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急诊临床快速诊断与抢救要点,急诊名誉主任、心血管内科主任医师,简记急诊快速诊断与抢救要点,近日，著名相声演员侯耀文因心梗猝死的消息，再一次震惊全国！和著名演员高秀敏、马季，知名企业家王均瑶，著名科学家王选一样，都是在事业宛如中天，生命之树茂盛之际，突然死于心脑血管病。（巴）资料显示：我国每年心脏性猝死（SCD）54.4万人。有许多白领、骨干、精英在事业宛如中天的时候猝然辞世。为了提高急诊医护人员对临床各种急、危、重症的快速诊断与抢救能力和水平，下面采用趣味简记法介绍急诊快速诊断与抢救要点,急诊医学简介,急诊医学：它是一门新兴的学科，涉及到临床各专业。主要研究如何最大可能地将急性严重伤病员从死亡的边缘迅速抢救过来，并降低并发症和致残率。内容：1、院前急救：含现场初步急救和途中急救。如徒手心肺复苏、清除呼吸道异物、止血等。专业与非专业结合进行基础生命支持（BLS）维持病人的生命体征，尽快送往医院急诊室。,急诊医学的内容,2、复苏学：CPCR、基础生命支持（BLS）：A（气道控制）B（人工呼吸给氧）C（心脏复苏）、进一步生命支持（ALS）：恢复自主循环：D(复苏药与液体）E（心电图诊断与抗心律失常）F（电除颤）、延长生命支持（PLS）：脑复苏,急诊医学的内容,3、危重病医学休克、昏迷、心梗、心衰、急腹症、大出血、严重创伤、感染、烧伤、病理产科等4、突发事件、灾害医学与创伤：5、急性中毒：动、植物、化学毒物6、儿科急诊：7、县、乡、村三级急诊急救网络，建立信息报告制度，突发事件要立即报告并进行合理救治。8、专家指导：,什么是“趣味简记法”,又称“单字简记法”，是本人在专业学习中经常采用的一种归纳记忆法。“方法比内容更有用”个人的体会是：要记忆的东西越少、越精、复习的次数越多，记得就越牢固。抽象、简单、枯燥、无规律的东西不好记；形象、工整、对幛、顺口的就比较容易记住。“趣味简记法”就是在理解的基础上，把要记的东西压缩成单词或单字，编成“对联”或“顺口溜”记牢。需要时就能有干添枝、枝添叶、叶添花！达到全面、完整记忆，熟练使用的目的。,1、评价医生业务素质的十个标准,简记法：基实抢鉴药新教研培管1、基：基础理论、基本知识和基本技能2、实：实践临床经验3、抢：急危重症的诊断和抢救能力4、鉴：疑难病会诊和鉴别诊断5、药：临床用药6、新：本专业国内外的新动向和新进展7、教：基础和临床教学能力8、研：科研成果和论文质量9、培：培养下级医生的能力10、管：管理医院和科室的能力,2、基层医护人员怎样学习提高？,“业精于勤，毁于嘻；行成于思，毁于随”！不会就学，不懂就问。这就是学问！只要坚持不懈，你就会成为最有学问的人!朱子曰：“先须熟读，使其言皆若出于吾之口；继以精思，使其意皆若出于吾之心”。有些东西就得背下来。背诵学习的固色剂。“背熟之后，一旦需要，自会笔上飞端，朗朗上口”。就会在临床实践中得心应手，运用自如。个人的做法是：通过看书、上网、参会、听课学习思考，精缩记牢；（趣味简记法指导实践，总结提高。（体会和论文）,3、循证医学（EBM）指导下科学思维与临床诊断十项要点,简记法：9789035445,1）、9问诊九项：,简记法：般主现既个经婚育家、般：一般项目：姓名性别年龄等、主：主诉：、现：现病史、既：既往史、个：个人史：、经：月经史：、婚：婚姻史：、育：生育史：、家：家族史：,2）、7现病史七内容：,简记法：起主因发伴治情、起：起病的情况及时间：、主：主要症状：、因：发病的原因和诱因：、发：病情的发展与演变：、伴：伴随症状：、治：既往治疗及结果：、情：目前病人的情况：包括：神体食眠便神：神志意识体：体力食：饮食眠：睡眠便：二便,3）、8既往史八大系统回顾：,简记法：循呼消泌血内神运1、循环系统2、呼吸系统3、消化系统4、泌尿生殖系统5、血液系统6、内分泌系统7、神经系统8、运动系统,4）、9体格检查九项内容：,、生命体征、全身状态：、头、面、颈部及器官：、皮肤粘膜淋巴结：、胸部：心、肺：视触叩听、腹部：视触叩听、脊柱与四肢：、肛门与外生殖器：、神经系统：、专科情况：,5）、0辅助检查内容：,辅助诊断：、常规检查：、加特殊需要：,6）、3采集病史注意“三性”,简记法：三性：、真实性：、系统性：、全面性：,7）、5分析资料注意五个关系,简记法：五关：、现象与本质的关系：、主要矛盾与次要矛盾的关系：、局部与整体的关系：、共性与个性的关系：、临床表现与辅助检查的关系：,8）、4诊断疾病四项原则,简记法：四原则：、一元论的原则：、常见、多发、流行病优先的原则：、器质性疾病优先的原则：、可治性疾病优先的原则：,9）、4诊断疾病四种方法,简记法：四方法：、直接诊断法：、除外诊断法：、鉴别诊断法：、治疗诊断法：,10）、5五大诊断内容,简记法：五内容：、病因诊断：、病理解剖诊断：、病理生理诊断：、并发症：、伴发病：,科学思维与临床诊断十要点,简记法：9789035445,欢迎批评指正,谢谢大家！