产程图在临床实践中的新探索 2.ppt

产程图在临床实践中的新探索,1,产科发展史,史前“接生”为唯一的医疗手段公元前22000年出现了孕妇的雕像有经验的妇女帮助产妇分娩，男性负责用石头等锐器断脐古埃及、希腊、罗马中国朦胧的早期阶段下蹲式分娩，男性不得入内刺激分娩的药物：盐、洋葱等汉莫拉比法：规定了性生活时间及次数，产后禁性生活索莱诺斯医生：希腊文的妇产科学书中世纪黑暗时期禁解剖出了第一部印刷版的妇产科书籍,2,文艺复兴及16、17世纪曙光恢复解剖，促进妇产科学发展产钳技术：17世纪早期，英国Chamberlen家族发明，1848英国Simpson首次报道产钳的构造及使用。臀位助产19世纪迅速发展预防感染麻醉技术出现为产科操作铺平了道路剖宫产1876年5月21日，意大利Porro为一个25岁、矮个、患有佝偻病骨盆的初产孕妇行剖宫产术，氯仿听诊器发明：听胎心,产科发展史,3,20世纪影像学：造影、超声、CT、MRI抗生素输血技术胎儿监护：NST、OCT、B超遗传学及产前诊断产科起源早于妇科，已从古老的单纯医术发展成为医学科学，研究妊娠及分娩过程中母亲和胎儿以及产褥过程中母亲和新生儿生理病理的一门学科。,产科发展史,4,产程图的历史,正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产力和精神心理四个要素间的相互协调、相互适应，才能使胎儿顺利分娩。分娩要素中任何一个因素存在异常，则必然出现分娩进展的异常，最终将反映在产程的变异上。,5,产程图的历史,为了更好地管理产程，使分娩的管理趋于科学化。Friedman于1954年首先根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记，并阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线。产程图可动态地表达产程的进展，可以一目了然地看到产程的经过，发现产程的异常，判断产程的难易，能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据，对改善母婴的预后具有重要意义。,6,产程图的历史,1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加“警戒线”和“处理线”，将Friedman的概念发展为产程监控的工具，使产程处理更加标准化。上世纪70年代末，产程图来到中国并有所发展。（王淑雯、吴味辛）将Friedman宫颈扩张与胎头下降的交叉曲线改为两条平行的曲线。,7,50年前正常产程图,中华妇产科学（上册）第2版2002年，279页Friedman,EA.ObstetGynecol,1955;6:567-589,8,Friedman产程图时间,第一产程：初产妇潜伏期：8.6h，上限20.6h活跃期：4.9h，上限11.7h其中减速期0.9h，总产程13.3h，平均28.5h潜伏期与活跃期分界在34cm间第二产程：57min，平均2.5h,Friedman,EA.ObstetGynecol,1955;6:567-589,9,我国沿用产程图时间,第一产程：初产妇潜伏期：临产宫口开3cm，约816h，平均1cm/23h，16h为延长活跃期：宫口开3cm10cm，约48h，8h为延长潜伏期活跃期时有20起始角第二产程：初产妇2h，经产妇1h,妇产科学.第二版，2010年，55、59页,10,现状,Friedman产程曲线应用近70年，社会环境、产妇的特征已经发生了巨大的变化，目前，初产妇的产程时间是否与Friedman产程曲线一致，已有一些学者提出质疑。Walraven、Lavender与Malcolmson指出，产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵活性。,11,现状,据估计报告死产的97%与报告新生儿死亡的98%发生在欠发达国家。在撒哈拉以南的非洲国家，妇女分娩时遭遇死亡的可能性是二十二分之一（最高的尼日尔：七分之一），而工业化国家的相应风险为八千分之一（最低的爱尔兰：四万八千分之一）。持续监控产程并对出现的问题快速提供保健处理，对防止分娩相关不良产科结局是非常重要的。,12,美国剖宫产状况,1950年1000例初产妇CDR1.819591965年12医院26838例孕妇CDR5.620022008年19个医院分娩23周228668例电子医疗记录：总CDR30.5初产妇CDR31.2引产中因难产CD者占一半，均在宫口开6cm前,JZhang,JTroendle,UMReddyetal.AJOG2010;203:3268Friedman,EA.ObstetGynecol,1955;6:567-589,13,未进入产程的剖宫产vs.