全麻下ERCP的个人体会

全身麻醉下ERCP的个体体验近年来，ERCP尤其是治疗性ERCP作为胆管系统疾病的有效手段在临床上得到了广泛应用，但由于需要通过咽头进入内窥镜和特殊的左侧俯卧位，许多患者在检查过程中感到非常痛苦，无法进行良好的忍耐和配合操作，给检查和治疗带来困难，甚至患者放弃了恐惧和中途治疗由于这种情况，在国外进行ERCP时，采用高效的基础麻醉取得了较好的效果。 我国受各种条件的限制，以居住习惯静脉注射采用稳定镇静，但效果不大理想。 我们在ERCP过程中采用异丙酚和芬太尼全麻，提高检查依从性，降低患者费用，部分患者避免手术治疗。在临床实践中观察麻醉效果、患者反应和并发症，观察异丙酚和芬太尼全麻逆行胰胆管造影检查的可行性和价值。 可以通过ERCP为临床的更好开展提供条件。 但是，结果没有气管插管全身麻醉，体位特殊，对麻醉科医师提出了很高的要求，需要注意以下几点注意术前血容量补充，该患者多天不吃，保持静脉营养，检查前用甘露醇清洁肠道，可了解患者脱水的程度。 在这种情况下静脉注射芬太尼和丙泊酚容易降低血压，降低的程度超过患者能承受的范围，因此1000-1500ml液体，甚至更多液体种类的胶体溶液与结晶溶液的比率为11对术中麻醉的稳定非常重要。患者术中体位应在全麻前提高右侧髋关节，术中保持侧腹卧位，防止同时压迫胸腹，尽量减少体位对患者呼吸运动的影响。表面麻醉。 检查前10-20分钟用足量的胃镜进行口腔、咽、食道、胃的充分表面麻醉，尽量减小十二指肠镜的刺激，使麻醉尽量平稳，减少麻醉药物的总用量，检查完毕后能够尽快醒来。术前访视要注意患者呼吸系统和循环系统的情况。 上呼吸道感染的患者在咽部受到刺激后容易引起喉痉挛，因此要慎重进行全身麻醉。 本组患者中有男性患者，上呼吸道感染第3天，行充分表面麻醉，术中发生喉痉挛，停止操作，加压氧气后好转。术中监护和用药做此项检查的患者多为中老年患者，能快速吸收高浓度氧气，提高患者的氧气储备，术中吸收氧气5-8L/min。 好好观察血压、心率、心率、血氧饱和度，应由及时处理发生异常情况的2位麻醉科医师操作，为检查体位一般开放大隐静脉，1人在脚侧开药，另1人在头侧负责呼吸和循环监测的急救药品和急救设备已就绪。 另外，患者本组有2例苏醒后处于兴奋状态的患者，多语言躁动可能与检查中的麻醉浅度有关。 这可以让正在检查的患者认识到血压上升、心率快、呼吸停止、喉痉挛等与浅麻醉相关的并发症，并使其出现。 所以，不应该不用药物来早点唤醒患者。术后异丙酚联合芬太尼的苏醒时间较长，检查后有长时间困倦，可能与芬太尼有关，但经SPO2监测，未见SPO2降低的病例。 应建议全身麻醉术后护理，包括枕平卧、吸氧等常规措施。 门诊患者麻醉苏醒后仍应在恢复室恢复30-60分钟，患者家属陪同防止事故发生。 门诊病人麻醉苏醒后24小时内不得进行精细操作，如开车等活动。1疑似慢性胰腺炎的病例，应在注射造影剂前拍摄腹部x线片(或CT )，了解胰腺区域有无异常密度影。2重度慢性胰腺炎的病例，在胰管开口附近有狭窄，插管和显影困难，重复调整插管部位和角度，必要时要先行胆管括约肌切开，仔细认识胰管开口。3尽可能进行胰管的深部插管，通过轻度的加压造影使胰管的末梢和分支胰管清晰可见。4应强调常规胆道系统，排除胆源性胰腺炎的可能性，发现胆总管下段的特征性变化，有助于确立诊断。5发现胰管严重病变，通常需要主胰管引流，否则术后可能加重或诱发胰腺炎的发作，可进行鼻胰管引流，术后观察数日，无特殊拔除。开展ERCP要求内窥镜医师能熟练操作十二指肠侧式镜，我们的体会是将十二指肠侧式镜拧大，提高90度，侧式镜变成直视镜，操作切削刃解开。 其次进入十二指肠后，应用直立化法找到乳头，调整乳头位置、内窥镜与乳头距离、插管方向和角度，插管前仔细观察乳头开口，插管轻快、准确。 例如想造影管和想造影的胆管和胰管不形成角度，只要轻轻地插入造影管就能成功，胆管向上，位于11、12点的方向，胰管多位于水平，2、3点的方向，在胰管插管时插入几毫米就能显影，在胆管插入时有偏离感和放松感。 只要理解胆管疾病，深入插入导管就能避免造影剂溢出，避免造影剂倒流到胰管引起的腹痛和化学性胰腺炎。 禁止乱插或强力插入，以不适当的力量引起Oddis括约肌痉挛，导管插入困难，损伤乳头开口部的粘膜、粘膜充血、浮肿或少量出血，使插管失败。 