脑出血患者的护理

脑出血患者的护理 内容摘要： 脑出血，又称为脑溢血，是指脑实质内大量的出血，为中老年人的常见病。它起病急骤、病情凶险，死亡率非常高。脑出血患者在治疗期间是促进患者早日康复的关键。护理人员应必须充分了解和掌握脑出血的发病原因，临床表现、病情变化等信息，配合临床治疗，观察病情变化，做好患者思想工作，才能使患者得到更好地治疗，早日康复。 关键词： 脑出血； 病理研究； 临床护理； 分析 。 The nursing care of Cerebral hemorrhage patientsAbstractCerebral hemorrhage, also called Cerebral haemorrhage, refers to the essence of bleeding in the brain, for old peoples common diseases.It is characterized by coming on urgent ,illness, and high.mortality rate. During treatment is the key to promote the patient recover at an early date. Nursing staff should have to fully understand and grasp the etiology of cerebral hemorrhage, clinical manifestation, condition changes and other information, cooperate with the clinical treatment, observe patients conditions, complete the patients thought work, then it may cause the patient getting better treatment and getting well soon.Key wordsCerebral haemorrhage；experience；nursing care 一、前言脑出血，又称脑溢血，是急性脑血管病中最严重的一种。随着生活水平的不断提高，脑出血的发病率日渐增加，是目前引起死亡的重要因素之一。脑出血是脑血管病变所致的出血性疾病，主要是在动脉硬化特别是小动脉硬化和微型动脉瘤形成的基础上，血压突然升高，超过病变血管管壁所能承受的压力而发生血管破裂1-3。中老年人是脑出血发生的主要人群，以4070岁为最主要的发病年龄，脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。 二、脑出血的病理研究通常所说的脑溢血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。 脑溢血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。该病的特点是发病突然、病情重、短时间可发生急骤的变化、治疗康复时间长、死亡率高，严重影响患者的生活质量,给家庭和社会也带来了很大压力。据流行病调查学显示，其病死率高达60%，而存活者中约有80%的患者遗留有不同程度的偏瘫、失语等残疾，对人类的生命健康构成了极大威胁且给家庭、社会带来了较为沉重的经济负担。因此，在进行药物治疗同时,对患者加强各项护理,对增进疗效,平稳渡过危险的急性期,促进疾病的康复是我们每个医务工作者关注的重点工作4-7。脑出血一般起病较急，发病时间只有数分钟或数小时，但脑出血还是有其逐步发展演变的过程。在起病初期会或多或少表现出一些异常情况，即出现一些有预兆的前驱表现。在发生脑出血的患者中，50%有先兆症状。先兆症状出现后的第一年内发生脑出血的危险性很大，尤其在两个月内最为危险。一旦出现这些先兆表现，就预示着脑出血即将发生，或已是脑出血的前驱阶段。这时如能仔细观察，就能及时发现异常，并到医院争分夺秒地进行治疗，从而控制疾病发展，避免严重后果。脑出血在诊断时要详细询问病史，全面体格检查，细致周到地进行分析，力争尽早明确诊断，积极有效地进行治疗。高血压病与脑出血关系密切、不可分割，脑出血的发病是在原有高血压病变基础上，血压进一步骤然升高所致，所以有高血压性脑出血之称。但是一般认为单纯的血压升高，并不足以引起血液外溢出血。