第十八章 多器官功能障碍综合征.ppt

全身炎症反应综合征与多器官功能障碍,感染、败血症和SIRS的关系,感染、败血症和SIRS的关系,感染、败血症和SIRS的关系,感染、败血症和SIRS的关系,感染、败血症和SIRS的关系,感染、败血症和SIRS的关系,第一节概述(Introduction),全身炎症反应综合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)感染或非感染因素作用于机体难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。,败血症或脓毒症(sepsis)病原微生物从局部病灶入血后，大量繁殖并产生毒素全身中毒症状。即败血症是由感染引起的SIRS。,多器官功能障碍综合征(Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，两个或两个以上原无功能障碍的器官同时或相继发生功能障碍。,MSOF的平均死亡率达70%，随衰竭器官的数量增加而上升。,严重MODS器官、系统衰竭，称为多系统器官衰竭(Multiplesystemorganfailure,MSOF).,第二节全身炎症反应综合征,一、病因（一）感染性因素：占70%严重感染引起的败血症(主要为大肠杆菌、绿脓杆菌)；腹腔内感染、肺部感染（老年人）。非菌血症性临床败血症：有全身感染表现，但找不到感染灶，血细菌培养阴性。,（二）非感染性因素：严重组织创伤、低血容量性休克、急性胰腺炎SIRS,二、诊断标准,SIRS以持续高代谢、高动力循环状态以及过度的炎症反应为特征。,三、SIRS的分期1.局限性炎症反应阶段严重创伤、感染炎症细胞活化、趋化并聚集在受损局部释放炎症介质等在局部杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织修复。,2.有限性全身炎症反应阶段强烈或持久的创伤、休克、感染局部炎症反应扩展至全身SIRS典型征象。在促炎介质增多的同时，体内许多抗炎介质和天然抑制物亦增加。,3.SIRS/CARS失衡阶段代偿性抗炎反应综合症（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS):SIRS发展过程中，随着促炎介质泛滥，抗炎介质释放过量免疫功能降低和对感染易感性增加。,SIRS/CARS都是机体严重失衡的表现，都可导致全身组织器官的损伤而产生MODS,（一）始动环节1.内毒素的作用：启动炎症级联反应,四、发病机制,2.器官血流量减少和再灌注损伤,3.肠屏障功能受损及肠细菌移位,休克等多种病因肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注损伤肠粘膜屏障结构、功能受损肠细菌、内毒素入血MODS,创伤、感染、休克单核-巨噬细胞、中性白细胞、内皮细胞和血小板活化炎症介质泛滥。包括细胞因子泛滥（TNF-、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IFN、趋化因子）、脂类炎症介质泛滥（TXA2、LTs、PAF）、粘附分子表达增多、氧自由基和血浆源性炎症介质大量活化等。,（二）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血,（三）促炎介质/抗炎症介质平衡失调,机体主要的抗炎症介质和激素:PEG2,IL-4,IL-10,IL-13,STNFR,IL-1ra,糖皮质激素等。,1.单相速发型：由损伤因素直接引起。,2.双相迟发型：并非仅由原始损伤直接引起，而要经历“二次打击”。,一、分型,第三节多器官功能障碍综合征,二、机体主要器官的功能和代谢障碍,(一)肺功能障碍出现最早，多在创伤和感染后2472小时出现；发生率最高，MODS患者83%100%发生呼衰-轻度：急性肺损伤（ALI）重度：ARDS,1.肺易受累的原因：肺是全身静脉血液的滤器易受血中有毒物质损伤;肺富含巨噬细胞释放cytokine肺损伤,2.临床表现与分级进行性呼吸困难、低氧血症、紫绀和肺水肿级：呼吸窘迫，PaCO260mmHgII级：PaO24.0mg/dl级：胆红素8.0mg/dl转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶,（三）肾功能障碍发生率40%55%，仅次于肺和肝;有急性肾功能衰竭者预后差。,临床表现与分级少尿、氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。,级：PCr1.8mg/dl级：PCr2.5mg/dl级：PCr5.0mg/dl（需人工透析维持）,1机制（1）应激反应胃肠缺血；（2）胃肠道富含黄嘌呤氧化酶氧自由基；（3）长期静脉营养胃肠粘膜萎缩、屏障功能,(四)胃肠道功能障碍,2临床表现腹痛、消化不良、呕血、黑便，可伴麻痹性肠梗阻。,(五)心功能障碍发生率10%23%,2临床表现突发性低血压，心指数2.0L/min.m2。,1机制（1）心肌高代谢率、高耗氧率、冠脉供血；（2）酸中毒、高钾血症损伤心肌；（3）内毒素、TNF、IL-1抑制心肌。,(六)免疫系统功能障碍MODS早期，免疫系统被激活：感染免疫复合物沉积于多个器官微血管内皮细胞直接毒性作用或趋化PMN器官功能障碍。,MODS晚期，免疫系统处于全面抑制状态：PMN和单核吞噬细胞吞噬功能，杀菌功能，B细胞产生抗体的能力，抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-13）产生抑制免疫功能。,(七)凝血功能障碍DIC临床表现：血小板计数进行性，凝血酶时间、凝血酶原时间，纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物,（八）中枢神经系统功能障碍（1）血压50mmHg脑组织缺血缺氧（2）高分解代谢假性神经递质CNS功能障碍（反应迟钝，意识和定向力障碍，昏迷）,五、防治原则重在预防,（一）防治感染