婴幼儿喘息的诊断和治疗.ppt

1,婴幼儿喘息的诊断和治疗,厦门市妇幼保健院儿科吴星东,2,婴幼儿喘息性疾病的概况婴幼儿喘息诊治策略雾化吸入布地奈德在儿童急性咳喘治疗中的地位ICS在儿童急性咳喘治疗中的地位ICS快速起效的分子生物学机制雾化吸入布地奈德在儿童急性咳喘治疗中的应用雾化吸入布地奈德的安全性,主要内容,3,哮喘是一种儿童常见呼吸道慢性疾病,在几乎所有的工业化国家中，支气管哮喘是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病之一.很多婴儿和学龄前儿童都会在出生后几个月时(主要是在下呼吸道感染时)时就出现反复发作的支气管呼吸道症状，特别是喘息、咳嗽.小年龄的早期诊断比较困难.所以，对于患儿呼吸道症状的早期诊断，监测，与治疗是十分必要的.,4,哮喘儿童出现症状的时间70%的哮喘小儿3岁之前即有症状表现,20%,30%,20%,30%,1-2岁,3岁,2-3岁,McNicoletal.BMJ.1973;4:7-11;Wainwrightetal.MedJAust.1997;167:218-222.,5,婴幼儿是喘息的高发人群,根据学龄期的特应性分层，在学龄期（5-7岁）出现喘息症状发作、从出生到13岁儿童的反复发作性喘息的发病率,6,5岁以下儿童喘息的分类,早期一过性喘息,多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失,早期起病的持续性喘息,3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现，也无家族过敏史,迟发性喘息/哮喘,有典型的特应症，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征,前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,7,哮喘与喘息,婴幼儿喘息可分为：短暂性喘息：喘息发生在出生后的2-3年期间，但在3岁后就不再发作.非特异性喘息：通常由病毒感染所引发，在之后的儿童期会逐渐缓和.持续性哮喘：伴有下列症状的喘息.特应性的临床表现（湿疹，过敏性鼻炎和结膜炎，食物过敏），血液中嗜酸粒细胞增多，同时伴有或不伴有血液中总的免疫球蛋白（IgE）升高.在婴儿期和儿童早期发生的由特异性IgE介导的对食物的致敏作用，随后变成普通的吸入性抗原.3岁前吸入性抗原的致敏作用，特别是在家中长期接触到的高浓度的特异性常年性过敏原.父母有哮喘史.严重的间断性喘息：伴有下列症状的不频繁的急性喘息发作.在呼吸道疾病期间之外的极低发病率.特应性体质的特点，包括湿疹，过敏性致敏作用和外周血嗜酸粒细胞增多症.,8,儿童哮喘的自然进程,年龄（岁）,喘息患病率,非过敏性喘息者,暂时性幼年喘息者,IgE相关性喘息/哮喘,03611,Martinez.JAllergyClinImmunol1999;104:S169-S174.,9,婴幼儿喘息性疾病的概况婴幼儿喘息诊治策略雾化吸入布地奈德在儿童急性咳喘治疗中的地位ICS在儿童急性咳喘治疗中的地位ICS快速起效的分子生物学机制雾化吸入布地奈德在儿童急性咳喘治疗中的应用雾化吸入布地奈德的安全性,主要内容,10,婴幼儿哮喘诊断,没有一种实验室检查的方法能协助明确诊断哮喘.任何一个婴儿若出现反复发作的喘息或咳嗽都应该怀疑是哮喘.通常，只有通过长期随访，各种鉴别诊断的排查，并通过观察儿童对支气管扩张药物和抗炎治疗的反应来最终确定诊断.,11,儿童哮喘诊断标准,反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性2）证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效B2激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加12%或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12%；3）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测12周）20%符合1-4条或4、5条者，可以诊断为哮喘,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,12,决定表型的因素：年龄婴儿期（0-2岁）,婴儿期时，症状的持续性是哮喘严重程度的重要指标之一.在出生后3个月内的大部分时间中，应确定婴儿是否有喘息的症状.如果有，在仔细排除其他病因后，这些患儿应被诊断为婴幼儿持续性喘息.