Swan-Ganz导管的置入.ppt

版权所有，请勿拷贝,1,漂浮导管（Swan-Ganz导管)的置入及常规监测技术,2,认识漂浮导管（1）,3,认识漂浮导管（2）,4,适应征（1）,任何原因引起的血流动力学不稳定，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况，都有指征应用漂浮导管。,5,适应征（2）,鉴别心源性和非心源性肺水肿复杂心脏情况，如AMI并发低血压、显著血流动力学不稳定及心功能不全；伴低血压的右室AMI循环血量和心血管状态不明确而不宜进行利尿或容量负荷治疗心脏病患者合并外科情况，尤其是需要监测容量负荷时评价新药对心血管系统的作用，并保证用药安全其它,6,禁忌征（1）,绝对禁忌征：导管经过的通道上有严重的解剖畸形，如右室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等,7,禁忌征（2）,相对禁忌征：急性感染性疾病细菌性心内膜炎或动脉膜炎心脏传导阻滞（尤其是CLBBB)近期频发心律失常（尤其是室性心律失常）严重的肺动脉高压严重的出血倾向心脏及大血管内有附壁血栓疑有室壁瘤且不具备手术条件者,8,导管的置入（1）,准备：知情同意书局麻药500ml肝素盐水2瓶敷料，一次性缝针5ml、10ml、20ml空针若干无菌三通3个无菌刀片压力传感器，计算机系统,9,导管的置入（2）,肝素盐水冲洗导管，排出导管内空气，检查气囊有无漏气，并封闭各导管接口肝素盐水冲洗压力传感器（换能器），排出气泡，连接计算机将压力传感器与漂浮导管端孔接口连接，以利于在压力波形引导下插入漂浮导管导管,10,插管途径,颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉贵要静脉股静脉,11,颈内静脉穿刺,基本同常规颈内静脉穿刺只有穿刺针，没有带有套管的针管，导丝直接自穿刺针进入穿刺时，穿刺针最好接普通10ml空针，如果接带螺纹接口的10ml空针，避免拧得太紧,12,导丝,13,沿导丝进入扩皮管及鞘管，拔出导丝及扩皮管,14,漂浮导管插入鞘管，并与鞘管锁定,进管约1520cm，一般即进入上腔静脉/心房，可测得腔静脉压/RAP。确信进入上腔静脉/心房后，向气囊充气1.0ml左右并关闭气囊开关。继续送入导管，使带有气囊的导管随血流飘入右室、主肺动脉、肺小动脉并嵌在肺小动脉内。导管飘入过程中，可观测到压力曲线的系列变化，根据压力曲线，确定气囊是否处于嵌顿位。如显示为PAWP图形，放开气囊，此时应为PAP图形。,15,导管飘入过程的压力曲线,16,锁定漂浮导管位置,将热敏电阻接口与计算机连接将端孔、侧孔接口均与换能器适当连接,17,连接PAPPAWPRAPCO1CO2归零冲洗,18,测量,维持换能器与右心房同一水平面一般常规测量：PAP,PAWP,RAP,CO;由此可衍生出其他指标,19,PAP,位置合适时，计算机常规连续显示PAP波形，实时显示PAP。此时只有A与E相通。连接数值显示方式：S/DM,20,PAWP,PAWP不能连续测量，即气囊不能长时间处于充气状态。需要测量PAWP时，仍保持只有A、E相通，打开F，缓慢注入空气，一般不得超过1.5ml。观察波形变化，变为嵌顿波形时计算机显示的数值即为PAWP。连接数值显示方式：M,21,RAP,侧孔距端孔30cm,当端孔位置合适时，侧孔位于右房。保持只有B、E相通，计算机显示RAP压力波形，此时所测压力即为RAP。