慢性阻塞性肺疾病防治

1,慢性阻塞性肺疾病的防治,2,什么是慢性阻塞性肺疾病（COPD）？,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病。气流受限通常是进行性发展并伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症反应。慢性支气管炎的定义是在连续两年中每年至少有3个月的咳嗽及咳痰，不一定有气流受限。肺气肿的定义是肺泡结构的破坏，是一个病理学术语,3,什么是慢性阻塞性肺疾病（COPD）？,COPD的症状包括：咳嗽咳痰活动时气促这些症状可出现急性加重。虽然并不是所有咳嗽及咳痰的人都会发展为COPD，但在出现气流受限以前，通常先有多年的慢性咳嗽和咳痰的症状。,4,危险因素,吸烟：吸烟是COPD最重要的危险因素。烟斗、雪茄和许多国家中常见的其它吸烟形式也是COPD的危险因素。其它诱因：职业性粉尘和化学物(蒸气、刺激性气体和烟雾)：当接触足够的强度和时间时。室内空气污染：在通风条件差的室内采用生物燃料烹饪和取暖而引起的。户外大气污染：加重了肺对吸入颗粒的总负荷，但是其导致COPD的原因不完全清楚。被动吸烟。儿童时期下呼吸道感染与成人肺功能下降和呼吸道症状的增加有关。,5,COPD的诊断,对于有特征性症状和疾病危险因素接触史的任何人，尤其吸烟者，应考虑COPD的诊断（表1）。表1：考虑诊断COPD的要点慢性咳嗽：间歇性或每天有，多数整天有；少数仅夜间有。慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰均可提示COPD。急性支气管炎：反复发作急性加重。呼吸困难特征是：进行性(随时间而恶化)；持续性(每天均有)；运动时加重；合并呼吸道感染时加重。危险因素接触史：吸烟；职业性粉尘和化学物质；来自家庭烹调和取暖燃料的烟雾。,6,COPD的诊断,通过肺功能检查来明确诊断。当进行肺功能检查时，需测定：用力肺活量(FVC)。一秒量(FEV1)：结果表示为预计值的%。计算一秒率(FEV1/FVC%)。,7,COPD的诊断,8,COPD严重程度分级,0级：危险期慢性咳嗽、咳痰；肺功能仍正常。I级：轻度COPD轻度气流受限(FEVlFVC30正常预计值的病人也属重度(III级)COPD。这一阶段病人的生活质量明显受影响且急性加重，可能危及生命。,9,COPD的鉴别诊断,诊断提示诊断的特征*COPD中年后起病症状缓慢进展长期吸烟史运动时气促主要为不可逆性的气流受限哮喘早年起病(常在儿童期)每天的症状变化大夜间或凌晨症状明显可伴有过敏性鼻炎和或湿疹有哮喘家族史主要为可逆性的气流受限,10,COPD的鉴别诊断,诊断提示诊断的特征*充血性心力衰竭肺底部听诊可闻细小湿哕音胸部X线显示心脏扩大、肺水肿肺功能检查提示容量受限，无气流受限支气管扩张大量脓痰常与细菌感染相关听诊闻及粗糙的湿啰音，有杵状指胸部X线CT显示支气管扩张，支气管壁增厚结核各种年龄均可发病胸部X线表现为肺部浸润或结节样病灶微生物学证实患病率高的地区*这些特征通常是相应的疾病的特征性的表现，但并非出现于每一个病例。,11,COPD的临床处理方案,COPD临床处理的目标包括：缓解症状预防和治疗急性加重防止疾病进展预防和治疗并发症改善健康状况改善运动耐受力降低病死率预防或减少治疗的副作用戒烟应作为贯穿整个临床处理方案中的一项重要措施。,12,COPD的临床处理方案,实施一个包括4部分内容的COPD临床处理方案1评价和监测疾病2减少危险因素3.稳定期COPD的处理4急性加重期的处理,13,COPD的临床处理方案,第一部分：疾病的评价和监测对一个已知或考虑患有COPD的新病人，应通过详细的病史进行评价：危险因素的接触史，包括强度和持续时间。既往病史。COPD或其它慢性呼吸系统疾病的家族史。症状发展的形式。呼吸系统疾患的急性加重或既往住院史。可导致活动能力受限的其他伴发疾病，如心脏病和风湿病。目前医疗的合理性。疾病对病人生活的影响，包括活动受限、误工和经济影响；对家庭日常生活的影响和抑郁或焦虑的感觉。社会和家庭对病人可提供的支持。降低危险因素的可能性，尤其是戒烟。,14,COPD的临床处理方案,在评价中重度（II或III级）COPD病人时，除了肺功能测定外，应做下列检查：支气管舒张试验：排除哮喘的诊断和指导制订初始的治疗决策。吸入糖皮质激素试验(6周至3个月)：识别对吸入糖皮质激素治疗有反应的气流受限的病人。