躯体形式障碍j课件.ppt

身体形式障碍，陈林庆主任医师，身体形式障碍，定义：患者反复陈述身体症状，不断要求医学检查，忽视反复检查的阴性结果，医师对其症状无身体基础的再三保证。 身体形式障碍特点，患者可能有身体障碍，但无法说明症状的性质和程度，无法说明患者的痛苦和成见。 症状的出现和持续与不愉快的生活事件、困难和冲突密切相关，但患者始终拒绝探讨心理病因。 患者认为该病本质上是身体性的，有进一步要求检查，在一定程度上要求注意的行为。 结果常常使患者失望，容易引起医患关系问题。 身体形式障碍目前症状，国外统计显示，内科门诊40%以上患者的身体诉讼无根据，外科诊断有实质性疾病者占60%； 综合医院医生分辨率低，浪费大量医疗资源，致残型、致残的躯体疼痛障碍；(1)致残病因、与精神因素密切相关的敏感性质者，轻度刺激易发本病的遗传现象有明显抑郁、焦虑情绪，人际关系不好；(1)躯体症状与身体的任何系统和器官有关，最常见的是胃肠不调、异常皮肤感觉、皮肤斑点、性和月经主诉，有明显的抑郁和不安。 (1)躯体化障碍临床表现、胃肠症状：呃逆、返酸、呕吐、恶心腹痛、腹胀口中无味、舌苔过厚大便次数多、小便少、淡水便。 呼吸循环系统症状：胸闷、心悸、紧张、胸痛。 泌尿生殖系统症状：排尿困难或尿频生殖器及其周围不适异常或大量阴道分泌物痛、月经不规则性欲淡漠、性快感缺乏、性交痛、内容等。 皮肤症状或疼痛症状：有瘙痒、灼热、刺痛、麻木感的伤疤肢体或关节疼痛。 (1)躯体化障碍表现临床特征、症状时夸张，缺乏特异性和实质性内容。 由于多数医生同时就诊，频繁使用药物同时受到药物滥用的危险。 多做不必要的，甚至外伤性检查和手术，反复住院。 冲动、反社会行为、企图自杀、婚姻问题屡屡合并，社会、人类和家庭行为长期存在严重障碍。 慢性波动性过程并不完全缓解，多发于成人初期，(1)身体障碍诊断标准、症状标准：符合身体障碍的诊断多种多样，反复出现，以不断变化的身体症状为主，以上4组中至少2组共计6个体检和实验室检查发生身体障碍严重标准：社会、人性和家庭行为障碍过程常见标准：症状标准和严重标准达到至少2年。 (1)身体障碍诊断注意事项，身体症状除了疾病之外，抑郁症、焦虑症、心因性疾病、恐惧症、身体妄想的精神分裂症，即使警惕医疗源性因素，身体表现也有某种心理因素，因此不能忽视真正的身体疾病，需要进行各种检查，必须遵循省去麻烦的原则。 (1)躯体化障碍鉴别诊断1，躯体化障碍：长期患有躯体化障碍的患者与同龄人同时发生其他独立的躯体化障碍，如果患者身体诉说的重点和稳定性发生变化，提示可能的躯体化障碍，必须进一步考虑检查和会议。 情绪(抑郁)障碍：躯体化障碍通常伴有不同程度的抑郁和焦虑，抑郁和焦虑本身在重度和持续时间上缺乏诊断时，无需分别诊断。40岁以后发病的多数身体症状可能是原发抑郁症的早期表现。 (1)躯体化障碍鉴别诊断2、疑病障碍：躯体化障碍患者关注的是症状本身和症状的个别影响，而疑病障碍往往需要进行检查来确定或证实潜在疾病的性质，以进一步指出潜在的进展性重大疾病的过程和障碍的结果。 残疾患者为了消除症状正在寻求治疗。 此类患者常常使用过量药物，同时有些患者可能不遵循医生的指示，因此患者担心药物及其副作用，要求频繁更换医生进行保证。 (1)躯体化障碍鉴别诊断3、妄想障碍(精神分裂症的躯体妄想、抑郁障碍的疑似妄想等):妄想障碍最典型的表现是信念奇怪，躯体症状少，比较固定。 (1)身体障碍治疗，必须建立稳定的治疗联盟。 承认患者疼痛和痛苦，对其进行系统全面评价。 将诊断传达给患者，医生应积极解释和实际保持患者与预后、目标与治疗计划的平衡。 指出患者症状无身体疾病证据，可能与压力有关，帮助患者获得内省。 与患者家属建立良好关系，了解症状，促进其变化。 有些患者可以辅助抗焦虑药和抗抑郁药。 (1)躯体化障碍病例1，患者，男，45岁。 因为反复出现多种多样不稳定的身体，诉说了十多年。 患者从小性格内向、顽固。 70年代在乡下工作过，有过恋爱对象。 80年代因回上海的工作中断了。 92年因工厂利润不佳，在上海做生意，2年后生意失败，渐渐地胃里有气流，到达舌头时感到被牵引的肋条一侧通过两根管子。 患者见过无数中医，但无明显缓解。 因为治疗开始时医疗关系不好，患者感到谁也不理解。 被劝说治疗精神科的时候大发雷霆。 