：舒张末容积（LVEDV）舒张末压（LVEDP）一般以PCWP/LAP表示正常PCWP/RAP；612mmHg,Frank-Starling定律,Frank和Starling确定了心肌纤维长度和收缩程度之间的关系：在不超过生理极限的情况下，舒张期容量越大，或舒张末期心肌纤维越长，心肌的收缩性越强。肌原纤维长度的增加（增加到约2.2微米的极限）继发增加了心肌纤维在收缩时的缩短当心肌纤维伸展超过2.2微米的长度后，进一步增加心室充盈不能进一步增加每搏量,什么是后负荷？,心室收缩期射血时心肌纤维的压力决定因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脉管系统的阻力后果：负荷和心室功能成反比关系增加时：收缩力下降，每搏量减少、心肌耗氧增加右室后负荷：肺血管阻力（PVR）PVR=（MPAP-PAWP）/CO80正常50150dys/s/cm-5250达因/秒/厘米-5左室后负荷：体循环阻力（SVR）SVR=（MAP-RAP）/CO80正常8001200达因/秒/厘米-5,临床常用的血管扩张药,直接作用于血管平滑肌：硝酸甘油硝普钠、肾上腺素受体阻滞剂：酚妥拉明内皮依赖性舒血管因子：一氧化氮,硝酸甘油,立即起效，持续510min；静注50100g，维持0.17g/min/kg；易产生耐药，超过710g/min/kg扩血管时，使心肌保持较高的灌注压，利于心肌血供；心率增快的幅度也明显小于硝普钠；解除冠脉痉挛，不产生冠脉窃血；引起反跳性血压升高少，程度也较轻。,硝普钠,扩张小动脉为主，均衡扩张动静脉，降低后负荷静注立即起效，停药后12min即可恢复常用量0.15g/min/kg易引起反射性心率增快；和停药后血压出现反跳有快速耐药性；长时间应用将造成氰化物中毒会引起冠脉窃血，加重心肌缺血，导致心肌梗死,酚妥拉明,扩张小动脉为主，肾上腺素能受体阻滞剂：扩张小动脉，降低后负荷，改善低排高阻。起效略迟于硝普钠，持续1530min。一般用0.10.5mg/min，不大于2g/(kg.min)有引起反射性心率增快之虑。可与肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺联合应用，可取得满意的效果。,吸入一氧化氮,内源性内皮依赖性舒张因子，由血管内皮细胞和平滑肌细胞内的一氧化氮合酶（NOS）合成，维持血管收缩/舒张的机械平衡。吸入NO将扩张通气的肺内阻力血管，改善通气/血流比值、提高血氧，并对体循环无影响。吸入后立即与血红蛋白结合，半衰期8g/(kg.min)：作用作用心率增快程度：异丙肾多巴胺多巴酚丁胺可能使病人的自主呼吸触发敏感性降低与肾上腺素、米力农联合用，增强正性肌力作用。,钙离子,常用量：氯化钙1020mg/kg葡萄糖酸钙3060mg/kg增加心肌收缩力、心排出量和升高血压不增加前负荷；增加后负荷量取决于基础血钙水平增强洋地黄的效应，加重其毒性反应恢复多种原因引起的心肌抑制尤其对鱼精蛋白引起的心肌抑制有独特的效应潜在危险取决于细胞外钙离子的浓度及血钙升高的幅度过多地进入心肌细胞致心肌坏死挛缩,磷酸二酯酶抑制剂,增加细胞内cAMP浓度，促进钙离子的内流和释放；正性肌力：增强心肌收缩力和加快张力发展的速率正性变松：加快肌纤维缩短速度和过程，降低室壁僵硬；对冠脉和高血压状态的肺动脉有相对的选择性扩张；对肺血管扩张效应大于体循环血管床；加大剂量也增快房室传导速度，加快心率；在电解质失衡未被纠正时易致心律失常；只能作为挽救严重心衰的短期处理药物,常用的磷酸二酯酶抑制剂,氨力农静注2分钟起效，10分钟达峰作用，维持1小时;负荷量：0.75mg/kg，维持量：510g/kg/min；长期使用会产生血小板减少和肝功能异常。米力农正性肌力作用比氨力农大1215倍。静注2分钟起效，10分钟达峰作用，维持1h负荷量：50g/kg，维持量：0.3750.75g/kg/min；对MAP和心率的影响比氨力农小。不会引起血小板减少和肝功能异常。,血管活性药物的联合应用,正性肌力药多巴胺2-8g/kg/min多巴酚丁胺8-15g/kg/min肾上腺素0.05-0.2g/kg/min异丙肾上腺素0.1-0.5g/kg/min去甲肾上腺