分娩期剖宫产初产妇vs.经产妇vs.瘢痕子宫者,Zhangetal.AJOG.2010October;203(4):326.,14,孕龄较低者剖宫产率高，28周为60%，随着孕周的增加逐渐降低。37周后主要是初产妇分娩期剖宫产。经产妇剖宫产多发生在分娩发动之前，贯穿各孕周。与大多数孕妇不同，瘢痕子宫孕妇者的剖宫产率不会随着孕周的增加而降低，直至40周。,Zhangetal.AJOG.2010October;203(4):326.,15,初、经产妇，39周前后，人工引产干预后剖宫产率是自然发动分娩的2倍。与自然发动分娩相比，人工干预时剖宫产往往选择在宫口扩张之前。瘢痕子宫的剖宫产率较高，39周前后分别是47%、33%。39周前与之后比较，剖宫产选择在宫口扩张较小时。,Zhangetal.AJOG.2010October;203(4):326.,16,亚洲9国：27.3（2008）我国：北大医院5.5（1970），35.0（1990），48.0（2011）北京市妇产医院15.6（78-84），25.4（85-88），35.0（89-92），50.0（2011）嘉兴地区22.0（1994），60.0（2003），56.0（2006）个别医院高达80-新华网2010年5月9日,我国与亚洲9国剖宫产状况,中华妇产科学.上册，2004年，第二版，281ZhangJ,etal.OG2008May;111(5)；111：1077-82,17,现状自然分娩结果1,第一产程的活跃期时限：1990年1月至2011年8月近20年的活跃期明显长于Friedman产程曲线。第二产程与Friedman产程曲线第二产程的57min相比，平均缩短12min最大可缩短186min(P=00006)。Friedman曲线研究中以23cm为活跃期起点，但研究发现，正常初产妇在宫口开大4cm以后产程才明显加速，所以本研究多以宫口扩张4cm为活跃期起点。,杨玲许碧云胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析，中华妇产科杂志，2012年（6），431435,18,现状自然分娩结果1,人工破膜和缩宫素的使用可能会加速产程进展，如Somprasit等的研究中有477的产妇在产程中使用了缩宫素，但活跃期平均时间为982h，比Friedman产程曲线平均延长了492h。剔除分娩镇痛因素影响，近20年的活跃期仍较Friedman产程平均延长159h；并不因为纳入人群应用了分娩镇痛而使得第二产程延长。,杨玲许碧云胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析，中华妇产科杂志，2012年（6），431435,19,Zhang等发表了19家医疗机构共62415例单胎、头位、自然临产最终阴道分娩并且胎儿结局良好的产妇产程研究结果：从45cm6h从56cm3h初产妇与经产妇在宫口开大6cm之前进展图相似开大6cm之后,经产妇较初产妇加速明显.初产妇推荐使用产程图.,现状自然分娩结果2,ZhangJ,etal.OG2010Dec;116(6):1281-7.,20,现状自然分娩结果2:,其中25000多例初产妇从宫口开大4cm到宫口开全，所需时间中位数55h，第95百分位数为164h。95%初产妇，无论有无硬膜外麻醉，第二产程是3.62.8h.可以看出这个时限与Friedman产程曲线或我国教科书上的“活跃期最大时限8h”、“第二产程最大时限2h”有很大差距。,ZhangJ,etal.OG2010Dec;116(6):1281-7.,21,P0有最长、弧度相对小的产程曲线95P0在宫口开6cm进展慢，但仍能经阴道分娩并有正常围产儿结局经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显，如：P2陡峭点在5cm，P1在5.5cm，而P0在5.5cm以后活跃后没有明显减速期,P2,P1,P0,22,现状结果2（第一产程）,初产妇自然临产入院时宫颈状态与产程:（）：小时宫颈（cm）22.533.544.555.5达3（7.1）达4（11.2）（6.5）达5（13.9）（11.0）（6.5）达6（15.7）（12.5）（9.7）（4.5）达7（16.6）（13.8）（11.6）（7.7）达8（17.5）（14.9）（13.0）（9.6）达9（18.3）（15.7）（14.3）（10.8）达10（20.0）（17.4）（16.4）（12.7）P0第一产程均在20h以上随产程进展P0开4-5cm需6h而5-6cm需3h6cm初、经产妇产程进展相似而6cm后经产妇加快,23,P0P1P2有镇痛（h）3.62.01.6无镇痛（h）2.81.31.1第二产程“2h诊断停滞”要重新考虑,现状结果2（第二产程）,ZhangJ，TroendleJ，MikolajczykRetal.OG2010;115:705-10ZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7,24,现状结论,杨玲等研究：正常初产妇活跃期持续时间可能更长。