辽宁省盘锦市第二人民医院124000急诊名誉主任、心血管内科主任医师李汉东电话机mail：lhd4276,增强素质，提高诊治水平,1、我们的急诊急救原则：以病人为中心一切为了患者的生命和健康！,2、我们的急诊工作重点是：,“三衰九危”的诊断与抢救“五机八包”的使用和管理,“三衰九危”的诊断与抢救,1、三衰：、心衰：心力衰竭、呼衰：呼吸衰竭、肾衰：肾功衰竭2、九危：、心脏呼吸骤停与恶性心律失常、急性心肌梗死、脑疝与昏迷,“三衰九危”的诊断与抢救,、休克、重度复合伤、急腹症与病理产科、内外大出血、中毒、电击、自缢、溺水、高热、惊厥、抽搐、过敏,“五机八包”的使用和管理,五机：、呼吸机（包括气管插管）、洗胃机、心电图机、吸引器、心脏除颤起搏监护仪,“五机八包”的使用和管理,八包：、胸穿包、冲洗包、腰穿包、导尿包、骨穿包、静脉剖开包、气管切开包、清创缝合包,3、“八要”急诊工作方针,抢救要迅速诊断要准确操作要规范措施要有效语言要文明态度要和蔼技术要精湛人员要团结,院外现场急救的主要内容：,1、止血包扎；止血带法；压迫止血法；敷料加压包扎法；三角巾包扎法2、固定：夹板固定；简易器材固定；3、搬运：保护伤病员，避免加重损伤。4、心肺复苏术：5、抗休克：无禁忌者输给高张高渗液：7.6%盐水4ml/kg+右旋糖酐-70ivgtt总量400ml6、强心、给氧、调血压：7、急救药：呼吸兴奋剂、肾上腺素、阿托品、利多卡因,局部压迫止血法,1、直接压迫止血：适用于小伤口、无a、v破裂，用消毒纱布直接压迫出血部位10min2、指压动脉止血：颞浅动脉：头顶、额部、颞部面动脉：面部（双）颈总动脉：仅用于紧急情况，忌同压双。锁骨下动脉：肩部、腋窝肱动脉：前臂,局部压迫止血法,尺、挠动脉：手掌、手背指（趾）动脉：手指、脚趾股动脉：下肢腘动脉：小腿足背、胫后动脉：足部3、加垫强屈曲关节止血法：肘窝、腋窝、腘窝、腹股沟加棉垫或纱布垫，强屈关节压迫止血。,止血带止血法,1、橡皮止血带：用于损伤大血管的四肢严重创伤或肢体广泛开放性损伤。在创口近心端垫上敷料或布垫，拉紧止血带缠绕固定，松紧适度，留有明显标记，注明上止血带的部位、时间，尽快送往医院。止血带每小时应放松一次并作好标记（35min，可指压止血）。2、布带绞紧止血法：可用毛巾、领带、腰带、布条代替橡皮止血带，绕肢体2次打活结，再用木棍绞紧固定（注意事项同前）。,伤口包扎与骨折骨定,1、敷料绷带包扎法：2、三角紧包扎法：骨折骨定：1、自体固定：2、夹板固定：3、颈托固定：4、木板固定：5、托马架固定：,骨折伤员的搬运,1、单人背：四肢伤员2、双人抬：座椅3、三人平托法：4、脊柱脊髓损伤应沿着伤员躯干轴线滚动身体移至硬担架或木板上。搬运应加倍小心，避免伤部扭曲移动加重损伤。5、担架车（床）6、门板：,火灾现场急救,1、脱离火源、迅速灭火：脱衣服或就地滚动灭火，隔绝氧气：毯子、棉被、大衣，跳入水池河沟、水冲洗。2、保持呼吸道畅通：切忌奔跑呼喊，清除口鼻的泥土、异物，用湿毛巾敷住口鼻。3、即刻冷水冲洗浸泡：降温减轻烧伤深度，清洁创面止痛，烧伤创面和水泡一般不处理、不涂颜色、油膏。4、合并大出血骨折应正确止血、包扎、固定、搬运5、心跳呼吸停止：CPCR,环甲膜切开术要点,患者因窒息昏迷，多不用麻醉，甚至不用消毒皮肤。有一把刀就行，患者平卧，术者可跪蹲患者右侧，头颈部放在正中。在颈部中线摸到甲状软骨后，向下摸到环状软骨，在两软骨间有一凹陷，只能容下手指尖，即为环甲膜。手术分两步：先将环甲膜前皮肤正中横切12cm，切开皮肤及皮下后摸到环甲膜，再在上下两软骨间用刀尖横行切入，环甲膜即切开。切开应在环甲膜中间，不要靠近甲状软骨或环状软骨，以免损伤沿软骨边缘走行的环甲膜血管。用刀子切两次后患者即可呼吸，吸出气管内的异物或分泌物，如果呼吸没有恢复，立即人工呼吸。,欢迎批评指正,谢谢大家！辽宁省盘锦市第二人民医院124000急诊名誉主任、心血管内科主任医师李汉东电话机mail：lhd4276,心肺脑复苏术（CPCR）,辽宁盘锦市二院李汉东,心肺脑复苏简记法:,心脏复苏：拍呼摆除击压给呼吸复苏：排兴吹插连氧管脑复苏：冰甘地氧化平生,心脏复苏,拍：拍打患者肩背，判断意识丧失+呼吸停止。呼：呼喊他人协助急救摆：摆成复苏体位除：尽早非同步直流电除颤复律，200360J一次，并立即胸外胺压。击：无除颤设备可拳击胸骨中部13次压：胸外按压35cm，100bpm尽量不停给：建静脉通路、给复苏药、监护,呼吸复苏,排：排除口腔异物，压额抬颏法通畅气道兴：呼吸兴奋剂：尼可刹米0.375+山梗菜碱3mgiv，呼吸停止不主张静滴。