如果不能证实有客观疗效，则停止吸入糖皮质激素。胸部X线检查：对COPD的诊断价值较低，但对排除其它诊断(如肺结核等)有价值。动脉血气分析：应用于FEVl60kPa(50mmHg)。,15,COPD的临床处理方案,COPD通常是一种渐进性的疾病。即使采用现有的最好的治疗，估计肺功能也会随时间而逐渐恶化。因此，应监测症状和肺功能，指导治疗，有助于与病人讨论治疗方案。,16,COPD的临床处理方案,第二部分：减少危险因素戒烟是最有效卫生经济学最佳的项的干预措施，可降低发展为COPD的危险和延缓疾病的进展。即使对吸烟者进行一个简短的、3分钟时间的戒烟劝导教育也是有效的。最起码对每一个吸烟者在每次就诊时均应进行这项劝导。帮助病人戒烟的更细致的策略能增加长久戒烟的可能性(表3)。当劝说教育不足以帮助病人戒烟时，建议使用药物治疗(尼古丁替代疗法和或buproprion，一种抗抑郁药。）药物治疗应慎用于吸烟少于每天10支的病人、孕妇、青少年和有医疗禁忌证者(不稳定的冠心病、未经治疗的消化性溃疡、近期用尼古丁替代疗法诱发心肌梗塞或中风和使用buproprion有癫痫发作史者)。,17,COPD的临床处理方案,表3：帮助病人戒烟的策略1.询问：每次就诊时系统地识别所有吸烟者。推行一个统一诊治系统，以确保每个病人在每次就诊时，均询问并记录吸烟的情况。2.建议：极力劝导所有吸烟者戒烟。以一个明确、强烈、个体化的方式，劝导每个吸烟者戒烟。3.评估：判断病人尝试戒烟的意愿。询问每个吸烟者是否愿意在最近30天尝试戒烟。4.辅助：帮助病人戒烟。有计划地帮助病人戒烟；提供实用的辅导；提供治疗中所需的社会支持；帮助病人获得治疗外的社会支持；如果合适的话，推荐使用已批准的药物治疗；提供附加物品。5.安排：安排随访计划。安排随访计划，可通过面谈或电话联系方式。,18,COPD的临床处理方案,吸烟的预防：鼓励综合性控制吸烟的政策和计划，展示明确的、一贯的、反复的不吸烟信息。与政府官员一起共同努力以便通过立法建立无烟的学校、公共设施和工作环境，并鼓励病人保持无烟的家庭环境。,19,COPD的临床处理方案,职业性接触：需重点强调基本的预防措施一通过消除或减少工作场所中接触的各种物质而实现。次级预防措施是通过监督和早期检测来达到预防效果。,20,COPD的临床处理方案,室内和户外的空气污染：采取措施来减少和避免由于在通风条件差的居室内用生物燃料烹调和取暖所致的室内空气污染。建议病人留意空气质量的公共预报。在空气污染严重期间避免剧烈的户外运动或完全留在家中。,21,COPD的临床处理方案,第三部分稳定期COPD的处理稳定期COPD的处理应遵循下列基本原则：判断一个病人的疾病严重程度，分级应依据患者的症状、气流受限、发作的频率和严重程度、并发症、呼吸衰竭、伴发病以及一般健康状况来综合考虑。执行分级治疗计划应能反映疾病严重程度的评估。选择治疗时，应根据当地的文化习惯、患者的技能和喜好以及当地药物供应的情况。病人教育可改善应付疾病的技能、能力和健康状况。这对于实现戒烟、开展讨论和理解疾病的进展方向和终末结局以及改善患者对急性加重的反应均是有效的。,22,COPD的临床处理方案表4常用支气管扩张剂,23,COPD的临床处理方案,药物治疗能改善和预防症状，减少发作的频率和严重程度，提高健康状况，改善活动耐受能力。支气管舒张剂：这些药物在COPD的症状治疗中起主要作用按需给药以缓解间断的或加剧的症状，规律用药以预防或减轻持续的症状。选择2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱和联合用药，治疗取决于药物的供应和患者个体反应(症状缓解和副作用)。规则使用短效支气管舒张剂治疗费用较便宜，但不如长效支气管舒张剂使用方便。联合使用不同作用机制和作用时间的药物可能会增加支气管舒张的程度，而副作用相似或更少。茶碱治疗COPD也是有效的，但由于其潜在的毒性，有可能时首选吸入支气管舒张剂。,24,COPD的临床处理方案,糖皮质激素：规律吸入糖皮质激素治疗仅适用于以下患者：吸入糖皮质激素后症状改善，同时证实有肺功能的改善。或FEVl15小时)可以增加慢性呼吸衰竭患者的存活率，对肺动脉压力、红细胞增多症(红细胞压积55)，活动能力、呼吸动力学以及精神状态均有益。对于有下列情况的严重COPD患者(III级)，始用氧疗：Pa0273kpa(55mmHg)或Sa0288，伴或不伴高碳酸血症；或Pa02在7380kpa(5560mmHg)或Sa02为89，且伴有肺动脉高压、外周水肿提示有充血性心力衰竭或红细胞增多症。