间断性发作的儿童应根据是否需要医疗资源（全身性激素，住院治疗）而被划分为是患有轻度或是重度哮喘.,PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告,13,决定表型的因素：年龄学龄前儿童（3-5岁）和学龄期儿童（6-12岁）,*可能是特应性儿童#不同病因，包括刺激性和尚未明确的过敏原,PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告,14,识别出高危持续性哮喘患儿的重要性,80以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有利于疾病的控制,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,15,哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿,哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗,主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,16,儿童喘息的诊断性治疗和评估,抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，必须定期(36个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,17,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,18,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,19,长期治疗方案的选择与调整,起始治疗：根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案,每1-3个月审核1次,哮喘控制,部分控制,未控制,维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量,可考虑升级治疗以达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况,升级或越级治疗直至达到控制,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,20,婴幼儿喘息性疾病的概况婴幼儿喘息诊治策略雾化吸入布地奈德在儿童急性咳喘治疗中的地位ICS在儿童急性咳喘治疗中的地位ICS快速起效的分子生物学机制雾化吸入布地奈德在儿童急性咳喘治疗中的应用雾化吸入布地奈德的安全性,主要内容,21,参与哮喘炎症反应的细胞和通路,22,ICS多环节多途径对抗气道炎症,抑制气道炎症修复炎症导致的气道上皮损伤降低气道高反应性改善哮喘症状和肺功能,23,ICS在治疗儿童喘息治疗中的地位,哮喘的一线治疗药物。可减少急性发作期的发作频率和严重程度。当患者哮喘得不到很好的控制时，应将其作为首要的维持性治疗手段（等同于200g倍氯美松）。过敏体质的患儿和肺功能较差的患儿，吸入激素的效果应该较好。如果低剂量ICS治疗12月，哮喘控制不理想，需进一步查找原因，可增加ICS剂量或添加白三烯受体拮抗剂（LTRAs）或长效2-激动剂（LABAs）。,24,婴幼儿喘息性疾病的概况婴幼儿喘息诊治策略雾化吸入布地奈德在儿童急性咳喘治疗中的地位ICS在儿童急性咳喘治疗中的地位ICS快速起效的分子生物学机制雾化吸入布地奈德在儿童急性咳喘治疗中的应用雾化吸入布地奈德的安全性,主要内容,25,ICS起效的分子生物学机制,糖皮质激素经基因途径作用起效缓慢（46h),26,糖皮质激素作用的非基因（非经典）途径,27,足量的激素才能有效启动膜受体,28,婴幼儿喘息性疾病的概况婴幼儿喘息诊治策略雾化吸入布地奈德在儿童急性咳喘治疗中的地位ICS在儿童急性咳喘治疗中的地位ICS快速起效的分子生物学机制雾化吸入布地奈德在儿童急性咳喘治疗中的应用雾化吸入布地奈德的安全性,主要内容,29,雾化吸入激素在儿童急性咳喘治疗中的应用,哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）,30,雾化吸入布地奈德能快速控制儿童哮喘急性发作,随机双盲试验;n=25,5-15y,急诊就诊，甲基强的松1mg/kg(肌肉注射),沙美特罗雾化3次(0.15mg/kg/次)，然后随机分组，分别给予雾化吸入布地奈德和安慰剂治疗,31,与口服强的松龙相比，雾化吸入布地奈德可显著改善急性哮喘患儿肺功能,随机双盲对照试验：n=80,2-12y,急诊就诊A组:沙美特罗雾化(0.15mg/kg/次)+BUD雾化(0.8mg/次),间隔30min1次X3次B组:沙美特罗雾化(0.15mg/kg/次)+口服强的松龙(2mg/kg),32,与口服强的松龙相比，雾化吸入布地奈德显著降低患儿住院率及急诊室停留时间,雾化BUD口服强的松龙,33,雾化吸入布地奈德治疗儿童哮喘急性发