吹：口对口吹气1215次/min；单人复苏可不作。插：尽快气管插管气囊辅助呼吸连：连接并调整呼吸机氧：高流量正压给氧管：管理气道，保证有效通气,脑复苏,冰：冰帽或冰袋头部降温甘：给甘露醇降颅压地：给地塞米松防治脑水肿氧：高压氧治疗化：活化脑细胞药物：脑活素、施捷因平：调整血糖、水电解质酸碱平衡生：保持生命体征并防治感染,CPCR与休克急救中的几个问题,辽宁盘锦市二院李汉东,心脏复苏,1、为避免延误抢救时间，取消了扪摸颈动脉搏动。深昏迷加呼吸停止即可按心脏骤停抢救。2、胸外心脏按压速率要求100bpm。过低达不到复苏效果。3、按压深度34cm，过浅达不到效果，过深易致骨折造成损伤。4、凡是目击心脏停跳室颤应立即非同步直流电除颤；如心脏停跳时间较长应先按压13分钟再除颤。一般200360J一次除颤即可，除颤后继续按压。,呼吸复苏：,1、呼吸兴奋剂：切勿过量！可静注13次，但呼吸完全停止时不主张静脉滴注。应面罩给氧，胸部挤压并尽快气管插管辅助呼吸。提倡急救医护人员自行插管，为抢救争取时间。2、提倡使用S型口含嘴吹气。最新指南单人复苏不作口对口吹气。3、吸氧、高压氧疗，监护血氧饱和度9598%4、注意药品不良反应和毒副作用，复苏时建议不用西咪替丁，可用法莫替丁。加强护理，防治感染。,脑复苏,1、心脏复跳的病人脑复苏是否成功，常是病人能否存活或减少后遗症的关键问题。2、提倡冰帽或冰袋降温，但急诊不易做到。3、复苏时使用甘露醇250mlq8hivgtt地塞米松2040mgiv。强调一定要适量！心跳停止脑水肿肯定存在，脑水肿不消除复苏肯定失败！4、复苏后有呼酸+代酸，不必等化验结果，应及时用5%碳酸氢钠125250ml纠正酸中毒。5、活化脑细胞药物：CDPC脑活素、施捷因6、应激性高血糖危害极大，使用胰岛素调降血糖。注意生命体征。,抗休克,1、诊断及时准确。2、低血容量性休克使用高张高渗液扩容：7.6%盐水4ml/kg+右旋糖酐-70，总量400mlivgtt相当于补液2000ml，能为手术或抢救争取2小时，抗休克不能单独使用糖水。3、多巴胺1020vg/min/kg，间羟胺要适量。4、低血容量性休克无高渗液体紧急情况下可用5%NB，也可使用甘露醇250mlivgtt，相当于补血容量1000ml。血压不升高不会利尿。利尿可护肾。5、注意防治SIRS（全身炎症反应综合）与MSOF（多系统器官功能衰竭）。,欢迎批评指正,谢谢大家！李汉东,休克的诊断与抢救,辽宁盘锦市二院李汉东,1、休克的概念,休克为急性周围循环功能不全综合症。主要病理改变是微循环失调，组织缺氧或利用氧障碍，导致细胞坏死、器官功能衰竭的一种全身性病理过程。,2、休克的原因和分类：,2.1、低血容量性休克：2.1.1、失血性休克2.1.2、失液性休克2.2、心原性休克2.3、感染性休克2.4、过敏性休克2.5、创伤性休克2.6、神经原性休克2.7、烧伤性休克,3、休克的诊断标准：,、原：有引起休克的原发病、神：神志障碍，烦躁或昏迷、脉：脉率100bpm或细速数不清、衰：周围循环衰竭：面色苍白或灰青、四肢冰冷，有凉汗、皮肤花纹，毛细血管再充盈时间延长，少尿或无尿。,3、休克的诊断标准：,、八：SBP80mmHg、二：脉压20mmHg、三：原有高血压者SBP1/3简记法：原神脉衰八二三注：凡具备第、条+中的1条+中的1条以上，即可临床诊断休克,4.1、休克的救治要点：,、治本：针对病因治疗引起休克的原发病、扩容：补充血容量，输血、代血浆、输高张高渗液、纠酸：5%NB纠正酸中毒、调缩舒：根据病因病情使用血管活性药物,4.2、休克的救治要点：,、强心：用强心药物、给氧：高流量吸氧、补激素：药理剂量给激素、凝溶：抗凝血抑纤溶，、对症：纳洛酮、中药支持对症、护脏腑：保护器官功能,4.3、休克的救治简记法：,治本须将病因除，扩容纠酸调缩舒，强心给氧补激素，凝溶对症护脏腑。,附：DIC的诊断与治疗,导致DIC的原发病：严重休克重症感染暴发性紫癜胎盘早剥或羊水栓塞死胎滞留或严重子痫早幼粒晚期癌肿、广泛创伤、毒蛇咬伤DIC的临床表现：凝渗减栓衰血液高凝状态（抽出血液很快凝固）皮肤淤斑、针眼创面渗血不止、休克；血小板及凝血因子进行性下降；皮肤血管栓塞；、休克中脏器（肾、肺）功能急剧恶化,DIC诊断试验,1、血小板计数10万（1030万）2、凝血酶原时间（PT）延长3s（1113）3、KPTT延长10s（31.543.5s）4、纤维蛋白原定量2g/L(24g/L）纤溶活力实验：1、凝血酶时间25s（1520s）2、3P试验+3、FDP测定20vg/ml（10vg/ml）4、优球蛋白溶解时间120min（120min）,DIC的治疗及疗效,1、积极治疗原发病，去除病因2、肝素治疗：首剂2550mg+NS40mliv继以肝素50100mg+NS/GS100500ml612h一次ivgtt严重高凝状态时亦可1mg/kg+NS40mlQ46hiv每4小时试管法测凝血时间1次（保持正常的22.5倍）。