和家人的关系也非常紧张，患者多年没有工作，只是靠微薄的工资去找医生。 (二)疑似疾病与病因、素质有关的抑郁关系部分和与医源性影响有关的青少年环境影响部分和亲属中有严重危险疾病时得到的暗示有关。 (二)疑病历史、疑病(hypochondriasis )一词是指“软骨下”1610年首次使用代表软骨区的器官病变，尤其是肝脾引起的各种精神障碍。 从19世纪开始，疾病就被认为是对健康状态的异常信念。 1928年Gillespie提出疑似症状的说明。 确信患者对疾病的偏见和疾病是本病的主要内容，虽然反复保证，但症状仍然存在。 (二)疑似疾病流行病学、患病率有较大差异，可能反映出调查所采用的诊断标准和样本来源的差异。 Brown(1988 )在综合医院对1500名患者的调查中发现患病率为0.2%。 Kenyon(1976 )在精神病院的患病率门诊患者为0.9%，住院患者为1.1%。 (DSM-3-R )该病男女两性均普遍，多见于低社会阶层。 无明显家庭特征(不同于躯体化障碍)，(2)疑似疾病定义是担心和相信严重躯体疾病持久优势观念的神经病，患者因此症状反复就诊，各种医学检查阴性无法消除其不安。 患者常常伴有不安和抑郁。 对身体畸形的疑问和优势观念也是本病。 本障碍男女皆有，无明显家庭特征，是慢性波动性疾病的经过。 (二)疑似疾病病情特征，患者常伴焦虑和抑郁。 多为慢性波动性疾病。 大多数患者只在基础保健机构和精神科专门医疗机构就诊，在残疾发展初期内科和精神科医师默默配合不转诊。 伴随障碍程度的变异很大。 部分患者症状左右家庭和社会关系，而少数患者社会功能正常。 (二)从精神分析的角度来看，弗洛伊德认为无法解释的身体症状是压抑或无法释放的力量比较大的结果。佛的继承人认为身体的特定部位得到了特别的意义，与恐怖和恐怖相关联，取代了个人对自己和外部环境的恐惧。 Alexander说，1 .兴趣从他人转移到自己。2 .自我罪恶感，必须产生对自己的惩罚。3 .有不安的转换。 这些机制将患者不感到内疚而退到患者的角色，隐藏的、对公开的他人的敌意，特别是对医生的敌意联系在一起。 (二)疑似症状诊断标准、症状标准：疑似症状为主。 至少一个：对身体疾病过度不安的程度和实际情况明显不对称。 怀疑生理现象和异常感觉，但并非妄想。 坚定的疑病观念是没有根据的，但并非妄想。 严重标准：社会功能障碍过程标准：符合症状标准至少3个月，(二)疑似疾病鉴别诊断1，躯体化障碍：患者注意的重点是障碍本身及其未来结果的个别症状。 此外，疑似疾病的先占观念只与一种或两种身体疾病有关，患者诉说的病名前后一致，躯体化障碍，诉说的病数多，且经常变化。 性病障碍在性病发病率上没有差异，也没有特殊的家庭特征。 抑郁障碍：抑郁症状特别明显，出现在疑似病的观念之前，抑郁障碍可能是原发。 (二)疑似病鉴别诊断2，妄想障碍：疑似病障患者的信念与精神分裂症和抑郁障碍的身体妄想的固定度不同，如果患者相信他的外表不舒服或者身体形状发生了变化，就应该归结为妄想。 焦虑和惊慌障碍：焦虑时的身体症状有时会被解释为患者严重的身体疾病征象，但在这些障碍中，患者通常通过生理学的解释可以安心，不会产生被认为是身体疾病的信心。 (2)导致疾病的医疗关系，这种患者不能引起普通医生的兴趣。 愤怒和挫折是医生对怀疑患者的常见反应。 患者常被描述为陈旧、相当具体的思考者。 他们以过于细致、细致的方式阐述了自己的医学史，大量的检查使患者面临医源性疾病的危险，同时带来了巨大的经济费用。 (二)疑似疾病治疗注意事项1，初期阶段，医生(也许是通科医生)应进行彻底的评价和适当的检查。 医生应对体检和特殊检查给予明确、确定性的报告，对书面检查结果给予口头补充说明。 如果检查没有发现疾病，医生应该把重点从身体疾病转移到心理社会。 经过许多医学检查和各科专家的会谈，转向精神科治疗可能会引起患者的愤怒，他们认为自己的问题没有被认真考虑。 (2)疑似疾病治疗的注意点2，首先有用的策略是向患者说明，目的不是完全消除一切身体症状和根治疾病，而是关心和改善功能。 另一个有用的策略是鼓励患者将他们的疾病视为身体、感情和社会疾病，所有这些都需要医生的评价和处理。 定期见病人，可明确是否需要其他医学检查。 (二)疑病治疗、支持治疗：第一，建立稳定的工作联盟。 