连接数值显示方式：S/DM或M,22,CO（1）,分别准备无菌的冰盐水以及测试液，为减少误差，冰盐水与测试液温度尽量相同。保证只有B、C相通。连接按计算机模块上的“CO”，出现CO对话框，按“CO测量”，出现CO测量对话框，其中有“启动CO测量”。,23,CO（2）,温度探头置于放入测试液中，对话框中温度显示“Cinj”至少显示4.0，最好1.0。“Cinj”稳定后，抽取冰盐水10ml（计算机参数设定为0.542时），迅速按下“启动CO测量”，显示“现在注射”时，快速自接口“C”注入10ml冰盐水。连接冰盐水自接口“B”进入右房，稍后，对话框中给出CO数值，操作3次，取均值，每次误差不超过10为宜。,24,归零,用换能器首次测量时，以及计算机显示数值反常时，应归零。方法：关闭E，打开G，使换能器与大气相通，按计算机模板上的“归零”，计算机即完成归零，默认大气压为零。连接,25,冲洗,测量CO结束，应该冲洗侧孔。PAP压力波形不佳（变平，变钝），或测量数值反常时，应该冲洗端孔。方法：保证只有C、D相通，抽取肝素盐水5ml左右。然后关闭D，打开拟冲洗的孔道，推注肝素盐水。连接一般每1小时冲洗端孔及侧孔1次。,26,漂浮导管位置的调整,如果放开气囊后PAWP波形不能立即转为PAP波形，或者气囊充气不到0.6ml时即出现PAWP波形，提示导管位置过深。如气囊充气1.2ml以上才出现PAWP波形，往往提示导管位置过浅。可根据以上判断对导管的位置作适当的调整。,27,注意事项（1）,如进入右室后再进入15cm以上仍显示右室压力，说明导管在右室内打圈。压力曲线显示典型的右房或右室内压力曲线，但导管插入部分明显过长，说明导管在某处打圈或折曲。经右侧颈内静脉插管超过70cm后仍不能显示肺动脉压力曲线，往往说明导管在右房或右室内打圈或反折。有时导管还会进入下腔静脉。,28,注意事项（2）,以上情形，均应放掉气囊，撤回上腔静脉/右房充气后重新送入。再次插管时，可适度旋转导管，也可在导管内注射少量冰水以增加导管硬度。术中不能过多旋转导管，每次旋转90o即可。过多旋转可引起导管扭曲。有时导管进入右室、肺动脉有困难时可以令病人深吸气后再送。,29,注意事项（3）,给气囊充气时，动作不可太快，边看压力边充气，测完后立即放气。要会判断气囊是否破裂，一旦破了，立即关闭充气开关，决不能再充气，否则容易导致气栓。气囊破裂时，充气不出现PAWP图形，且充气后不再能复原或回抽不到空气，甚至抽得血液。,30,注意事项（4）,测CO时，尽可能保持测试液和注射液温度相同。注射液温度低于测试液温度时，所测CO偏低。尽量减少手与注射器的接触时间与接触面积。冰盐水抽出后到注入，时间不得超过30秒。测CO时，尽量均在呼气末测量，推注力量前后一致，在4秒以内的时间注入。,31,注意事项（5）,通常需要压力延伸管来连接漂浮导管和换能器，压力监测所用的压力延伸管应是特制的、质地较硬的导管，不能随便选用不同的输液导管替代，以免由于压力在导管传导时发生严重衰减而使测量的准确度下降。应尽可能选用较短的压力延伸管。,32,注意事项（6）,漂浮导管顶端到左心房、左心室的压力传到通路上，任何原因引起的阻塞均会严重影响PAWP与LVEDP的相关性。如血管畸形，血管梗阻，瓣膜狭窄，左室流入道狭窄等。危重病人最为常见的影响因素是肺内和胸腔内容积的改变而对肺血管床压力产生影响。,33,并发症及其防治,可分为静脉穿刺并发症，导管置入时的并发症和保留导管期间的并发症。发生率报道不一，但致命性严重并发症发生率并不高。