疗程一般37天；待原发病控制、TP正常、纤维蛋白原回升、FDP减少逐渐减量停药，不宜骤停。停肝素后4h、8h应各复测PLTTPKPTT、凝血酶时间、纤维蛋白原1次，无异常DIC已停止。,DIC的治疗,3、抗血小板凝聚：潘生丁50100mgq6hiv阿司匹林0.5qdpo右旋糖酐-40500mlivgtt（严重少尿慎用）。4、溶栓：rtPA20mgiv+80mgivgtt/30minUK50100万u+NS100mlivgtt/30min以后2.515万u/hivgtt。（控制凝血酶时间为正常的24倍）5、抑肽酶：高凝、纤溶出血和休克均可用：50100万U/d首剂812万u，以后1万u/2h，直至出血停止。,DIC的治疗,6、抑纤溶药：EACA5.0+NS100mlivgtt/30min1.0/h维持；20.0/d34dPAMBA13.0+GS20mliv0.6/d。应肝素化AMCHA0.25+GSbidivivgtt7、补充凝血因子、新鲜血浆及血小板。应同时给予肝素防栓。,欢迎批评指正,谢谢大家！辽宁盘锦市二院李汉东,心力衰竭的诊断与治疗,辽宁盘锦市二院李汉东,1、心力衰竭的概念,心力衰竭：在有适量静脉回流的条件下，由于心脏收缩和/或舒张功能障碍，导致心脏所泵出的血液不能满足肌体代谢需要的一种临床综合症。,2、原因和诱因,2.1、心力衰竭的原因：1、心肌病变：心肌炎、大面积心肌梗死2、前负荷：AI回心血容量3、后负荷：ASBP,2.2、心衰十大诱因：,简记法：感失过抑变栓输毒血乱针对病因、去除诱因、标本兼治。,2.2、心力衰竭的诱因,感：感染失：心律失常过：过度的体力或精神活动抑：抑制心脏功能的药物变：体内外环境的突然变化,2.2、心力衰竭的诱因,栓：动静脉血栓形成输：过快过量输液输血毒：洋地黄等药物中毒血：严重的贫血或失血乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱,3、心力衰竭的分类,急：急性心衰慢：慢性心衰舒：舒张功能不全性心衰缩：收缩功能不全性心衰左：左心衰右：右心衰全：全心衰,3、心力衰竭的分类,高：高输出量性心衰无：无症状性心衰低：低输出量性心衰原：原发性心衰前：前向性心衰后：后向性心衰继发性心衰有：有症状性心衰泵衰竭简记法：急慢舒缩左右全高低前后有无原,4、心衰的症状和体证：,简记法：为一副对联：上联为症状昏乏汗喘咳心惧坐胀肿尿少下联为体征快马大张罗肝水绀休肺血多横批为诊断心力衰竭,4.1、心力衰竭的症状,昏：头昏坐：端坐不能平卧乏：乏力胀：腹胀汗：多汗肿：低垂位水肿喘：呼吸困难尿：少尿无尿咳：咳嗽少：饮食减少心：心慌心悸惧：恐惧感,4.2、心力衰竭的体征,快：心率快绀：紫绀马：奔马律休：心原性休克大：心界扩大肺：肺片见K氏B线张：颈静脉怒张血：血容量增多罗：肺底湿罗音多：多脏器功能衰竭肝：肝-颈回流征（+）水：水肿,5、心力衰竭的诊断标准,5.1、主要标准：9条喘：阵法性呼吸困难或端坐呼吸马：心尖区舒张期奔马律大：心脏扩大罗：双肺底湿罗音张：颈静脉怒张,5、心力衰竭的诊断标准,急：急性肺水肿征：肝-颈静脉回流征（+）压：静脉压升高(CVP16cmH2O)环长：循环时间延长(臂-舌t25s)简记法：喘马大罗张急征压环长,5、心力衰竭的诊断标准,5.2、次要标准：7条踝：踝部水肿简记法：咳：夜间咳嗽淮河淤积累潮频淤：淤血性肝肿大积：多浆膜腔积液累：劳累性呼吸困难潮：潮气量减低大于1/3频：心率频数大于100bpm,5、心衰诊断标准简记法,主要标准9条：喘马大罗张急征压环长次要标准7条：淮河淤积累潮频注：凡具有2条主要标准、或1条主要标准+2条次要标准以上即可临床诊断心衰。注：LHF：PCWP1.6kpaLVEDP1.33kpaCI2.6L/min.m2RHF：RVEDP0.667kpaCI2.6L/min.m2,6、急性左心衰肺水肿的抢救措施,简记法：坐通氧吗速氨强消激调平反扎放,6、急性左心衰肺水肿的抢救措施,坐：坐位或半坐位，双腿下垂通：通畅气道氧：高流量吸氧，洗气瓶加40%酒精或二甲基硅油消除泡沫吗：无禁忌者吗啡35mgiv速：速尿（呋塞米）2060mgiv氨：氨茶硷类解除气管痉挛强：强心剂：(附后）,急性左心衰肺水肿的抢救措施,硝：硝酸甘油、消心痛含服；硝普纳50mg+5%GS500mlivgtt激：激素：DXM20mgiv调：调节血压、血糖和生命体征平：维持水电解质和酸碱平衡反：主动脉内气囊反搏泵（IABP)扎：四肢轮流扎止血带放：无效可紧急静脉放血100200ml.,附：常用强心剂和血管扩张剂,硝普钠：2550mg+GS500ml限速ivgtt西地兰：0.4mg+GS20mliv；环腺苷酸葡甲胺90180mg+GS250mlivgtt。