《冠心病预防三基石》PPT课件.ppt

老年糖尿病患者的心血管保护,中国冠心病流行趋势,各种致冠心病危险因素均在上升、冠心病被称为人类健康第一杀手,内容,动脉粥样硬化与冠心病高血压与冠心病高血糖与冠心病血脂异常与冠心病,动脉粥样硬化疾病的发生发展(从沉默到爆发),正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,MI,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,UA,ACS,*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,UnstableanginaMIStableanginaIschemicstroke/TIACriticallegischemiaIntermitentclaudicationCVdeath,ACS,Atherosclerosis,动脉粥样硬化基本过程,Remodeling,Progress,Regression,ClinincalSettings,动脉粥样硬化发病学说,传统学说脂质学说免疫学说损伤学说单克隆学说,新学说内皮功能紊乱学说氧化应激成因学说感染/炎症成因学说,NO合酶受损,AngII致动脉粥样硬化的可能机制,JacobyDS,RaderDJ.ArchInternMed.2003;163:1155-64.,IL-6MCP-1PDGF,LOX-1,PAI-1TF,TGF-,VCAMICAM,脂质氧化,血栓形成,炎症,增殖纤维化,黏附,AngII,Ang,血管活性氧生成,血管炎症,内皮功能障碍（NO利用）,致炎症基因表达（VCAM-1,MCP-1）,LDL氧化,心血管事件,动脉粥样硬化发生与发展,AngII,炎症，动脉粥样硬化与心血管事件链,Inflammationmaybeabridgeconnectinghypertensionandatherosclerosis.LiJ-J.MedHypotheses2005;64:925-929.,问题：HypertensionAtherosclerosis?,高血压：动脉粥样硬化危险因子,高血压致动脉粥样硬化的发病机制之一物理因素的作用,动脉粥样斑块形成,高血压,弹力纤维断裂,剪切力,血管张力,附壁血栓,血浆蛋白沉积,基底膜受损,动脉粥样硬化形成,高血压致动脉粥样硬化的发病机制之二生化因素的作用,高血压,动脉痉挛,内皮细胞功能紊乱,内皮黏附性,血小板活化,SMC增殖、胶原合成,氧化LDL能力,炎症反应,NO降解,高血压加重心绞痛的机制,高血压,心肌缺血加重,冠脉储备量降低,心绞痛加重,冠脉内斑块持续形成,细小动脉痉挛,心脏后负荷增加,心肌耗氧量,高血压是冠心病的独立危险因素，从115/75mmHg开始，血压每升高20/10mmHg，冠心病发生的危险增加一倍。高血压患者较血压正常者冠心病的病死率（0.32%）高出5倍，且与血压升高的程度成正相关。,高血压是冠心病发生和加重的重要危险因素,Circulation.1996;94:26-34Hypertension.1989May;13(5suppl):I45-50,JNC7:ACEI是唯一拥有全部6个强适应证的抗高血压药,醛固酮拮抗剂,强适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,JAMA.2003;289:2560-2572,ACEI,AngII减少缓激肽增加Ang-(1-7)增加,NO增加,ACEI抗动脉粥样硬化作用,VSMC收缩VSMC生长VSMC移动血小板聚集PAI-1基质合成t-PA炎症单核细胞粘附,Adaptedfrom,DzauVJ.etal.Drugs.1994;47(suppt4):1-13,肽链内切酶,血管舒张抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,血管舒张抗增殖凋亡,AT1受体,血管紧张素原,肾素,AngI,AngII,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管完整性PAI-1,？,血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BKB2受体,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,ACEI,抑制,抑制,ACEI同时干预RAS和KKS系统,Ang-(1-7)和缓激肽协同拮抗Ang作用,缓激肽,Ang-(1-7),血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激,AngII,血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激,升高,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,ACEI:增加eNOS活性,升高NO,FerrariR,0,1,2,3,4,2.5,3.5,2.4,2.9,3.3,正常组n=45,安慰剂n=44,安慰剂n=44,ACEIn=43,ACEIn=43,P0.01*,P0.05,基线,1年,人脐静脉内皮细胞eNOS活性(pmol/min/mgprotein),正常组,CAD患者,*与基线相比ACEIvs安慰剂,0,10,20,30,40,50,46.5,40.5,32.9,34.0,32.1,31.9,HigashiY,etal.JAmCollCardiol.2000;35:284-291.,ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