,34,静脉穿刺及导管置入时的并发症,静脉穿刺并发症空气栓塞动脉损伤局部血肿神经损伤气胸,导管置入时的并发症心律失常导管打结导管与心内结构打结肺动脉痉挛,35,保留导管期间的并发症,气囊破裂导致异常波形注射冰盐水时出现心动过缓心脏瓣膜损伤导管折断深静脉血栓形成心内膜炎,导管移位肺动脉穿孔肺栓塞全身性感染血小板减少导管行程上血栓形成动静脉瘘形成,36,严重并发症的防治,37,心律失常（1）,可达30左右，多由于导管顶端刺激右心室壁所致。多为偶发或阵发性室性心律失常，一些病人可出现持续性RBBB，极少数出现室颤。原有LBBB的病人可能出现完全性AVB。AMI急性期病人，导管的刺激可能导致心跳骤停。快速向心房内注入冰水也可能发生心律失常。,38,心律失常（2）,插管手法轻柔、迅速导管顶端进入右心室后务必保证气囊处于充气状态，以保护导管顶端，减少导管对心室的刺激。如果出现心律失常，应立即将导管退出少许，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常持续存在，抗心律失常治疗如病人存在CLBBB，应事先安装临时起搏器。,39,导管打结,避免一次将导管插入过多注意导管的插入深度应与压力波形所提示的部位相吻合如果已经超过预计深度10cm以上，仍未出现相应的压力波形，应退出导管至原位重新置入可能时，在X线直视下操作预防：避免导管插入过长，打结时应将导管轻送轻抽使之松开,40,肺动脉破裂（1）,高发人群：高龄、低温、肺动脉高压主要原因：导管插入过深以致导管的顶端进入肺动脉较小的分支导管较长时间嵌顿，气囊或导管顶端持续压迫动脉壁肺动脉高压导管很容易被推向肺动脉远端肺动脉高压致动脉壁硬化、扩张和变性,41,肺动脉破裂（2）,主要表现突发性咯血，多为鲜红色。咯血量多少不等，有时还可能出现血胸处理如为大咯血，按大咯血急症处理补充血容量，并用鱼精蛋白对抗已进入体内的肝素必要时及时手术,42,肺栓塞（1）,主要原因导管所致DVT形成右心房或右心室原有的附壁血栓脱落导管对肺动脉的直接损伤导管在血流作用下，长时间嵌顿于肺动脉远端测量PAWP后，没有及时排空气囊，气囊长时间阻塞在肺动脉内,43,肺栓塞（2）,预防每次气囊充气时间不得持续超过30秒气囊内不得注入液体应持续监测肺动脉压力波形，如果波形发生变化，及时调整导管位置导管的体外部分应牢固固定间断用肝素盐水冲洗导管,44,感染,严格无菌操作导管经过皮肤的地方应每天常规消毒尽量减少自导管注入液体的次数尽早拔出导管,45,常规监测参数正常参考值PAP,PAP：1530/5141116mmHg升高可见于：左心衰竭二尖瓣病变慢性肺部疾病肺动脉高压等,46,常规监测参数正常参考值PAWP,PAWP：612mmHg18mmHg为肯定升高，30mmHg则有肺水肿的可能。8mmHg常有左室充盈不足1518mmHg时，左室做功最佳PAPd与PAWP密切相关，在无严重肺部病变的病人，肺动脉舒张压略高于PAWP，较稳定地高出后者14mmHg（2mmHg)，因而常以连续肺动脉舒张压监测取代PAWP连续监测呼吸对胸腔内压影响的最小时相是在呼气末期，所以测量PAWP应在呼气末期进行,47,常规监测参数正常参考值RAP,RAP：37/0217mmHgRAP可以被认为等同于CVP升高可见于：右心衰竭，三尖瓣狭窄或关闭不全任何可影响舒张期充盈的疾病：缩窄性心包炎，心肌病，肺动脉高压，阵发性心动过速等,48,常规监测参数正常参考值CO,CO:48L/min,49,间接测量指标,心脏指数CI:CO/BSA2.83.6L/min/每搏输出量SV：CO/HR6090ml/beat每搏输出指数SVI：