多巴酚丁胺100240mg+GS500ml限速ivgtt。或静脉用氨力农、米力农。ACEI：喹那、贝那、福辛普利10mgqmpoARB：氯、缬、厄贝、替米沙坦地高辛：0.1250.5mgqdpo安体舒通：2040mgqdpo（注意血钾肾功能）,7、慢性心衰的治疗原则,简记法：因吸休限感失通特术强减扩调溶,7、慢性心衰的治疗原则,因：针对病因治疗吸：吸氧休：休息，减少活动限：限盐限水，计液体出入量感：防治感染失：纠正心律失常通：通畅气道，改善通气,7、慢性心衰的治疗原则,特：特殊疗法（PCI同步IABP干细胞）术：手术治疗（CABG扩瓣换瓣、移植）强：强心剂（同前）减：减轻心脏前后负荷扩：扩血管药治疗调：调节生命体征、血脂、血糖、水、电解质和酸碱平衡溶：抗凝溶栓,附：低钾血症的诊断要点,简记法：五性低三性强，U波抬高P-R长五性低：横纹肌兴奋性乏力，软瘫平滑肌兴奋性肠梗阻中枢神经兴奋性肾机能心脏传导性U波P-R延长AVB三性强：心肌自律性应激性收缩性,高钾血症的临床表现,低平P帐篷TQRS增宽腱反射低传导阻滞肌无力心脏停搏于舒张期。,简记高钾血症的急救措施,一钙二碱三极化树脂导泻透析法一钙：钙对抗钾的毒性二碱：5%碳酸氢纳或乳酸钠ivgtt三极化：极化液促钾进入细胞内树脂：口服阳离子交换树脂导泻：口服甘露醇50100ml导泻透析法：腹膜或血液透析,洋地黄中毒的表现,简记法：心、消、视、神1、心脏：室早二联律；房性心动过速伴房室传导阻滞。心衰加重。2、消化系统：恶心、呕吐、食欲不振。3、视觉：黄视，绿视。4、神经系统：神志或精神改变。,洋地黄中毒的常见原因,简记法：老血急炎肺钾镁老：老年病人血：缺血性心脏病急：AMI急性期炎：心肌炎心肌病肺：肺心病心衰钾：低钾血征镁：低镁血征,洋地黄的禁忌征,简记法：预滞梗阻单舒病毒预：预激综合症合并房颤滞：2度以上AVB梗；24h的AMI阻：肥厚性梗阻型心肌病单：无房颤的单纯二尖瓣狭窄舒：舒张功能不全性心衰病：急性病毒性心肌炎毒：洋地黄中毒,欢迎批评指正,谢谢大家！辽宁省盘锦市第二人民医院124000急诊名誉主任、心血管内科主任医师李汉东电话机mail：lhd4276,急性中毒救治新进展,辽宁省盘锦市第二人民医院124000急诊名誉主任、心血管内科主任医师李汉东电话机mail：lhd4276,急性中毒时间就是生命,目前，急性中毒的毒物种类增多，发病急，变化进展快，诊断处理不及时常有生命危险。时间就是生命！抢救必须分秒必争。准确诊断，规范、正确、有效的救治与生命和健康密切相关。救治原则简记法：诊除解排拮净支,1、诊断：,结合病史、临床表现、现场调查、毒物检验和实验室检查结果，综合加以分析；真实全面地采集病史尤为重要。特别注意：基层也要留取检验材料。诊断是否正确直接关系到抢救的成败！,2、尽快清除残留的毒物：,1、及时脱离毒源。2、清洗皮肤，脱掉染毒衣物。3、对症、干净、彻底洗胃，必要时留置胃管24h并注入活性炭吸附毒物。4、口服甘露醇或硫酸镁导泻。,3、使用解毒剂：,有针对性的合理、正确、适量使用解毒剂。有机磷中毒：长托宁（阿托品）氯磷定；亚硝酸盐中毒：美兰；苯二氮卓中毒：安易醒（氟马泽尼）。毒鼠强中毒：乙酰胺（解氟灵）2.55.0q68him，连用27天，首次给全日量的一半效果更好。危重者20.0+5001000ml液体中静滴。胃管给适量乙醇或醋精100ml+H2O500ml分次给予，代谢产生的乙酸具有解毒作用。,4、加速毒物排泄：,输液、利尿、导泻，碱化尿液以利于毒物排泄：输液尿量增加可助毒物经泌尿系统排泄，无禁忌征时可给5%NB100200ml碱化尿液，有利于巴比妥类药物由组织释放，经肾脏排泄，并减少肾小管重吸收。,5、选用拮抗剂或伍用纳洛酮,对因选用拮抗剂或伍用纳洛酮：如阿片、乙醇中毒用纳洛酮；安眠药中毒可用回苏灵816mg、美解眠50100mgiv并伍用纳洛酮。镇静安眠药中毒可适当选用呼吸兴奋剂：如尼可刹米、洛贝林。注意：它们不是解毒药，过量应用可引起躁动、惊厥、抽搐或昏迷。,6、血液净化：,血液净化是“广谱”的排毒措施，可以有效清除体内水溶性毒物及其代谢产物：透析：巴比妥类、眠尔通、水合氯醛等水溶性药物有效。血液灌流：毒鼠强，安定类不溶于水，血液灌流可能有效。,7、全身支持与对症治疗,注意生命六联症。调节血糖、水、电解质和酸碱平衡。辅助呼吸、维持循环、肝、肾、脑功能。防治感染。加强护理：防褥疮等并症。,急性有机磷中毒的诊断抢救新进展,辽宁盘锦市二院李汉东,1、中毒机理,有机磷毒物是含有磷原子和有机基团的化合物。