不良护理事件管理.ppt

不良护理事件管理,慢性精神科16区,Page2,倡导安全是21世纪WHO在全球的重要举措,Page3,病人安全的重要性,安全：是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。,Page4,患者安全国内外现状,近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点。患者安全是全世界医院共同面对的问题。受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。,Page5,患者安全国内外现状,据文献报道：在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国住院患者发生医疗事故的比例在2.9%16.6%其中导致患者死亡占3%13.6%，导致患者永久伤残2.616.6%，而这些事故中的27%51%是应该可以预防的。,Page6,患者安全国内外现状,随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。,Page7,护理不良事件：,伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。,Page8,护理不良事件：,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,Page9,精神科与安全相关的事件,给药错误自杀、自伤吞食异物跌倒、摔伤、交叉感染、烫伤、压疮外走、跳楼伤人、毁物火灾、断电心脑血管意外,Page10,引发护理不良事件的四个基本要素,护理不良事件,责任心不强,违反操作规程,技术水平低,不遵守规章制度,Page11,患者安全8大目标(2005年WHO世界患者安全联盟提出),提高医务人员对患者识别的警惕性提高病房与门诊用药的安全性建立完善医务人员与患者的有效沟通严格防止手术患者手术部位错误发生遵循感染的发生与医疗废弃物的规定鼓励主动报告医疗不良事件建立实验室“急危值”报告制防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生,Page12,护理不良事件分类,不可预防的,正确的护理行为造成的不可预防的损伤,可预防的,护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤,Page13,护理不良事件的危害,增加病人痛苦增加病人费用影响医院效率影响医院信誉,Page14,不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%，但对于发生的病人将是100%！,Page15,不良护理事件的管理,没有人愿意故意犯错人谁无过？过而能改，善莫大焉对事不对人重视每一件小事，透过小事预防大问题,Page16,不良护理事件的管理,护理不良事件上报系统护理不良事件的管理流程护理不良事件防范措施,Page17,“对病人安全来说，医疗差错的报告时非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，相互学习。”JCI高级顾问侯森博士JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations简称JCAHO),Page18,建立不良事件上报系统,1.建立有效、通畅、无障碍的护理不良事件报告系统。2.建立非惩罚性护理不良事件上报制度，提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。,Page19,不良事件防范措施,1.预防为主，建立健全规章制度2.开发人力资源，完善质量体系3.完善沟通机制，正确执行医嘱4.提高风险意识，加强细节、环节管理5.树立法律意识，强化法制观念,Page20,不良事件防范措施,6.规范护理文书，提供有用信息7.加强新技术、有创新技术的准入管理8.应用分析软件实行不良护理事件科学管理9.设立经验分享日，从经验教训中学习,Page21,以人为本，开展优质护理服务,加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的安全隐患为病人提供连续、全程的护理服务,Page22,不良事件管理中的细节问题,Page23,加强细节管理保证护理安全,细节体现品质，细节决定成败强化护理安全过程控制将差错苗头控制在萌芽状态,Page24,护理安全行为准则,Page25,十时十防止,各项查对时防止主观臆断行交接班时防止工作脱节业务生疏时防止随意蛮干假日值班时防止思想换撒单独值班时防止精神倦怠多人值班时防止相互依赖工作清闲时防止大意怠慢工作繁忙时防止草率慌乱人员变动时防止情绪波动临床带教时防止故任自流,Page26,十不查对十不执行,医嘱不”三查八对”不执行口头医嘱不复述两遍不执行转抄或重整医嘱不记两人核对不执行服药/输液/注射有凝问不查询不执行药物质量/标签/有效期不检查不执行药物的作用/配伍禁忌不清楚不执行易过敏的药不经过过敏试验不执行集体摆药不经两人核对不执行使用毒/麻/剧药品不反复核对不执行输血不经两人核对不执行,Page27,十不交十不接,病人病情不清不交接治疗药物不清不交接危重病人床单位不整洁不交接病人输液外漏不处理不交接抢救病人抢救过程不清不交接当班护理记录不完整不交接新入院病人评估未完成不交接病人特殊治疗未完成不交接药物过敏试验结果未观察不交接病房物品、药品不齐不交接,Page28,加强流程管理强化安全程序,实施常规工作流程制定突发公共事件应急流程落实危重病人抢救程序启用人力资源应急管理流程,入院病人接待流程出院病人服务流程转科病人服务流程转院病人服务流程静脉输液服务流程支助中心服务工作流程,常规工作流程,Page29,加强重点环节管理预防安全隐患,预防病人外走、暴力、自杀、自杀、跌倒、噎食。药物不良反应管理护理缺陷管理重危病人安全管理老年合并躯体疾病的管理评估、告知、预报、监控制度,Page30,完善护理紧急风险预案,1.患者发生自缢的应急预案2.患者坠床/摔倒时的应急预案3.患者发生外走时的应急预案4.患者发生猝死的应急预案5.患者发生噎食的应急预案6.停水和突然停水的应急预案7.停电和突然停电的