文献报道正常人脑动脉能耐受200千帕(1500毫米汞柱)的压力而不发生血管破裂出血。所以动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80%以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起，因此又有高血压脑动脉硬化性脑出血之称。 三、脑出血的临床护理 1、 密切观察病情变化 1.1 头痛、呕吐视力障碍 持续性、阵发性加剧并伴有喷射性呕吐及视力障碍的头痛为急性颅内压增高的表现，尤其是伴有意识改变者，应警惕脑疝的发生 。 1.2 意识的观察 意识的变化是辨别颅内压增高及判断病情变化的重要标志。可用简单语言、肢体活动、睁眼反应来判断意识障碍的程度。如患者的意识逐渐转清，提示出血已经停止病情好转，如患者由清醒转为昏迷，则提示患者有再出血及病情加重。意识障碍程度：清醒：对周围情况均能解，能答复问题，大小便能自理；迟钝：嗜睡对周围情况不感兴趣常处于入睡状态，能唤醒对各种刺激有反应；浅昏迷： 叫唤时能睁眼肢体有自由活动，对各种刺激有反应，对自己不能说话，大小便不能自理；昏迷：叫唤不应四肢自主活动消失对针刺有反应，各种刺激反应存在，大小便不能自理；深昏迷：对各种刺激均无反应，双侧瞳孔散大对光反应消失 ， 四肢反射全无，生命体征紊乱。 1.3 瞳孔的观察 瞳孔的观察有定位及评估预后的意义。应仔细观察瞳孔是否等大同圆，直接及间接对光反射是否灵敏。一侧瞳孔由缩小变大，再由大变小常为脑疝先兆；一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍，对侧肢体瘫痪，提示小脑幕切迹疝发生；两侧瞳孔散大，对光反射消失眼球固定，伴深昏迷去脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前表现；脑桥出血出现双侧瞳孔缩小如针尖样；如患者在病程中突然出现意识改变，表情淡漠、嗜睡或躁动、昏睡，进一步发生频繁惊厥、瞳孔出现大小不等、对光反射消失或呼吸节律不整，是脑疝形成的早期标 志8 。 1.4 生命体征的观察 生命体征为中枢神经系统监测重要客观指标，是判断病情变化的主要依据。应用多功能监护仪连续监测心率、呼吸、脉搏、体温和血压以及及时了解病情，发现并处理异常情况 。体温：中枢体温调节功能失常、感染常出现体温升高，甚至持续高热。应区别是感染性高热还是中枢性高热，并严密观察、记录和处理。体温的测量 以肛温为宜，部分病人全身血管痉挛体表血液分布减少也较低从直 肠测量较准，同时躁动昏迷病人试口表示不安全。脉搏和血压：反映脑及心血管功能，颅内损伤、脑出血患者颅内压增高早期可出现脉搏慢而洪大、血压升高，脑疝导致循环功能衰竭时出现脉搏快而弱、血压下降，提示病情恶化。如患者出现中枢性血压下降伴双侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，是病情发展 的濒危阶段，应立即通知医生9-11。呼吸：颅内压增高呕吐时，呕吐物误入呼吸道易发生窒息和呼吸骤停，从而造成缺氧，严重威胁患者生命。呼吸由浅而深并出现鼾声表示病人进入昏迷，突然呼吸变慢或停止表示枕骨大孔疝或必须立即抢救。因此，应严密监护，一旦发现患者出现呼吸节律、频率、呼吸音改变、喉部痰呜音、病理性呼吸等异常情况须立即报告医生并行抢救。 1.5 运动障碍及抽搐 应密切观察患者是否出现瘫痪或偏瘫、不随意运动或躁动、癫痫发作、抽搐等表现，如表现 出瘫痪和抽搐对疾病的定位诊断有很重要的意义。一侧肢体活动消失或肌张力减 弱，增强出现偏瘫，表明病灶在对侧；颅内如肢体逐渐出现瘫痪表明病情在进展。保护并适当约束肢体，防止发生坠床等意外。癫痫发作时，防止咬伤、跌伤及窒息发生 。 2、急性期的护理 昏迷患者护理，密切观察病情，做好抢救准备。昏迷由于咳嗽吞咽反射消失， 或减弱气管分泌物较多，及呕吐物误吸加上机体遭受疾病打击而抵极力降低易招改肺部感染和发生呼吸道阻塞，应采取下列措施：将患者的头偏向一侧，防止呕吐物进入呼吸道导致窒息，绝对卧床休息，尽量减少搬动，防止 因搬动出血量加大而加重病情12-15。舌后堕，可将舌牵出口外。如有呕吐让其吐出，抢救者用干净的手帕缠在手指上伸进患者口内清除呕吐物，以防堵塞气道。装有假牙者，要取出假牙。对昏迷时间长，出血量大的患者必要时行气管切开术，能有效保持呼吸道通畅，有利于呼吸。