是不可逆性胆碱酯酶（ChE）抑制剂。有机磷毒物分子与机体神经系统中的ChE结合形成中毒酶磷酰化胆碱酯酶，丧失了水解乙酰胆碱（Ach）的功能，导致胆碱能神经递质Ach大量积聚，作用于靶器官的胆碱能受体（ChR）产生胆碱能神经功能紊乱的症状胆碱能危象（ACC）。,2、有机磷中毒可分为三型,、胆碱能危象（ACC）；、中间型综合症（IMS）；、迟发性神经病（OPIDP）。一般急性有机磷中毒即指ACC。,3、有机磷中毒的三类症状,、毒蕈碱（M）样症状：瞳孔缩小，视力模糊，呼吸困难，流涎多汗，胸闷、腹痛腹泻、恶心呕吐、大小便失禁，支气管痉挛，分泌物过多（肺水肿）呼吸道阻塞，窒息。、烟碱（N）样症状：血压升高，肌束震颤，肌无力，肌麻痹。、中枢神经系统（CNS）症状：头晕头痛，紧张兴奋，抽搐惊厥，昏迷。呼吸与循环中枢抑制。,4、中毒程度临床分为三级,、轻度中毒：只出现M样症状，ChE活性：全血：7050%、中度中毒：出现M+N样症状，ChE活性：全血：5030%；、重度、极重度中度：M+N+惊厥、昏迷、呼吸循环功能不全，ChE活性：全血：30%,5、有机磷中毒的救治原则,、清除未被吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、皮肤清洗等。、抗胆碱药：M-受体拮抗剂：长托宁（阿托品）：迅速、足量iv：足量是指M样症状消失，支气管痉挛解除，支气管分泌物减少，口干、皮肤干燥，HR90100bpm。而瞳孔大小、颜面潮红、神志变化不能作为“阿托品化”的指标。因为过量阿托品也出现颜面苍白，谵妄或昏迷。,6、阿托品过量中毒的机理,胆碱能神经末梢突触前膜的M2受体起负反馈调节作用，控制着神经末梢Ach的释放，阿托品无选择性地作用于各M受体亚型，阿托品过量时负反馈调节作用被阻断，除出现胆碱能神经末梢释放Ach增多以至突触间隙Ach大量积聚外，还可引起神经突触和靶器官M受体上调，导致胆碱能神经功能紊乱。过量的阿托品本身也抑制ChE的活性，使Ach进一步大量积聚于突触间隙，促使病人发生肺水肿、脑水肿等类似严重有机磷中毒的症状。轻者出现阿托品依赖，重者出现胆碱能危象。,7、胆碱酯酶复能剂的使用,治本：复能剂：半衰期短排泄快，静滴达不到有效血药浓度！首次尽早im或iv负荷量，使N样症状消失，ChE活力60%。氯磷定（PAM-Cl）：作用强、毒性小、水溶性大，可im或iv。是我国目前最好的。有效血药浓度为417mg/L，首次0.52.5；注射1.52.0血药浓度可达到15mg/L；解磷定（PAM-I）：1.53：1作用较差，毒性小，水溶性小，只供iv，次选。,8、中间型综合症（IMS）,急性有机磷中毒经过救治，胆碱能危象症状消失，意识清醒或未清醒，多出现在中毒后14天，第37、9、10对颅神经支配的肌肉（包括呼吸肌）发生肌无力和麻痹：睁眼困难、眼球活动受限、复视、声音嘶哑、吞咽困难、抬头无力、胸闷、呼吸困难与呼吸衰竭。因出现的时间介于胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称为中间型综合征（IMS）原因不清，可能与早期复能剂用量不足，神经肌肉接头膜上的Na+、Ca2+通道功能紊乱有关。IMS一般持续220天，个别可长达月余。,9、IMS的治疗,机械通气：长托宁（阿托品）：维持量给药。支持疗法：注意水、电解质和酸碱平衡，维持循环，防治感染。大剂量复能剂：有人认为机械通气的同时给予突击量的氯磷定有效，1.0/h3im，以后1.0/2h3，以后1.0/4h至24h。24h后每46him1.0连用23天。,10、有机磷中毒的诊断要点,史：有机磷毒物接触史；流：四流：流汗、流涎、流涕、流泪；痛：腹痛腹泻；难：呼吸困难迷：躁动昏迷；小：瞳孔缩小；颤：肌束震颤；,十、诊断要点,急：急性肺水肿抽：抽搐吐：呕吐血：血压先升高后降低休：休克速：心动过速蒜：呼气及呕吐物有大蒜味,11、急救措施,清除毒物：洗胃、清洗身体、脱去污染衣物复能剂：氯磷定、解磷定ivim“阿托品化”（长托宁化）：长托宁（阿托品）1mg5mgiv.尽早“阿托品化”并保持；使用阿托品警惕过量作用反转导致中毒！,有机磷中毒诊断救治简记法,史流痛难迷小颤急抽吐血休速蒜去毒早给“复能剂”“长托宁化”勿中断,附：长托宁（盐酸戊乙喹醚）简介,1、新型抗胆碱药：我国独创的国家级一类新药。获国家科技进步二等奖，卫生部推广项目：取代阿托品救治有机磷农药中毒。2、选择性抗胆碱作用强，半衰期长，有中枢作用和抗N胆碱作用，起效快，用量小，副作用少，疗效高。可降低中毒患者死亡率。3、除了取代阿托品救治有机磷农药中毒，还可用于多种疾病的抢救和治疗（如休克、HBPARDS、麻醉前给药等）。