胆、胰管的解剖学上有80%以上的共通通道，但共通通道的长度、与乳头开口的角度、与胆胰管的合流角度不同，难以通过实际操作完全选择性地进行造影，在实践中不断提高。 常见治疗性ERCP不成功的原因是：胆总管内结石过大，质硬，碎石不成功。 结石超过20mm，多需内镜下机械碎石治疗，未满10mm结石经EST切开后，可用网篮取石。 碎石未成功的5例，直径超过20mm。 引出结石时不要使用暴力内窥镜。 由于这容易引起盆腹部裂伤，“内窥镜右旋向下”联合动作的使用方向与胆管轴线方向一致，有利于取出结石，取石顺序遵循“从下到上、从下到下大”的原则，一次取石过多，不能将取石筐埋入乳头部胆总管内结石过大硬，碎石不能成功，先加塑料胆道支架，经36个月引流，一般结石缩小，碎石容易成功，一次取不清，可多次进行清洁。 放置金属托架，托架定位要正确，解除前要加深一点，解除过程中可以继续调整。 内引流管和鼻胆管在查明胆总管狭窄的性质、程度后，应选择合适的器材和方法，耐心操作，强制通过狭窄管，以免损伤胆总管、出血和穿孔。 提高逆行胰胆管造影术的安全度，减少并发症是开展治疗性ERCP成功的重要因素。ERCP怕胰腺炎，造影时使斑马的导线先进，判断胆管的方向后注射造影剂，可以减少胰腺炎的发生概率。 目前造影一般喜欢使用聪明的刀，调整方向的措施多，同时造影后发现结石大，需要切开时可减少一步，直接乳头切开。得票1简单谈谈造影剂的使用问题，希望大家补充，版主希望我加分，谢谢1记住造影剂置换的概念，(提取胆汁，注射造影剂)避免胆道感染和胰腺炎的发生更换2导丝时，注意造影管内残留造影剂和盐水，如果胰管内有导管，对于润滑导丝，注射盐水容易得胰腺炎。3重症胆道梗阻患者未解决流畅引流问题时，不注射造影剂，可根据术前MRCP结果和术中导线行为判断梗阻部位和治疗方法。4闭塞患者未解除闭塞注射造影剂，应立即行PTCD或中继手术治疗若干建议：1如疑似胰胆管共通道过长，应转动患者体位，指示排除胆胰管重叠引起的幻想2若共通频道超过15mm，不足可确诊的15mm，则必须通过动态透视或连续拍摄进行观察。 例如，灌嘴收缩运动区明显短于共通道，可以确诊。3在测量共同的通道长度时，需要考虑包括乳头收缩部在内的长度，简便且精确的方法是在乳头口外拍摄金属制头部的导管，测量金属制标识到胆胰管汇合部的长度。关于选择性插管造影的体会，有几点建议，版主一定要加分。1、胰管选择法：胰管开口的解剖位置在乳头开口的右下方，易于显示。 但是，在病理上需要显示，难以显示的情况下，是胰管选择法。 其方法是，术前将导管的前端笔直削去，轻轻提起，操作者的右斜身将导管从开口下缘的3点位置较浅地插入，容易出现胰管。2、胆管显像法：工作人员导管前端呈翘曲14度的角度，弯曲镜后，将导管与肠腔平行地翘曲插入开口的左上角，从开口的左上角缘按压粘膜插入，导管与开口的中心接触时，用提升器直接插入，可避免胰管开口和胆管进入时的肌性横膈膜障碍。 如果在插管时发现乳头腋下的漏口，则从漏口插管容易显示胆管。插管造影的技术：对准开口部，使观察镜笔直至前齿60-70cm，视野在10-12点的位置对准开口部进行插管，反复多次不对准开口部，使观察镜返回胃腔重新进入十二指肠。 不能说话的原因，是因为镜子在胃里弯曲的情况很多，多为e型的倒钩状。 矫正的方法是，镜体已经进入100-200cm，第一次向十二指肠窥视乳头时，弯曲镜头，螺旋的右转弯钩住肠壁的一部分退镜，使乳头与开口从远处接近，从上向下，退则退则退则退则退则退得票1我也是新人，05年看了很多，06年学了4月。 我现在有了一些经验。 几个月后，感觉消化内窥镜有一些一流的技术，如ERCP EUS双气囊小肠镜，学会了不是一朝一夕，经历了痛苦的失败，到达了柳暗花明的境界。 下次是我的经验，可能不全面。 还有写作的机会。 1 .首先，入镜，十二指肠镜为侧镜，前端部进入圆形咽部不难，可盲进，有时放大按钮下到食道，右手转镜，打大按钮，可见半腔，尤其贲门部清晰，进胃方便。 好的胃镜特别是有肠镜基础的战友，以下操作比较容易。 看胃底和胃体上部，一般看腔后右转，不呼吸，继续循环镜，看镜体和胃窦，看半个幽门终点处现在要小心。 因为不知道溃疡和有无畸形等，李教授提议先看胃镜。 不要太用力，在终点后后退一