对咳嗽反射较好，昏迷程度浅的患者按压气管环 ( 天突穴)，人为的形成咳嗽反射，使气管及肺部的痰液排出至咽部和口腔，同时给予吸痰，这样排痰较为彻底。吸痰操作时须注意以下几点：插管前要湿润吸管，以免损伤粘膜；插管湿度要适宜，才能达到有效的抽吸痰，从鼻孔内插管其深度为病人耳垂以并控制长度加1 c m2 c m左右为宜，若从口腔插管最深 以不引起呕吐为原则，氧管切开病人插管深度以切管长再加1厘米左右为为宜；一般情况时宜在病人翻身后抽吸，但病人有呕吐或气管内有痰鸣时随时抽吸；使用脚踏吸引器下手脚动作要协调，吸管进入气道前要认真检查是否道畅适用当送入气道时应阻断压，可减少抽出肺内气体量吸管理入气道，方开吸引器( 切忌边插边吸以防算粘膜损伤出血) 吸管一气道内左右旋转，而压后得以退出。每次抽吸时间不宜过长特别是气管切开病人以3 mi n5 mi n为宜，以免影响呼吸；切实注意用物清洁防止感染，并注意引导管通畅；若分泌物过多且粘稠必要时可作气管切开。昏迷患者不能进食者，给予鼻饲饮食，张口呼吸患者以湿纱布盖住口鼻，防止口腔感染，每天用生理盐水擦洗眼睛和清洁口腔16。对于烦躁不安的患者，除了密切观察病情外，还应预防兴奋躁动，以免发生意外。床头挡一软枕防头部撞击床栏；给一定约束如将宽绷带，打双结套在棉垫上捆于四肢这端；床边加保护架；严重抽搐的躁动专人防置急救器械于床旁备用。预防褥疮：避 免局部长期受压；定期翻身避免受压；促进局部血循环：定时用热毛巾擦洗受压部位5酒精按摩；避免受湿和过冷过热；增加全身抵抗力17-19。昏迷期采用留置导尿管，严格无菌操作，用0.02呋喃西林溶液200 mL 冲洗膀胱，每日2次。对神志不清无尿潴留的男性患者，将避孕套顶端刺破，连接导尿管并套在阴茎上，既保持了床面干燥，避免了插导尿管的痛苦及可能招致的感染，也便于观察尿量。 3、恢复期的护理 做好恢复期患者的心理护理，偏瘫患者由于身体残疾，生活不能自理，情绪低落，悲观，对康复失去信心。针对患者的心理特点，护士应主动热情开导患者 ，增强战胜疾病的信心，取得患者的配合，指导患者坚持瘫痪肢体功能锻炼和语言训练，同时做好家属的思想工作，融合我们的护理工作，收到满意的效果。 4、心理护理 随着经济的发展、社会的进步、医学模式的转变，患者不仅需要生理上的护理， 更重要的是心理护理。根据其危险因素和致病因素给予相应的健康指导， 针对不同心理状态的患者，采用个体化心理支持，改善或消除患者的心理负担，增强患者战胜疾病的信心，对提高治愈率、降低致残率、帮助患者尽快康复具有重要的临床意义。该病虽属器质性疾病，由于病后均有心理状态的改变，是患者智力和肢体功能障碍的因素之一。脑出血患者起病急骤，病死率和致残率高，由于突然出现偏瘫或失语，患者没有足够的思想准备，因此会产生一系列心理变化，在整个治疗过程易出现焦虑不安、恐惧、易激动、抑郁、急躁、自卑、依赖等心理。部分患者在急性期后失去劳动力，从而出现精神紧张、急躁、睡眠欠佳；部分患者突然发病后，瘫痪在床，活动受限，对于突如其来的打击毫无精神准备， 缺乏心理适应；部分患者担心家庭经济困难，或者担心增加子女负担等，从而导致情绪焦虑， 精神压力巨大，产生悲观、消极心理，经常出现失眠、多汗、胸闷、心悸、胃肠功能紊乱等症状。因此，进行有效的心理护理，使患者在良好的心理状态下积极配合治疗,从而获得良好的治疗效果是非常必要的。首先为患者创造一个清洁、安静、光线柔和、空气新鲜的住院环境，使其进入病房有宾至如归的感觉。良好的住院环境，可促进新陈代谢，增强食欲及各器官功能。其次，患者的心理变化常随病情变化而变化，这种变化应及时发现，并做好相应的护理、处理，对病人要有特别的耐心、爱心，关怀体贴，尽量做到细致，及时热情的满足患者的合理要求，并且通过自身良好情绪感染患者，使患者处于愉悦心态，借以消除影响心理变化的不利因素。 4.1 焦虑、恐惧患者的护理焦虑、恐惧心理多见于发病最初阶段，护理人员应向患者介绍脑出血的病因、诱因、临床表现 、治疗方法和预后，对病情做必要的解释，提高患者对疾病的认知程度，增强患者战胜疾病的信心，从而提高患者对治疗的依从性。医护人员应态度和蔼，建立起理想的护患关系，使其情绪稳定，积极配合治疗护理工作。 4.2 依赖性增强患者的护理脑出血的治疗存在个体差异，护理人员应通过个体化的心理疏导消除患者的负性情绪， 帮助其树立战胜疾病的信心， 从而提高其护理的依从性。部分患者在患病后产生很强的依赖心理，变得被动、顺从、依赖。