（注：以下资料参考军事医学科学研究所曾繁忠教授讲义）,长托宁救治有机磷中毒的特点,1.中毒症状消失快(毒蕈碱样症状0.52.0小时)。2.ChE活性恢复快（治疗后1天为65.75.5%）。3.治愈时间短（治疗后12天）。4.不良反应少或轻(心动过速6.613.0%，尿潴留2.3%，视力模糊3.8%)。5.无反跳或药物中毒病人。6.给药次数少（长托宁27次，氯磷定23次）7.用药总量少（长托宁312mg，氯磷定0.64g）8.病死率低（00.8%）。,长托宁的药理作用特点,1.对外周和中枢M、N受体均有作用，作用比阿托品全面(阿托品对N受体无作用)。2.对外周和中枢M受体的抗胆碱作用比阿托品强。3.对M受体亚型有选择性，毒副作用比阿托品小。4.抗胆碱作用持续时间比阿托品明显长。,长托宁救治有机磷农药中毒方案,（1）病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌注给药，除轻度中毒外，盐酸戊乙奎醚首次用药均须与氯磷定伍用，同时测胆碱酯酶（ChE）。成人首次用药剂量(mg/人)中毒程度盐酸戊乙奎醚氯磷定*轻度1201000中度2410001500重度4615002500*1g氯磷定相当1.5g解磷定,重复给药,（2）首次给药30分钟后，如中毒症状尚未明显消失和全血胆碱酯酶（ChE）活力低于50%时，再给予首次用药的半量；如中毒症状明显消失和全血ChE活力50%，可暂停药观察。（3）中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱（M）样症状（恶心、呕吐、出汗、流涎等），可肌注盐酸戊乙奎醚12mg；如仅有烟碱（N）样症状（肌颤等）或全血ChE活力低于50%，可肌注氯磷定0.51.5g。,维持给药和停药,（5）中毒48小时后如ChE已老化或中毒症状基本消失但全血ChE活力仍低于50%以下时，应每612小时酌情肌注盐酸戊乙奎醚12mg，维持“阿托品化”至ChE活力恢复至5060%以上。“阿托品化”指标为：口干和皮肤干燥（不能以瞳孔扩大和心跳加快等作为“阿托品化”的指标，盐酸戊乙奎醚对心跳无明显加快作用）。（6）中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上（含60%）可停药观察，停药24小时如ChE活力仍保持在60%以上可考虑出院。,肌注与静注长托宁血药浓度比较,不同有机磷农药中毒酶半寿期(人脑AChE)半老化期(h),乐果0.5对硫磷14.0敌百虫2.2氧化乐果15.6双硫磷3.0甲拌磷19.9敌敌畏5.5治螟磷28.0久效磷5.8二秦农41.3半老化期越短，救治越困难！,长托宁救治有机磷中毒的疗效*,组别中毒例数毒蕈碱样症状治愈治愈率总治愈率程度消失时间(h)时间(d)（%）（%）轻度420.50.1.00.01001中度591.01.52.00.010099.2重度302.03.02.01.096.7轻度630.50.31.00.01002中度940.50.32.01.0100100重度510.50.2.01.0100*未出现反跳和药物中毒病人，1组均为口服中毒病人，2组77.5%为口服中毒病人MQR,透析与血液灌流,有机磷农药与ChE结合后不能被吸咐或透析，一般情况下不宜采用血液灌流或血液透析，但下列情况下可考虑应用。(1)病情较重，血液ChE活力被全抑制或血中游离的有机磷农药含量较高。(2)重度有机磷农药中毒伴有肝肾功能不全或肾功能衰竭。(3)伴有严重的药物中毒，且经内科常观治疗无效者。,输血与换血疗法,(1)输血或换血对急性中毒均有一定益处，但应根据有无相应适应症进行。(2)输血或换血对神经元突触前后膜AChE活力无明显影响。(3)换血一般情况下无明显祛毒作用或直接抗毒作用。(4)输血或换血后，血液ChE活力可明显升高，但神经元AChE活力无明显改变。,病人进食,8.中毒后尽早进食(流质,少吃多餐）(1)加速毒物从胃肠道排出。(2)促进胃肠道功能恢复。,长托宁的临床应用,1.急性中毒：有机磷毒物（农药）、氨基甲酸酯类农药(呋喃丹、西维因）、毒蕈、河豚鱼中毒和其他中毒。2.麻醉前给药3.休克4.循环系统疾病：高血压、心律失常等。5.呼吸系统疾病：成人呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺病、肺水肿和支气管哮喘等。6.消化系统疾病：胃肠溃疡、激惹性肠综合征等。,欢迎批评指正,谢谢大家！