同时说明，保证不过度体检。 认知行为治疗：患者扩大了身体感觉，症状被认为是指疾病。 不适当的健康概念引起身体感觉扩大的认知模型。 认知行为治疗主要有两个基本目标：挑战错误假设避免回避行为。 药物治疗：对有明显焦虑、抑郁或强迫症状的患者，可考虑抗抑郁药物治疗，主要为SSRI。 但是，防止不当用药加强了患者对疾病的怀疑。(二)疑问症病例2，患者，男，26岁。 因为主张自己的脸左右不对称，所以持续请医生两年多。 患者是学习工程技术的研究生，毕业后被分配到外资企业。 患者生病前要求性格内向、认真、完美。患者从小父母离婚，母亲要求严格，但他对自己的发展有很好的计划。 3年前刚刚开始工作，看镜子时，感觉自己左右的脸不对称。 之后反复整形门诊，认为医生和朋友没有明显差异，不做手术。 但是，患者认为不能见到自己变形了的人。 (3)身体形式的自主神经障碍定义是主要由自主神经支配的器官系统(如心血管、胃肠、呼吸系统)引起身体障碍而引起的神经病样综合征。 患者除自律神经兴奋症状(如心悸、出汗、红面、震颤)外，还发生了非特异性症状，但个人特征和主观症状如部位不定痛、烧灼感、重感、紧迫感、肿胀感，经检查无法证明相关器官和系统发生了残疾。 因此，该障碍的特征明显与自主神经有关，非特异性症状附加主观诉说，主张症状起因于某些特定的器官和系统。 身体形式的自主神经障碍诊断至少有以下2个器官系统(心血管、呼吸、食道和胃、胃肠下部、泌尿生殖系统)的自主神经兴奋征象：心悸出汗口干脸发热或发红。 至少有以下1个患者主诉症状：胸痛或心前区的不适呼吸困难或过度换气轻力过度疲劳呼吸、打嗝、胸或上腹部的灼热上腹部的不适或胃内反立或搅拌感大便次数增加尿频或排尿困难肿胀感、膨胀感较重。 没有证据表明患者所担心的器官系统存在结构和功能紊乱。 不仅仅在恐惧症和恐惧症发作时。 身体形式的自主神经失调鉴别诊断、广泛性焦虑障碍中，恐惧和期待性焦虑等心理因素在植物神经兴奋中起主导作用，同时其他症状存在前后一致的身体定位。 身体障碍有植物神经症状，但与其他感觉和感觉相比，不突出也不持续，症状不一定归属于特定的器官和系统。 (3)身体形式的自律神经障碍治疗1，治疗原则与躯体化障碍和可疑疾病类似。 多数患者在内科各专科门诊就诊，往往得到各种药物治疗和医生的保证，但疗效不长。 在治疗其他系统的功能障碍方面，将一些方法(如生物反馈、进行性肌肉松弛训练、催眠疗法、压力处理技术、认知行为治疗以及药物治疗)相结合，效果会更好。 (3)身体形式自律神经障碍治疗2，认知行为治疗对身体形式自律神经障碍有效。 例如心血管、呼吸系统功能障碍的治疗，与排除器质性心脏病后必须尝试的三个过程的再现症状有关。 具体技术包括呼吸停止前要求患者过度换气，这一过程可以再现症状，然后使患者进入第二阶段。 (3)身体形式自律神经障碍治疗3，认知治疗身体症状的再原因：纠正患者对症状性质的错误理解。 使患者认识到症状不是即将到来的危难信号，而是对焦虑和过度通气的正常反应。 在指导中指示患者放慢呼吸，让患者记住过去出现的症状不会危及生命，症状不会持续很长时间。 应对措施：采取积极的自我评价、呼吸练习(8-12次/分钟的缓慢呼吸)、避免脉搏等检查习惯、寻求保证、关系到症状性质的贫穷思维等。 (四)持续的身体形式疼痛障碍定义，持续的身体形式疼痛障碍是生理过程和身体障碍无法合理解释的持续的严重疼痛。 情绪冲突和心理社会问题直接引起疼痛的发生，经检查未发现相应主诉的身体病变。(四)持续身体形式的疼痛障碍临床表现、心理因素相关的疼痛在许多精神障碍中尤为常见，但在持续身体形式的疼痛障碍中，疼痛是最主要的诉求。 全身各部位均受影响，以背部、头部、腹部和胸部最为常见。 病程拖延，经常持续6个月以上。 疼痛障碍严重影响患者日常生活的各个方面，职业、人际关系、家庭都很疲劳。 患者活动能力的下降和社会隔离反而引起新的心理问题，如焦虑、抑郁，形成新的疼痛和疲劳。 患者寻求治疗可能需要花费大量时间和金钱，这也是引起职业和家庭问题的重要原因。 (4)持续的身体形式疼痛障碍诊断1，症状标准：符合身体形式障碍的诊断标准。 经过持续、严重的疼痛、生理过程和身体疾病无法合理解释的情感冲突和心理问题直接引起疼痛的检查，未发现与主诉相适应的身体病变。 (4)持续性