护理人员应告知患者及家属，脑出血患者生命体征一旦稳定，日常治疗则改为以康复训练为主，并指导患者及家属正确的康复训练方法，积极协助患者进行功能锻炼。 4.3 急躁易激动患者的护理患者卧床时间长，长期的输液服药，生活不能自理，导致患者产生急躁厌烦情绪。此时，护理人员应耐心倾听，多与患者沟通，耐心解答其提出的问题，鼓励其面对现实，指导其克服急于求成心理，使其树立战胜疾病的信心，以积极的态度接受治疗。 4.4 自卑、悲观患者的护理脑出血患者临床治疗后，容貌形态改变在短时期内难以恢复，机体部分功能丧失，心理上受到沉痛打击，变得敏感，继而产生自卑多疑、悲观失望心理。此时， 护理人员应耐心倾听患者主诉，尊重患者的人格和权利，给予安慰、开导和鼓励， 消除患者自卑、悲观、失望的心理，激发其对生活的信心，克服疾病带来的困难。 4.5 饮食护理 营养保健是促进患者康复的一个重要环节，对脑血管病患者应供给足够的水分。应限制动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固醇较高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等，因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高，促进动脉硬化；可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不饱和脂肪可促进胆固醇排泄及转化为胆汁酸，从而达到降低血中胆固醇含量，推迟和减轻动脉硬化目的；饮食中应有适当蛋白质，常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品，以供给身体所需要的氨其酸。一般每日饮牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制体内胆固醇的合成，降低血脂及胆固醇的含量。饮牛奶时可将奶皮去掉。豆类含豆固醇，也有促进胆固醇排出的作用；要多吃新鲜蔬菜和水果，因其中含维生素C和钾、镁等。维生素C可降低胆固醇，增强血管的致密性，防止出血，钾、镁对和因管有保护作用；可多吃上结含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生；每日食盐在6克以下为宜，因食盐中含有大量钠离子，人体摄入钠离子过多，可增加血容量和心脏负担，并能增加血液粘稠度，从而使血压升高，对脑溢血病人不利；忌用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡及刺激性强的调味品。此外，少吃鸡汤、肉汤，对保护心脑血管系统及神经系统有益，且需忌暴食。如有面肌瘫痪者，可进半流质，如奶糊、粥，进食时需向健侧（无面瘫处）输送食物，喂食速度要慢，避免病人呛咳，造成窒息。如病情危重，吞咽困难，医生会予以插胃管，给予鼻饲流质，保证营养供给。偏瘫患者活动少,因此对于胃肠功能低下者应注意少食多餐,提高每餐质量。对意识不清患者必要时给予鼻饲,以供给足够的营养,维持水电解质及酸碱平衡,脑出血昏迷患者发3天内静脉给液体量控制在15002000mL,可根据病人情况增减。3天后鼻饲流质饮食(混合奶豆浆、菜汤、肉汤及水等),4次/d,每次不超200mL,温度适宜,每次鼻饲前要确定胃管在胃中,鼻饲后用少量温水冲洗胃管内残留食物并夹紧管口,用纱布包裹,每日更换纱布,鼻饲管每周更换1次。做好口腔清洁的护理。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁；预防性使用胃酸抑制剂和胃黏膜保护剂；并密切观察患者的呕吐物、大便颜色和量，如呕吐物为咖啡色、暗红色或出现柏油样便，应高度怀疑消化道出血，立即报告医生，以便进一步确诊。 4.6 功能锻炼早期功能锻炼脑出血患者在生命体征平稳后4872h就开始进行康复治疗,采用按摩、推拿、翻身、肘弯曲、腕和手指伸直等,全身锻炼2030min/次。四肢向心按摩,以促进静脉血回流,防止深静脉血栓形成。且保持肢体功能位置勿使肢体关节扭转弯曲,防止挛缩,同时运用针灸及穴位按摩,活血化瘀,效果更佳。中期功能锻炼本期除继续前阶段的各项锻炼外,应鼓励患者做主动运动,如坐位和站立平衡训练、徒手站立、上肢上举、肘关节伸直、下肢伸直等简单的运动锻炼。