作小结,普米克令舒能快速有效缓解哮喘急性发作的症状改善肺功能(PEF、FEV1等)非危及生命急性发作，大剂量普米克令舒可替代或部分替代全身用激素危及生命急性发作，强调使用全身激素,34,雾化吸入激素在儿童急性咳喘治疗中的应用,哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）,35,高剂量雾化吸入布地奈德有效控制婴幼儿复发性喘息,随机双盲试验,10周,n:42例,6个月-3岁,复发性喘息(3次发作)A组:BUD1mgbid,每2天减量25%,用药1周B组:BUD0.25mgbid，使用1周,36,雾化吸入布地奈德更快改善儿童急性喘息症状,37,雾化吸入布地奈德显著降低儿童急性喘息治疗失败率和再住院率,38,雾化吸入BUD治疗婴幼儿急性喘息(包括急性毛支炎）小结,高剂量雾化吸入BUD能有效控制婴幼儿急性喘息.与强的松相比，雾化吸入布地奈德更快改善儿童急性喘息症状，且显著降低治疗失败率和再住院率.,39,雾化吸入激素在儿童急性咳喘治疗中的应用,哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）,40,RSV感染后受体亲和力下降、M受体密度及亲和力显著增加，此过程持续至少3周,两种受体系统之间的平衡失调是引起气道高反应性的机制之一。气道高反应性持续至少3周，可达6-8周为临床上应用受体激动剂和M受体阻滞剂治疗毛细支气管炎（降低气道张力，减少粘液分泌，降低气道高反应性、防止喘息发作）提供理论依据。,田曼，赵德育，葛传生，等.中华试验和临床病毒学杂志.2006，20（4）：379-381.,受体最大结合容量（fmol/gpro）在接种后的变化,平衡解离（pmol/L）在接种后的变化,P0.01,P0.01,41,雾化吸入布地奈德有效预防毛支炎患儿哮喘的发生,42,雾化吸入布地奈德有效预防毛支炎患儿反复喘息发作,1-23个月,急性毛支炎入院对症治疗:支气管扩张剂和肾上腺素雾化,若SaO295%给氧安慰剂组:n30;BUD:n31,0.5mg,bid,8w随后0.25mg,bid,8w,43,雾化吸入布地奈德有效预防特应症毛支炎患儿的喘息发作,特应症:经医师诊断的湿疹，皮肤点刺试验(SPT）有至少一项检测阳性,并有食物过敏症或干燥性和鳞状皮肤。特应性皮肤炎或变态反应性鼻炎病史,IgE144g/L,44,雾化吸入布地奈德对毛支炎后反复喘息的预防小结,雾化吸入布地奈德能有效预防毛支炎患儿：反复喘息的发作哮喘的发生,45,雾化吸入激素在儿童急性咳喘治疗中的应用,哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）,46,学龄前儿童反复喘息主要有两种临床表型,伴有危险因素的频繁喘息.不伴有危险因素的发作性病毒诱发喘息.发展为持续性哮喘的危险因素：*父母有哮喘病史.*患儿有变应性皮炎或变应性鼻炎.*非感冒时喘息.*患儿有变应原致敏的依据（总IgE，变应原特异性IgE).*外周血EOS4%.,47,长期规律吸入ICS对婴幼儿发作性病毒诱发喘息引起的下呼吸道症状无明显改善,weightedmeandifference(WMD）：权重均数差，是Meta分析中常用的分析方法。是指每一试验都以标准方法对变量进行评估，以均值和标准差来表示。WMD=0表示治疗组和对照组之间没有差异,48,长期规律吸入ICS对婴幼儿发作性病毒诱发喘息无明显疗效,weightedmeandifference(WMD）：权重均数差，是Meta分析中常用的分析方法。是指每一试验都以标准方法对变量进行评估，以均值和标准差来表示。WMD=0表示治疗组和对照组之间没有差异,49,学龄前儿童发作性病毒诱发喘息,50,短期高剂量ICS治疗可改善婴幼儿发作性病毒诱发喘息引起的下呼吸道症状,weightedmeandifference(WMD）：权重均数差，是Meta分析中常用的分析方法。是指每一试验都以标准方法对变量进行评估，以均值和标准差来表示。WMD=0表示治疗组和对照组之间没有差异,51,发生URTI时短期高剂量ICS治疗可减少喘息急性加重所致急诊就诊,RelativeRisk(RR)：相对危险度也叫危险比，是治疗组某结局事件的发生概率与对照组该结局事件的发生概率的比.RR1，说明治疗组能使不良事件发生率的概率降低。,52,学龄前儿童发作性病毒诱发喘息,53,雾化吸入激素在儿童急性咳喘治疗中的应用,哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）,54,RSV等病毒感染后气道存在高反应性至少持续3周,可达68周MP(支原体)感染AHR2至3个月以上,55,单次感冒后气道高反应性增加持续5-11周；某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续6月；过敏性体质患儿感冒