较,高血压患者(N=296)未治疗组(N=47),最大前臂血流(mL/min/100mL组织）,血压正常ACEICCB阻滞剂利尿剂未治疗组,ACEI组vs钙拮抗剂组P0.01阻滞剂组P0.01利尿剂组P0.05未治疗组P0.01,ACEI减少氧化应激、降低炎症反应,20名2型糖尿病患者使用ACEI治疗6个月,MarketouMEetal.JAmCollCardiol.2005;45(supplA):396A.,基线,ACEI,*P0.05（与基线相比）,TNF-,IL-6,脂质过氧化,3.3,2.0,0,1,2,3,4,2.9,1.8,370,264,0,100,200,300,400,mol/L,pg/ml,*,*,*,PAI-1释放:ACEI与ARB的效应不同,ACEI10mg,氯沙坦100mg,20,15,10,5,0,5,10,15,1,3,4,6,PAI-1(ng/mL),BrownNJetal.Hypertension2002;40:859-65.,P=0.043,药物与时间的交互作用,20名胰岛素抵抗、高血压患者治疗6周,周,T-PA释放:ACEI与ARB的效应不同,MatsumotoTetal.JAmCollCardiol.2003;41:1373-9.,*P0.05（与基线相比）,20,10,15,5,0.2,0,0,0.6,2.0,冠脉窦tPA(ng/mL),缓激肽(g/min),ACEI4mg(n=16),氯沙坦50mg(n=15),对照(n=14),P50%,RAS激活是导致高血压的重要因素,众所周知，RAS激活是导致高血压的重要因素绝大多数ACE分布于组织中组织型ACEI易进入组织，与组织中ACE亲和力更高，对组织ACE的阻断更完全，治疗效益更大,ACEI的理想选择,？,高亲脂性ACEI,？,？,？,长效ACEI,高组织亲和力ACEI,各种ACEI在血浆和组织中的药理学特性,AmJCardiol88:1L-20L,2001.,ACEI的理想选择,群哚普利赖诺普利,蒙诺喹那普利雷米普利培哚普利,苯那普利依那普利赖诺普利,长效ACEI,高组织亲和力ACEI,高亲脂性ACEI,蒙诺：ACEI的最佳选择之一,蒙诺是真正一天一次的长效ACEI蒙诺是高亲脂性和组织亲和力的长效组织型ACEI,2006ADA/EASD专家共识2型糖尿病中高血糖的治疗,第一次两大权威学会联合发表可明确参照的高血糖治疗共识指导高血糖治疗的每一步二甲双胍（格华止）被推荐用于起始治疗及全程治疗D.M.Nathan29(8):1963-1972,Cochrane：二甲双胍有效改善舒张压,SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2005;20:CD002966,荟萃分析证明：二甲双胍能全面调节血脂,WulffeleMGetal.JInternMed2004;256:1-14,UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-865.,UKPDS34：唯有二甲双胍能控制体重,UKPDS34:二甲双胍改善胰岛素敏感性，有效控制血糖,UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.,DIGAMI2：二甲双胍显著降低非致死性心梗和卒中风险,IDF.DiabeticMedicine,2006；23(Suppl.4),abratP1505.,N=1181例,冠心病与血脂异常,炎症细胞,少量平滑肌细胞,激活的巨噬细胞,血栓,破裂的斑块,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度(g/ml),直径(nm),VLDL,5,10,VLDL残粒IDL,VLDL,乳糜残粒,HDL3,HDL2,乳糜微粒,LDL,Lp(a),sLDL,血浆脂蛋白分类,LDL-C约占TC的60%。(LDL-CTC-HDL-TG2.2)TC与LDL-C平行一致，但LDL-C更为明确。,LDL-血脂中的魔鬼,他汀药对人类血管益处的潜在机制,血小板功能,内皮功能,胶原,凝血(PAI-1),炎症(hs-CRP),平滑肌细胞,LDL-CHDL-CTG,巨噬细胞,基质金属蛋白酶,改善凝血功能,减少炎症反应,调节血脂,改善内皮功能,稳定斑块,普拉固：循证医学证据坚实,4s(Lancet94344:1383-89).CARE(1001-09)LipiD(NEJM98:339:1349-57)AFCAPS(TexCaps)(JAMA98:279:1615-22),WOSCOPS(NEJM95333:1301-07,MEGA研究,一项开放性、随机、前瞻性研究随访期：平均5.3年主要终点：冠心病事件，包括了心血管死亡、猝死、致死或非致死的心肌梗死、心绞痛和心血管介入,HaruoNakamuraetal，CirculationVol112,No21：3364,普拉固:降脂之外,提供更多临床益处,唯一FDA批准用于胆固醇水平正常的冠心病患者预防中风及TIA,CARE:中风发生危险显著降低31%,-31%,-27%,P=0.02,P=0.03,0-10-20-30-40,中风中风/TIA,相对危险性减少,83%使用阿斯匹林82%使用降压片,TIA:短暂性脑缺血,CARE：普拉固二级预防效益显著,胆固醇与复发事件试验（CARE）是第一项证实普拉固有益于冠心病二级预防的大规模随机双盲研究：在4159例平均胆固醇水平的心肌梗死后患者中，比较普拉固和安慰剂，平均随访5.0年,常见的经由CYP4503A4途径代谢的药物,普拉固：唯一亲水性他汀，带来更多临床益处,独特的带有羟基的开环