并鼓励患者调动健侧肢体能动性,辅助瘫侧进行运动,并逐渐增高活动时间和次数。后期功能锻炼协助患者开始练习走路,练习手的精细动作,加强肢体功能恢复。 四、分析及小结脑溢血是中老年人的多发病，它是因血压突然升高，致使脑内微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接压迫脑组织，使其周围发生脑水肿，重则继发脑移位、脑疝等。脑溢血较为典型的表现有一侧的肢体突然麻木、无力或瘫痪，这时病人常会在毫无防备的情况下跌倒，或手中的物品突然掉地；同时，病人还会口角歪斜、流口水、语言含糊不清或失语，有的还有头痛、呕吐、视觉模糊、意识障碍、大小便失禁等现象。患者发生脑溢血后，家属应进行紧急救护。保持镇静并立即将患者平卧，千万不要急着将病人送往医院，以免路途震荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管；迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温；如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出；可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量；患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加重；在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动；同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持20度角，并随时注意病情变化。随着人们生活水平的日益提高，脑血管疾病成为危害人们健康的常见病、多发病。脑出血患者起病急骤、症状重，病情发展迅速，尽管近年来检测技术的提高和高血压的有效控制， 脑出血急性期死亡率虽有所下降，但患者由于卧床，痰液易积聚，支气管纤毛运动减慢，痰不易咳出致坠积性肺炎；患者突发疾病后容易产生紧张、焦虑、情感脆弱等心理反应，对治疗缺乏信心；还有一些患者虽经抢救度过昏迷阶段，但留有后遗症，产生自卑、恐惧、焦虑等不良心理，这些不良的心理状态影响疾病好转。提高患者生活自理能力,促进疾病早日康复，对患者采取科学有效的护理措施能够控制疾病死亡率和致残率，为抢救成功创造有利条件，这就需要护理人员树立良好的职业道德，提高自己的专业技能，科学判断脑出血患者的实际病情，并采取针对性的抢救措施，以对疾病情况给予控制。医护人员在治疗护理时保持镇静，遇到异常情况时要迅速采取措施处理，让患者在心理和生理上都得到安慰感，这对于医护工作的发展都是很有帮助的。因此要争分夺秒，利用以上的护理措施， 减少患者再次出血的概率，预防并发症。并且在治疗过程中严密观察病情变化,熟练掌握疾病发展的各个阶段的护理要点,促进患者早日康复。提高抢救的成功率，降低病死率，提高患者的生命质量，是我们每个护理人员的责任20-23。目前有许多脑血管病患者在治愈出院后，不定时定量吃降压药、不定期做血压测量、不改变以前不好的生活方式（抽烟、喝酒、打牌）等，这些都可能导致脑出血严重复发。现在天气越来越热，脑出血的发病率和复发率更是有升高的趋势。为了防止脑出血复发，发生过脑出血的患者在发病后，应做到每个月到医院复诊一次，每周至少测量一两次血压，同时应坚持服用降压药。当身体出现肢体麻木、语言不清、头痛等症状时，应想到脑出血复发的可能。患者不要自行前往医院就医，应及时拨打急救电话，以免走路活动后脑出血量增加，加重病情。致谢虽说在繁忙的工作之余要完成这样一篇论文的确不是一件很轻松的事情，但我内心深处却满含深深的感激之情。从选题到查阅资料，论文提纲的确定，中期论文的修改，后期论文格式调整等各个环节中指导老师都给予了我悉心的指导。感谢机关电大所有的任课老师，感谢在整个毕业设计期间和我密切合作的同学，和曾经在各个方面给予过我帮助的伙伴们，在此，我再一次真诚地向帮助过我的老师和同学表示感谢。由于本理论水平比较有限，论文中的有些观点以及对相关的归纳和阐述难免有疏漏和不足的地方，欢迎老师和专家们指正。 参考文献:1 吕萍急性颅内压增高的护理 J 齐鲁护理杂志，2010，9 ( 8 )：594.2 陆以佳外科护理学 M 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