,28,COPD的临床处理方案,外科手术治疗：对于严重的COPD患者(III级)，可仔细选择病例进行肺大疱切除术和肺移植。目前尚没有足够的证据支持可广泛应用肺减容手术(LVRS)。没有令人信服的依据表明在稳定期COPD常规使用机械通气有治疗价值。,29,严重度分级,期别特征0:危险期正常肺功能慢性症状(咳嗽、咳痰)I:轻度FEV1/FVC70%;FEV180%预计值有或无症状(咳嗽、咳痰)II:中度FEV1/FVC70%;30%FEV180%预计值(IIA:50%FEV180%预计值;IIB:30%FEV150%预计值)有或无慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难)III:重度FEV1/FVC70%;FEV130%预计值或FEV150%预计值并有呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象,30,GOLDCOPD的分级治疗,31,COPD处理：所有病人,避免危险因素-戒烟-减少室内空气污染-减少职业性暴露流感疫苗接种,32,COPD处理0级:危险期,特征推荐的治疗,慢性症状(咳、痰）接触危险因素肺功能正常,33,COPD处理I级:轻度COPD,FEV1/FVC70%FEV180%预计值有或无症状,按需使用短效支气管扩张剂,特征推荐的治疗,34,COPD处理IIA:中度COPD,FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值有或无症状,规律使用一种或多种支气管扩张剂康复治疗如果糖皮质激素后症状和肺功能有明显的改善者，可吸入糖皮质激素,特征推荐的治疗,35,COPD处理IIB:中度COPD,FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值有或无症状,规律使用一种或多种支气管扩张剂康复治疗如果吸入糖皮质激素后症状和肺功能有明显改善者，或病情有反复加重者，可吸入糖皮质激素。,特征推荐的治疗,36,COPD处理III级:重度COPD,FEV1/FVC70%FEV130%预计值或出现呼吸衰竭或右心衰竭,规律使用一种或多种支气管扩张剂如果吸入糖皮质激素后症状和肺功能有明显改善者，或病情有反复加重者，可吸入糖皮质激素。并发症治疗康复治疗如有呼吸衰竭则给予长期氧疗考虑手术治疗,特征推荐的治疗,37,COPD的临床处理方案,第四部分、急性加重期的处理COPD常有症状的急性加重。多数的急性加重是由于气管支气管的感染或空气污染增加。然而，大约有13的严重的急性加重找不到明确诱因。,38,COPD的临床处理方案,如何评价急性加重期的严重程度肺功能测定(病重的患者检查可能有困难)：PEF93(70mmH)及PH730提示危及生命的发作，需要严密监测或转ICU处理；,39,COPD的临床处理方案,如何评价急性加重期的严重程度胸部X线检查：胸部照片(后前位加侧位)可发现有无并发症(如肺炎)或可引起类似急性加重症状的其它疾病；心电图检查：有助于诊断右室肥厚、心律失常以及心肌缺血其它实验室检查：假如对开始的抗生素治疗无效则需要进行痰培养和药敏试验以明确感染病原体：生化检查可发现电解质紊乱、糖尿病以及营养不良等。,40,COPD的临床处理方案,终末期COPD病人进行家庭医疗还是住院治疗?COPD患者急性加重导致死亡的危险性与呼吸性酸中毒的出现、严重的伴发病和通气支持密切相关。无这些特征的病人死亡的危险性较低。但严重的COPD患者常需要住院治疗。试图完全在社区处理这类病人的成功率有限。应先在急诊室作出评价后，再决定是否住院。,41,COPD的临床处理方案,家庭治疗1.支气管舒张剂：在原有的治疗基础上增加剂量和或使用次数，联合应用抗胆碱能药物，直至症状改善。2.糖皮质激素：如果基础FEVl50预计值，可在支气管舒张剂的基础上加用口服强的松龙，每天40mg，疗程10天。3.抗菌药物：当呼吸困难和咳嗽加剧、痰液呈脓性和痰量增加时，参照当地抗菌药物敏感性，给予可以覆盖COPD急性加重期主要致病菌的抗菌药物。,42,COPD的临床处理方案,住院治疗当病人有表6所列的特点时应住院治疗。转诊的指证和在医院内治疗COPD急性加重的方法，需根据当地资源和当地医院的条件来决定。,43,COPD的临