提示，目前我们沿用的活跃期停滞或延长的诊断标准可能需要调整，以减少不必要的干预。Zhang等研究：大多数宫口扩张加速在开大6cm之后，从46cm产程进展远较之前描述的要慢。在宫口开大6cm之前允许产程继续一段更长的时间，可以降低分娩期的剖宫产率及之后的重复剖宫产率。,杨玲等，中华妇产科杂志，2012年（6），431435ZhangJ,etal.OG2010Dec;116(6):1281-7.,25,对比50多年来变化,19551959196520082008n500n26838n228668P0P0P1P2P0P1P2年龄2030（70）202327252830CDR（）1.85.630.5引产（）4.47.136.2催产（）9.112204547产钳（）55.57317,Friedman(1955)AmJOG,6:56789Zhangetal(2010)OG,115:70510Zhangetal(2010)OG,116:12817,26,40多年间孕妇一般情况变化,P0P1P2年龄（岁）202523282730孕前BMI（kg/m2）222322242426分娩BMI（kg/m2）252926302731催产（）204712451245区域镇痛（）8841177871器械分娩（）7312453242孕周：39周+，无改变BW（g）318532963259338433013410,27,新产程图,US根据19591965年12医院26838例孕妇，单胎、头位、足月、VD，而围产儿正常者产程图对比20022008年19医院61415例孕妇，其中87在20052007年者产程图也相应变化很大！,28,二十世纪六十年代产程图LevelofEvidence,US根据19591965年12医院26838例孕妇，单胎、头位、足月、VD随诊7年儿童正常者产程图：已不同于50年代Friedman时！主要是第一产程变化。第二产程因产钳干预太多，统计初产妇（P0）：73经产妇1（P1）：45经产妇2（P2）：24,Zhang,etal.OG,(2010)115:70510,29,二十一世纪初产程图LevelofEvidence,2002年2008年19医院61415例孕妇，其中87在20052007年间单活胎、头位、足月、VD、新生儿正常者的产程图，又不同于19591965年,30,孕妇入院时不同宫口状态，基本6cm后迅速进展，如进展不符合梯形曲线，停留在右侧，产程可能停滞。,31,A：于6cm后迅速进展。B：6cm时加缩宫素，经10h+虽达标但进展慢，可能产程停滞。C：5cm入院，经3h达6cm，但10h后开9cm+。,32,从新产程图看,待产妇，尤其是初产妇可无明显活跃期曲线，产程仍进展至VD只要母儿状态良好，6cm较4cm更适合作为活跃期开始。这将改变产程停滞诊断。新产程图与以往不同：不设警戒线，为阶梯式而非线性，因宫口开大非连续记录本产程图允许6cm前进展慢而6cm后应短于4h本产程图避免过早CD,33,总结,因临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长不容易客观评价潜伏期延长一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小，而活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，对母体而言，体力消耗较大，产道损伤及分娩期并发症发生率增加，大多数难产都在此期逐步表现出来；对胎儿而言，活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧风险增大。重点评价分析活跃期的持续时间。,34,总结-活跃期重新定义,近50年孕妇条件改变，产程图亦相应改变经产妇常在宫口开6cm后而初产妇活跃期不一定是典型的4cm后初产妇进入活跃期没有明显陡峭线，产程仍进展并VD初产妇开45cm需6h、56cm需3