指南新进展与血脂治疗策略

指南新进展与血脂治疗策略,强化治疗降胆固醇治疗的新趋势,CHD风险与LDL-C的关系,NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39,强化降脂给病人带来更大的获益,58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示：LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少（%）越多,LawMR.BMJ,2003;326:1423,临床研究推动NCEP指南的进展,1970s,1988,1993,2001,ATPI,ATPII,ATPIII,FraminghamMRFITLRC-CPPT冠脉药物研究赫尔辛基心脏研究CLAS(angio),血管造影试验(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)荟萃分析(Holme,Rossouw),4SCARELIPIDWOSCOPSAFCAPS/TexCAPS,VA-HIT,其他,冠心病：LDL-C100mg/dL,冠心病和冠心病等危症：LDL-C100mg/dL,HPSPROSPERALLHATASCOTPROVE-IT,2004,ATPIII新报告,极高危患者：LDL-C70mg/dL,ATPIII补充说明的危险分层（一）,极高危(Veryhighrisk)存在确立的心血管病，加以（1）多种重要危险因子，尤其糖尿病（2）严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟（3）代谢综合征的多种危险因子（尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危险因子(10年危险10-20%)中度危险(Moderaterisk)2+危险因子(10年危险40%才是强化降脂同时ATPIII的补充说明也强调，对于高危病人，LDLC70mg/dL也是一种治疗选择,DavidJ.Circulation,2000;101:207,*所估计的LDL-C降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书这些药物可用到最大剂量80mg。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C6。,现有他汀达到3040LDL-C降低所需剂量（标准剂量）*,强化治疗阻断/逆转动脉硬化斑块进展,辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究,40例冠心病患者先饮食治疗3个月后以舒降之40mg/d,治疗12个月(2例未达标增至80mg/d)IVUS检测斑块体积JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-270,为什么用IVUS来评价？,外膜,中层,外弹性膜边界,内膜,导管,腔,导丝,导丝影,偏心病变,正常血管,向心病变,IVUS与QCA的比较,Coronaryplaquevolume(mm3),Simvastatin40mg12months,Baseline,Diet3months,50,40,30,*,45.6vs41.9*p0.01vs.baseline,舒降之减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）,12个月后LDL-C降低42.6%,LDL-C与斑块进展正相关HDL-C与斑块进展负相关LDL-C75mg/dL,无斑块进展,VonBirgelenC.Circulation2003;108:2757,（60例左主干病变患者，IVUS随访平均18个月）,血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化进展关系的研究,LDL-C水平与斑块进展的关系,P108:2757,现有证据表明,人体内动脉粥样硬化斑块可消退斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关大幅度降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展,证明冠心病是可防(Preventable)可逆转（Reversible)的疾病,强化治疗减少临床终点事件PROVEITATOZ,PROVE-IT,研究设计,主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、ACS再次住院和卒中的联合终点,辛伐他汀40mg/日,安慰剂,4个月,辛伐他汀80mg/日,辛伐他汀20mg/日,deLemosJA,etal.JAMA.2004;292:1307-1316,非强化治疗组（N=2232）,1个月,强化治疗组（N=2265）,症状出现后平均3.7天随机分组,ACS患者N=4497,共随访624个月,当征服血脂异常之船不能向我们驶来时，我们就游过去。,临床研究推动NCEP指南的进展,1970s,1988,1993,2001,ATPI,ATPII,ATPIII,FraminghamMRFITLRC-CPPT冠脉药物研究赫尔辛基心脏研究CLAS(angio),血管造影试验(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)荟萃分析(Holme,Rossouw),4SCARELIPIDWOSCOPSAFCAPS/TexCAPS,VA-HIT,其他,冠心病：LDL-C100mg/dL,冠心病和冠心病等危症：LDL-C100mg/dL,HPSPROSPERALLHATASCOTPROVE-IT,2004,ATPIII新报告,极高危患者：LDL-C70mg/dL,ATPIII公布后发表的临床试验,HPS：心脏保护研究（辛伐他汀40mg）PROSPER：高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究（普伐他汀40mg）ALLHAT-LLT：抗高血压及降脂治疗预防心脏病发作研究降脂试验（普伐他汀40mg）ASCOT-LLA：盎格鲁斯堪地纳维亚心脏终点试验降脂分支（阿托伐他汀10mg）PROVEIT：普伐他汀/阿托伐他汀疗效评估和抗炎治疗（普伐他汀40mgvs.