冯奉仪-复发或转移性乳腺癌的治疗策略.ppt

复发或转移性乳腺癌的治疗策略,冯奉仪2010年2月25日北京,乳腺癌的发病情况,妇女最常见的恶性肿瘤，全球每年新诊断乳腺癌120万，死亡约50万。北美、北欧为高发区，女性癌症死亡的第二位，为亚洲地区的4倍。我国女性乳腺癌发病率明显增高，尤其是北京、上海、天津等大城市。上海90年代发病率为38/10万，为女性恶性肿瘤的第1位。,复发或转移性乳腺癌的現状,大部分转移性乳腺癌是早期乳腺癌治疗后复发的病例10%初诊时即为转移性乳腺癌常见的转移部位是骨、肝、肺和中枢神经系统50-75%患者仅有单一脏器受累全乳切除术后局部复发通常发生于胸壁及表面的皮肤这些患者中25%-30%出现远处转移,复发或转移性乳腺癌的治疗目标,控制肿瘤相关症状提高生活质量，改善无进展生存期延长总生存,晚期转移性乳腺癌的治疗选择,细胞毒药物蒽环类紫杉类卡培他滨长春瑞滨吉西他滨激素类药物三苯氧胺芳香化酶抑制剂FulvestrantLHRH拮抗剂,靶向治疗EGFR抑制:Trastuzumab,Pertuzumab?T-DM1?信号传导抑制剂:LapatinibGefetinib?Erlotinib?血管生成抑制剂:Bevacizumab双磷酸盐类支持与姑息治疗,复发或转移性乳腺癌治疗指南(NCCN2011-2),靶向治疗,靶向治疗,复发或转移性乳腺癌治疗策略,复发或转移性乳腺癌治疗,细胞毒药物化疗内分泌治疗生物靶向治疗局部治疗姑息治疗,复发或转移性乳腺癌化疗适应症,DFS较短存在广泛转移,特别是内脏转移（肝,肺）疾病迅速进展内分泌治疗无效,复发或转移性乳腺癌化疗,RR（CR)1960s非蒽环类药单药化疗2040（0）1970s非蒽环类药联合化疗50%（10）70末蒽环类药单药化疗3050(10）1980s含蒽环类药联合化疗5070（1015）1990s紫杉类及其联合方案，6080（15）化疗靶向治疗,复发或转移性乳腺癌首选化疗药物,蒽环类多柔比星表柔比星脂质体多柔比星紫杉类紫杉醇多西他赛白蛋白结合的紫杉醇健择卡培他滨长春瑞滨,复发或转移性乳腺癌首选化疗方案,CMF(CTX+MTX+5FU)CAF/FAC(CTX+ADM+5FU)CEF/FEC(CTX/EPI+5FU)AC(ADM+CTX)EC(EPI+CTX)AT(ADM+DTX，ADM+PTX)GT(GEM+PTX)XT(Xel+DTX),AvsTvsAT,TTF,OS,复发或转移性乳腺癌的化疗蒽环类和紫杉类,目前最有效的乳腺癌化疗方案之一适用于未用过蒽环类和紫杉类的复发转移患者，如CMF辅助治疗失败乳腺癌患者复发转移患者中应用机会不多蒽环类成为辅助治疗基本药物后，复发或转移性乳腺癌的一线治疗？,XDvsD:Survival,OShaughnessyJ,etal.JClinOncol,2002;20:2812-2823.,TTPOS,XT(n=255)42%T(n=256)30%,ORR,p=0.006,0612182430364248,1.00.20.0,OverallSurvivalTime(months),G,GEM;T,PTX;lbainetal.JClinOncol2008;26(24):X-X.,与紫杉醇相比，健择联合紫杉醇可显著延长OS,182,195,18.6(16.6,20.7),15.8(14.4,17.4),NEventsMedian(95%CI),266263,HR=0.82(95%CI:0.67,1.00),Logrankp=0.0489,Probability,HR=0.70(95%CI:0.59,0.85),Logrankp=0.0002,Events,227,237,Median(95%CI),6.1(5.3,6.7),4.0(3.5,4.4),0612182430364248,1.00.20.0,Months,Probability,Albainetal.JClinOncol2008;26(24):X-X.,与紫杉醇相比，健择联合紫杉醇可显著延长TTP,与紫杉醇相比，健择联合紫杉醇可显著提高ORR,Albainetal.JClinOncol2008;26(24):X-X.,健择联合多西紫杉醇vs.