慢性心衰的治疗.ppt

慢性心衰的治疗,心力衰竭不是一个独立的疾病，是各种病因心脏病的严重阶段一般人群中发病率为1%-2，并随年龄增加发生率提高，在大于75岁人群中可达10心力衰竭有很高的死亡率，在重症患者中一年的死亡率可达50，约l3的患者死于合并情况引起的心力衰竭恶化,心力衰竭的治疗的几个阶段,上世纪50年代左右，人们对心衰的认识停留在心脏与肾脏病变上，因而治疗措施以强心、利尿为主。,70年代前后，国内外学者认为心衰患者有心脏功能不全，同时外周循环功能障碍，治疗策略大多以正性肌力药（强心苷类与非苷类）和血管扩张药（扩小动脉、小静脉等）来纠正血流动力学紊乱，经临床研究发现，经过治疗的患者在短期内血流动力学指标会改善，但长期随访观察，这些病人的长期预后及死亡率未见改善，反而恶化，所以认为心衰病人之血流动力学变化并非为决定其病程的主要因素,目前，国内外许多学者在以往观察及近年来临床药理学研究、治疗研究的基础上相继提出心力衰竭的神经激素紊乱学说，在治疗方案上以阻止神经激素的过度激活与延长生存率为最终目标,心力衰竭的病理较复杂，由于细胞和分子心脏病学的发展，研究和认识正在不断深入，了解心力衰竭的病理生理改变，有助于医师采用合理的治疗措施。血流动力学异常血循环内分泌和心脏组织自分泌、旁分泌激活心室重塑（重构）,血流动力学异常,是心衰病人产生临床“充血”症状的病理生理基础。左室功能障碍引起心输出量（CO）降低和左室舒张末期压（LVEDP）增高，前者可使组织器官血液灌注不足，后者可引起肺微血管楔嵌压（PCWP）的升高当PCWP2.4Kpa(18mmHg)时，即出现肺循环瘀血症；当右心室舒张末期压和右房压升高，致中心静脉压1.6Kpa(12mmHg)时，会出现体循环瘀血,由于心输出量的减少，激活各种神经内分泌的调节机制，如儿茶酚胺类及肾素分泌增多，血管紧张素增多，使外周循环阻力增加，外周血液重新分配，肾脏和骨骼肌血流减少，导致终末器官（endorgan）异常,心力衰竭时血液动力学特点是：中心泵功能减退（CO下降，LVEDP升高），外周循环阻力增加和终末器官异常，以及肺循环和体循环瘀血，血流动力学异常是心力衰竭的结果,血循环内分泌和心脏组织自分泌、旁分泌激活,许多实验与临床研究的结果发现，心力衰竭时交感神经系统（SNS），肾素一血管紧张素系统（RAS），加压素等循环内分泌会激活，儿茶酚胺、血管紧张素等会直接损害心肌，使心力衰竭进一步恶化。这时内源性心房肽虽有激活，但不足以抵消SNS和RAS的作用,最初，心肌受到损害后，循环内分泌被很快激活（SNS，RAS，加压素和心房肽）但当损伤恢复，心血管系统取得代偿以后，这时进入心肌适应性或代偿性阶段，血循环内分泌恢复正常，或仅有轻度升高随着心衰的发展，进入适应不良或失代偿性阶段后，循环内分泌又重新激活,在心肌代偿到失代偿这一阶段，许多亚临床的病理生理过程（包括心血管重塑重构）正在进行，这中间心脏组织的自分泌和旁分泌则起重要作用。动物实验中发现，将冠脉结扎，造成实验性心力衰竭的过程中，在心衰的代偿期，血液循环中的血管紧张素转换酶（ACE）活性正常，而心室中ACE的活性却比对照组动物高出23倍，并与心室扩大程度正相关，而血清ACE和非心脏组织的ACE活性和心室大小却不相关，因而，现在许多资料认为，心肌和微血管内局部自分泌和旁分泌对心衰的产生比循环内分泌更为重要。由于心脏组织的自分泌、旁分泌持续激活最终会损伤心肌，进入失代偿阶段，发生严重心力衰竭，而此时循环内分泌又重新激活，形成恶性循环,正常情况下，具有缩血管作用、正性肌力作用的自分泌和旁分泌（如内皮素，A）和具有扩血管作用、负性肌力作用的自分泌和旁分泌（如内皮舒张因子、PGI2）在心血管系统内是处于平衡状态的，事实上，大多数缩血管剂同时具有正性肌力和促生长作用，而多数扩血管剂同时具有负性肌力、抑制生长作用，这些具有相反作用的内分泌一旦失衡时，如心力衰竭时，RAS，SNS激活，短期作用表现为血管收缩和心肌收缩加强；长期激活则可致心脏结构改变心肌肥厚心室扩大心肌衰竭,心室重塑（重构）,开始的心肌损伤，使心肌肥厚，继以心室腔扩大，这即心室重塑。