阿托伐他汀80mg）这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有充分研究的问题,危险分层,极高危(Veryhighrisk)-有明确的冠心病并伴有：多种重要危险因素（尤其是糖尿病）严重和控制不良的危险因素（尤其是继续吸烟）代谢综合症（尤其是TG200mg/dL合并LDL-C130mg/dL和HDL-C20%,中等高危(Moderatelyhighrisk)2+危险因素(10年危险10-20%)中等危险(Moderaterisk)2+危险因素(10年危险10%)低危(Lowrisk)0-1危险因素,ATPIII补充说明的要点,建议高危患者，降LDL-C的目标为100mg/dL极高危时，可选择LDL-C目标为70mg/dL，且即使基线LDL-C100mg/dL，也可以应用这一目标值。当高危患者有TG高或HDL-C低时，可考虑使用贝特类或烟酸与降LDL-C药物合用。,NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39,中等高危患者，建议降LDL-C的目标为130mg/dL，将目标值定为100mg/dL也是一种治疗的选择。当患者基线LDL-C水平在100到129mg/dL之间时，可以开始用降LDL药物，使其降至100mg/dL，这并非强制的。,NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39,对高危或中等高危患者，建议治疗强度应使LDL-C水平至少降低3040。,NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39,当患者处于高危或中等高危且有生活方式相关的危险因素（肥胖、体力活动少、高TG、低HDL-C或代谢综合征）时，无论LDL-C水平如何，都应采用治疗性生活方式，以改变这些危险因素。,NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39,对于低危病人，新近的研究并不改变治疗的目标值和开始治疗水平。,NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39,修改的ATPIIILDL-C目标值和治疗切点,相当于辛伐他汀40mg可达到使LDL-C下降达40%,DavidJ.Circulation,2000;101:207,2003年4月FDA批准：舒降之40mg作为冠心病和冠心病高危患者的起始剂量,血脂水平为目标,易损病人为目标,降脂治疗观念的渐变,人群中筛选需治疗的血脂水平只有血脂水平高于正常者获益从小剂量开始调整目标是正常水平有流行病学和观察资料为基础,心血管高危人群血脂基线低者也能获益从临床试验证实的剂量开始目标是继续维持治疗以随机临床试验证据作为基础,辛伐他汀对动脉粥样硬化的影响,辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究,40例冠心病患者先饮食治疗3个月后以舒降之40mg/d,治疗12个月(2例未达标增至80mg/d)IVUS检测斑块体积JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-270,Coronaryplaquevolume(mm3),Simvastatin40mg12months,Baseline,Diet3months,50,40,30,*,45.6vs41.9*p0.01vs.baseline,辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）,12个月后LDL-C降低42.6%,血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化进展关系的研究（60例左主干病变患者，IVUS随访平均18个月）,LDL-C与斑块进展正相关HDL-C与斑块进展负相关LDL-C75mg/dL,无斑块进展,VonBirgelenC.Circulation2003;108:2757,LDL-C水平与斑块进展的关系,P108:2757,现有证据表明,人体内动脉粥样硬化斑块可消退斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关大幅度降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展,他汀治疗时间与心脏事件减少（%）,58项他汀临床试验荟萃分析的结果显示LDL-C水平降低1mmol/L时,LawMR.BMJ,2003;326:1423,LDL-C降低幅度、治疗时间与心脏事件减少(%),58项他汀临床试验荟萃分析的结果,LawMR.BMJ,2003;326:1423,现有的他汀类研究结果表明,他汀类的临床获益与LDL-C降低幅度及治疗时间相关治疗时间越长,获益越大LDL-C降低幅度越大,获益越明显,糖尿病是冠心病的等危症,2001年发表的ATPIII将糖尿病视为CHD等危症,糖尿病患者血脂特点：HDL-C降低，TG升高，LDL-C正常或升高，但sLDL比例升高。sLDL更易被氧化，更易被巨噬细胞吞噬；另一方面，体内LDL易被糖基化，糖化LDL也易氧化，且加强内皮受损。,糖尿病降脂治疗,糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危险性；治疗主要是针对降低LDL-C；目标值为LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)降脂治疗首选他汀类。,亚洲人是否需要较大剂量他汀类？安全性如何？,GOALLS研究(GettingtoAppropriateLDL-CLevelswithSimvastatin)STATT研究（SimvastatinTreatsAsiansToTarget）,*美国：2.6mmol/L(100mg/dl)欧洲：3.0mmol/L(115mg/dl)ChungNetal.ClinTher2001;23:858-870GarmendiaFetal.CurrMedResOpin2000;16(3):208-219.,亚洲和非亚洲患者对舒降之20-80mg均有良好的耐受性,舒降之40mg对国人的疗效和安全性如何？,舒降之40mg国内经验:具有良好的安全性,李帮清胡大一等，中国医药导刊，2003第4期,舒降之40mg与20mg均有良好的安全性,*两组未见伴有CK升高的肌痛，无CK与ALT升高2倍的病例,他汀类不良反应,164项试验荟萃分析BMJ,2003;326:1423,小结,他汀类为冠心病防治带来一埸革命能有效地预防冠心病是治疗冠心病最有效的药物之一他汀降低LDL-C幅度愈大，获益越显著他汀服用时间越长，冠心病患者获益越大糖尿病也应以降低LDL-C为首要目标较大剂量他汀是安全的。,谢谢！,20，536位40-80岁成年人冠心病、周围血管病、高血压、糖尿病不同的LDL-C水平（平均131mg/dl）辛伐他汀40mgvs安慰剂平均随访5年,HPS研究,HPS研究：主要发现舒降之40mg治疗,降低所有LDL-C水平患者的危险性降低LDL-C100mg/dL患者的危险性使老年患者获益使