卡培他滨联合多西紫杉醇:PFS相近,ProgressionFreeSurvival(months),NEventsMedian(95%CI)531518.05(6.60,8.71)1521427.98(6.93,8.77)Logrankp=0.121HR=1.20(95%CI:0.96,1.50),GDCD,01020304050,Probability,1.00.20.0,D,DTX;G,GEM;C,CapeChanSetal.Presentedat:SanAntonioBreastCancerConference,December13-16,2007;SanAntonio,Texas.,20,*Investigatorassessed,健择联合多西紫杉醇vs.卡培他滨联合多西紫杉醇:ORR,TTF,OS,ChanSetal.Presentedat:SanAntonioBreastCancerConference,December13-16,2007;SanAntonio,Texas.,健择联合多西紫杉醇卡培他滨vs.卡培他滨联合多西紫杉醇健择,GDC较CDG方案二线治疗阶段及总的TTP更长,注：健择在中国批准的适应症为联合紫杉醇治疗复发或转移性乳腺癌,Martyetal.2005,紫杉醇+健择,紫杉醇+赫赛汀,多西紫杉醇+健择,紫杉类各种治疗方案治疗转移性乳腺癌的RR,多西紫杉醇+赫赛汀,单药多西紫杉醇,多西紫杉醇希罗达,Slamonetal.2001,Melemedetal.2007,E21002007,紫杉醇+贝伐,OShaughnessyetal.2002,Chanetal.2005,Chanetal.2005,*,*,*,*,*,*,*,*,*仅包括有可测量病灶的患者,SlamonDJ,etal.NEnglJMed2001;344:78392;OShaughnessyJ,etal.JClinOncol2002;20:281223;JonesSE,etal.JClinOncol2005;23:554251;MartyM,etal.JClinOncol2005;23:426574;ChanS,etal.JClinOncol2005;23(June1suppl.):24s(Abstract581);MelemedAS,etal.PresentedatASCOBreastCancer2007;AvastinSummaryofProductCharacteristics,客观缓解率(%),单药紫杉醇,010203040506070,各种方案治疗转移性乳腺癌的PFS,DocetaxelChan1999,DoxorubicinChan1999,PaclitaxelSeidman2004,VinorelbineMuhoz2006,Doxorubicin+paclitaxelJassem2001,Capecitabine+docetaxelOShaughnessy2002,Gemcitabine+paclitaxelAlbain2004,Fluorouracil+epirubicinZielinski2005,Gemcitabine+vinorelbineMuoz2006,Epirubicin+taxanePacilio2006,Avastin+paclitaxelE21002005,PaclitaxelE21002005,02468101214,Months,Monotherapy,Combinationchemotherapy,chemotherapy+targetedtherapy,MedianPFS/TTP,9months,EMEAAvastinEuropeanPublicAssessmentReport,2007,Patientswithheavilypretreatedlocallyrecurrentormetastaticbreastcancer(N=762),EribulinMesylate1.4mg/m22-5minIVonDays1,8q3w(n=508),TreatmentofPhysiciansChoice(TPC)Anymonotherapyapprovedforcancertreatment(chemotherapeutic,hormonal,orbiological),*orsupportivecareonly(n=254),Randomized2:1;stratifiedbygeographicregion,previouscapecitabinetreatment,HER2/neustatus,TwelvesC,etal.ASCO2010.AbstractCRA1004.,EMBRACE:Randomized,Open-LabelPhaseIIITrial(PrimaryEndpointOS),*FDAapprovedforthetreatmentofcancer.Palliativetreatmentorradiotherapyaccordingtolocalpractice.,96%ofpatientsinTPCarmreceivedchemotherapy,TwelvesC,etal.ASCO2010.AbstractCRA1004.,EMBRACE:OverallandProgression-FreeSurvival(ITT),晚期转移性乳腺癌选用一线化疗方案,辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择CMF,CAF,AC方案。辅助治疗未用过蒽环类和/或紫杉类化疗的患者或虽用过但临床判定未耐药或治疗失败者,首选AT方案。蒽环类辅助治疗失败者，首选健择联合紫杉醇方案和卡培他滨联合多西紫杉醇方案。紫杉类辅助治疗失败的患者，目前尚无标准治疗方案，可以考虑的药物有Cape、NVB、健择和铂类，采取单药或联合化疗。单药序贯化疗？联合化疗？,单药序贯化疗或联合化疗,联合化疗客观缓解率较高，至疾病进展时间较长，但是毒性较大，目前没有强有力的证据证实生存获益。一般状况好，疾病进展较快或有内脏转移的患者，可能从更强的联合化疗中受益。一般状况较差，无症状的转移的患者，可能更从单药序贯治疗中获益。,晚期转移性乳腺癌治疗,细胞毒药物化疗内分泌治疗生物靶向治疗局部治疗姑息治疗,内分泌治疗,内分泌治疗药物,部分抗雌激素药物-选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬芳香化酶抑制剂非甾体类：阿那曲唑，来曲唑甾体类：依西美坦雌激素受体抑制剂氟维司群LHRH类似物戈舍瑞林孕激素甲地孕酮,哈里森肿瘤学手册.人民军医出版社2010年9月第一版.,Anti-AromataseAgentsvsTamoxifenin1stLineTherapyofAdvancedBreastCancer:Summary,Exemestane25mgvsTAM,Anastrozole1mgvsTAM,Letrozole2.5mgvsTAM,No.ofpatientsCR+PR,%,61vs5944vs14,325vs32621.1vs17,453vs45430vs20*,Clin.Benefit,%55vs39*59.1vs45.6*49vs38*MedianTTP,mo8.9vs5.28.5vs7.09.4vs6.0*,OS:notsignificant,*P0.05ReportedatSABCS2001,IndirectComparison:AIsvsTamoxifenasFirst-lineTreatmentofABC,1.Mouridsenetal.JClinOncology2003;21:210192.Bonneterreetal.Cancer2001;92:2247583.Paridaensetal.ProcASCO2004;23:6(Abstract575),32,戈舍瑞林3.6mg用于绝经前/围绝经期晚期乳腺癌：期临床试验,参考文献,客观缓解率(%),中位生存期,TaylorCW,etal戈舍瑞林3.6mg卵巢切除术戈舍瑞林3.6mg卵巢切除术JClinOncol(n=29*)(n=30*)(n=69)(n=67)1998;16:9949.312737月33月BoccardoF,etal戈舍瑞林3.6mg卵巢切除术戈舍瑞林3.6mg卵巢切除术AnnOncol或卵巢照射或卵巢照射1994;5:33742.(n=22*)(n=15*)(n=24)(n=18)27(+19)47(+25)36月38月JonatW,etal戈舍瑞林3.6mg戈舍瑞林3.6mg戈舍瑞林3.6mg戈舍瑞林3.6mg+EurJCancerPartA+三苯氧胺三苯氧胺1995;31A:13742.(n=159)(n=159)(n=159)(n=159)313829月32月,*可评价病例,复发或转移性乳腺癌内分泌治疗药物选择,不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物既往未用过抗雌激素治疗者，仍可使用TAMTAM辅助治疗失败者，首选AI(绝经前者卵巢去势AI)AI失败者可选孕激素（如甲地孕酮）或氟维司群,晚期转移性乳腺癌治疗,细胞毒药物化疗内