其涉及心脏所有成分：心肌细胞肥厚，细胞外基质一胶原网的量和组成的变化，微血管密度增加,受体被激活，使细胞内cAMP增加，通过蛋白激酶A，亦可激活转录因子蛋白磷酸化心肌肥厚的过程在初始的心肌损伤作用下，胶原酶被激活，使胶原网支架遭到破坏，导致成纤维细胞合成新的胶原以加强支架,另有研究发现：心衰时，Ang增多，能增加心脏后负荷并促使心肌原癌基因(c-fos)、生长因子(ECF,FCF)表达增强，又可导致醛固酮升高血容量增加，去甲肾素等递质激素增多，使心脏长期处于压力与容量超负荷状态，心肌纤维过度伸展，拉长，这又会启动生长因子、原癌基因表达，产生所谓生物性级联反应，心肌肥厚，重构（重塑）,心力衰竭的病理生理机制,心衰从适应发展到适应不良进行性恶化心脏组织自分泌、旁分泌的激活，心肌能量耗竭使心肌细胞数目减少，细胞组成发生改变，到心肌细胞寿命缩短血流动力学异常仅仅是心力衰竭的结果，纠正血流动力学异常并不能改变心衰的预后,神经激素紊乱学说认为，心衰时、动脉与心肺压力感受器钝化，抑制性传入冲动明显减弱，中枢兴奋交感神经兴奋，儿茶酚胺（NA等）释放增加，以上过程心衰。以上学说将为治疗开拓新途径，治疗措施相应有所改变,鉴于以上新的认识，现代心力衰竭的治疗，不应仅仅着眼于改善心脏泵血功能，还应兼顾神经内分泌的激活，心肌能量改善，抑制心室重塑等,目前治疗心力衰竭常用的药物有,强心苷正性肌力药利尿药血管扩张药血管紧张素转化酶抑制剂受体阻断剂Ca2+通道阻滞剂,强心甙,药物由于加强心肌收缩性，使心输出量增加，从而改善动脉系统缺血症状，又由于使心脏排空完全，回心血量增加，解除静脉系统郁血现象，这从正性肌力作用，改善血流动力学指标根据心衰的神经激素学说，利用小剂量强心甙与纠正神经激素的另一类药血管紧张素转化酶抑制剂合用，不但有助于纠正神经激素紊乱，改善心衰症状，而且可提高生存率对于某些合并心律失常的（房颤、室上速）强心甙通过兴奋迷走神经，减慢房室传导,正性肌力药物,非苷类正性肌力药，如氨吡酮，（氨力农）、甲腈吡酮、依诺酮等，经过十多年临床使用发现大剂量时可改善心衰患者心流动力学指标，但增加死亡率，而小剂量虽无血流动力学作用，却可提高生存率,利尿剂,降低前负荷：排出潴留的钠和水，使血容量下降，回心血量下降，心舒张末期容积和压力下降即前负荷下降，改善心室舒张，增加输出量。降低后负荷：使血管壁中钠离子下降，Na+-Ca2+交换减少，使血管平滑肌细胞中Ca2+浓度下降，血管弹性改善，后负荷下降，改善泵血,血管扩张药物,降低前后负荷，减轻室壁张力，降低氧耗在短期内可改善血流动力学，但未能见其有良好的长期疗效主要因用药一段时间后，易产生耐受性，并可反射性兴奋交感受神经和RAS系统，使神经激素系统加重紊乱，特别在剂量大时尤为显著,血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI通过阻止A形成，对全身特别是心血管系统内的RAS系统产生阻断作用对交感神经也可阻断，因A可激动突触前AT1受体交感受神经末梢释放NA上升心、血管、肾脏受体使肾素升高又激活RAS系统，形成正反馈，这二系统的相互促进使心衰的神经激素被激活所以阻止A形成，阻断AT1受体及阻断受体可切断这一正反馈途径,受体阻断药,心衰时交感神经过度兴奋，必然影响到心肌受体，心衰时心肌受体数目呈现下调（是受体长期与较高浓度NA相接触的结果，也是使心脏免受过量钙负荷之害的一种保护机制）同时研究发现，数万例心肌梗塞后CHF长期用受体阻断剂使其死亡率平均下降2530%,降低交感神经功能过度亢进严重心力衰竭时，受体阻断剂通过拮抗交感神经过度亢进而减慢心率，降低心肌耗氧量，延长舒张期血液充盈及冠脉灌注时间，改善心室舒缩功能，同时增强副交感神经活性，防止致命性心律失常包括心室纤颤和发生,改善神经内分泌异常变化严重心力衰竭时，通过降低血液中过高儿茶酚胺水平，从而保护心脏免受儿茶酚胺作用造成的心肌细胞坏死。通过直接和间接抑制RAA系统活性，降低血浆中肾素、Ang、内皮素、血管加压素的分泌，消除血管活性物质对心脏的有害作用，并降低心脏前后负荷。与ACEI合用起协同作用,逆转受体下调长期应用受体阻断剂，使下调受体上升，恢复心脏对受体刺激的敏感性，纠正可能存在的受体-G蛋白-AC系统信号转导通路障碍。同时由于恢复细胞内cAMP水平，降低Ca2+转运，提高肌浆网Ca2+-ATP酶活性，加速胞内Ca2+再摄取，防止Ca2+超载引起迟后除极而致心律失常、猝死等并发症,除上述作用外，还阻断受体，可降低心脏前后负荷，具有强大抗氧化、清除氧自由基作用，抑制平滑肌细胞增生，延缓动脉粥样硬化发生，减轻和缓解心血管重构，成为目前较为理想的可供选用的受体阻断剂,钙通道阻滞剂,钙拮抗剂具有负性肌力作用，对心力衰竭不利，其应用目前仍存在一定争议，硝苯地平使用后可降低前后负荷，提高心脏指数反方认为CEBs与外周血管扩张激活神经内分泌有关，致心衰恶化第三代CEBs氨氯地平、非洛地平可降低交感受神经活性，目前正进行心衰治疗试验,常见合并情况,肺部感染肾功能不全心衰合并顽固性水肿电解质紊乱,其它治疗方法,三腔同步起搏器适用于扩张性心肌病、克山病等心室扩大，左右心室收缩运动不协调放置心房、左右心室起搏电极目前我院也仅进行三例，远期效果仍有待于