辽宁省盘锦市第二人民医院124000急诊名誉主任、心血管内科主任医师李汉东电话机mail：lhd4276,出血性脑血管病诊断要点,辽宁盘锦市二院李汉东,简记法：,急动瘫昏强抽血高吐大斜阳密疝,诊断要点,急：起病急动：多在运动中发病瘫：常有偏瘫定位体征昏：昏迷强：颈项强直抽：抽搐血：血性脑积液,诊断要点,高：血压升高吐：喷射性呕吐大：呼吸深大，有鼾声斜：眼首偏斜阳：病理反射阳性密：CT、MRI可见高密度病灶影疝：出血量大可出现脑疝,欢迎批评指正,谢谢大家！辽宁盘锦市二院李汉东,心律失常的机理和原因,辽宁盘锦市二院李汉东,心律失常发生的机理：,激动的起源或/和传导异常简记法：阻滞停搏先预激自律折返后除极,心律失常的常见原因：,神：神经体液失调器：器质性心脏病内：内分泌紊乱乱：水、电解质紊乱毒：中毒血：缺血、失血、贫血氧：缺氧感：感染,心律失常的常见原因：,烟：吸烟酒：饮酒茶：喝茶啡：咖啡药：药物术：手术劳：过度疲劳眠：失眠,心律失常原因简记法：,神器内乱毒血氧感烟酒茶啡药术劳眠,房颤病人药物复律剂量,ACC/AHA/ESC指南：多非利特500vgbidpo肾功胺碘酮：aA住院病人每日1.21.8分次口服，总量达10.0后0.20.4qdpo；门诊病人：每日0.60.8分次口服，总量达10.0后0.20.4qdpo57mg/kg3060mimivgtt，然后每日1.21.8ivgtt或po，总量达10.0后，改为0.20.4qdpo注意：低血压、心动过缓，Q-T延长，VTd胃肠不适、便秘、静脉炎普罗帕酮：7dA7dbB1.52.0/kgiv1020min；0.450.6qdpo注意：低血压、房扑快速传导,防治血栓拴塞,阿司匹林：负荷剂量325mgqd3，以后100200mgqdpo华法林：成人第1日520mg，次日起2.57.5mgqdpo维持PT1.31.8倍，INR2.03.0(1.32.3)氯吡格雷：负荷量300mg，以后75mgqdpo,欢迎批评指正,谢谢大家！李汉东,昏迷的诊断与鉴别,辽宁盘锦市二院李汉东,1、感：中枢与全身感染,脑炎：乙脑、森脑、病脑脑膜炎：流脑、结脑、隐球菌脑膜炎脑脓肿：全身感染：败血症、休克性肺炎、中毒性菌痢,2、伤：颅脑外伤,脑挫裂伤：硬膜外血肿：硬膜下血肿：外伤性CH、SAH：颅底、颅骨骨折：高位脊髓损伤：,3、卒：脑卒中,脑出血：脑叶、脑干、脑室、小脑、SAH脑梗塞：大脑广泛、脑干、小脑脑拴塞：脊髓出血、梗塞,4、脑：脑病,肺性脑病：缺氧、二氧化碳麻醉肝性脑病：肝昏迷肾性脑病：尿毒症代谢性脑病：高渗、酮症、低糖高血压脑病：脑水肿心性脑病：A-S综合症,5、毒：中毒,食物中毒：毒蕈、河豚、腐败食品药物中毒：安眠、抗精神病药农药中毒：有机磷、菊酯、除草剂鼠药中毒：毒鼠强、磷化锌气体中毒：有毒气体：CO、H2S化学物品：化工试剂酸硷中毒：乳酸、呼硷、代硷,6、痫：癫痫,癫痫大发作癫痫持续状态,7、它：其它,其它：休克、中暑、电击、溺水并与晕厥、抽搐、虚脱鉴别简记法：感伤卒脑毒痫它,欢迎批评指正,谢谢大家！李汉东,急性腹痛的诊断与鉴别,辽宁盘锦市二院李汉东,1、炎：炎症,胆囊炎：胰腺炎：胃肠炎、肠系膜淋巴结炎阑尾炎：肾盂肾炎：膀胱炎、尿道炎：盆腔炎：,2、穿：穿孔破裂,胃肠穿孔：十二指肠、空、回肠、结肠胆囊、胆总管破裂：肝、脾、胰腺破裂肾、输尿管、膀胱破裂：子宫、宫外孕输卵管破裂,3、石：结石,胆结石：胆囊、胆总管肾结石：输尿管结石：下尿路结石,4、阻：梗阻,肠梗阻：粘连性、阻塞性、麻癖性、绞窄性胆道梗阻：尿道梗阻：,5、扭：扭转,胃扭转：肠扭转：肠套叠卵巢囊肿蒂扭转：睾丸扭转：,6、涉：牵涉痛,下壁心梗：下叶肺炎：胸膜炎：心包炎：盆腔炎：,7、它：其它,腹主动脉夹层瘤：肠系膜血管栓塞：糖尿病酮症酸中毒：铅中毒：胆道蛔虫症：腹型癫痫：简记法：炎穿石阻扭涉它,欢迎批评指正,谢谢大家！李汉东,缺血性心脏病的诊断与治疗,辽宁盘锦市二院李汉东,1、缺血性心脏病的概念,又称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。包括冠状动脉粥样硬化和冠状动脉痉挛，致使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心肌缺血、损伤、坏死和病人猝死为表现的心脏病,主要冠状动脉名称,LCA（左冠状动脉）：LM(左主干）LAD+LCX-中间支LAD（前降支）：对角支右室前支前间隔支左圆锥支LCX（左回旋支）：钝缘支(OM)左室前支左室后支左房支Kugel动脉RCA（右冠状动脉）：PD（后降支）PL（左室后支）AM（锐缘支）CA（右圆锥支）右室前支右房动脉,2、冠心病的临床分型,、隐匿型：无症状性心肌缺血、心绞痛型：、心肌梗死型：、缺血性心肌病型：、猝死型：,3、冠心病的易患因素,简记法：五高烟传A性格五高：高血压、高血脂、高血糖（糖尿病）、高体重（肥胖）、高龄烟：长期吸烟、大量饮酒传：家族遗传史A性格：A型性格：急躁易怒追求完美,4、心