肺癌围手术期

教 学 查 房,病 史History,发现右上肺肿瘤半月，患者半月前外伤后查CT发现肋骨骨折、右侧气胸、右上肺占位,体 检Physical Examine,体检：双侧锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音尚清，未闻及明显罗音,胸 片Chest X Ray,问题？,初步诊断 依据？鉴别诊断 依据？,如何进一步检查？下一步治疗方案？,一、肺癌的CT表现,肿块的边缘特征1分叶征(Lobular)2毛刺征(Spicular)3胸膜凹陷征(Pleural indentation sign)4周围结构集中征,5支气管充气征(Aerated bronchus sign)6空泡征(Vacuole Sign),1分叶征(Lobular) 系肿瘤在各个方向上生长不均匀或受支气管、血管阻挡所致，也可由多个致密结节融合形成。宜用纵隔窗观察。,2毛刺征(Spicular) 结节边缘可见毛刺，宜用肺窗观察。 肺癌的毛刺表现为：短而直，呈放射状排列，为肺癌较特异性的征象。,1mm层厚的MPR图像,3胸膜凹陷征(Pleural indentation sign)有胸膜尾征、兔耳征等同义词。 肿瘤内的成纤维反应可引起胸膜内陷或邻近的叶间裂凹陷。 CT能清楚地显示肺胸膜交界面，故比常规X线观察更具体。,Pleural indentation sign,4周围结构集中征 周围结构指肿块邻近的支气管、动脉和静脉，集中征是指上述结构或其中的一、二种结构向结节方向移位或在结节周围截断。 HRCT及3DCT可以从肺门向外周追踪血管和支气管，在显示病灶周围的肺动、静脉形态上明显优于常规CT。 周围结构集中征最多见于肺腺癌，并以肺静脉受累最为多见 。,Convergence of vein and pleural indentation,5、肺癌钙化的发生机制有： 1）由于肿瘤血液供应障碍，导致细胞营养不良及变性坏死，进而发生钙化。 2）肺内固有的钙化被增大的癌肿包绕。 3）肿瘤异位内分泌导致钙盐沉着。,6癌性空洞(Cavity) 肺癌的供血动脉来自支气管动脉。血管受压或受侵破坏发生闭塞时，癌组织血供不足而坏死、液化，坏死组织经支气管排出即形成空洞。癌性空洞具有如下特点：偏心、壁较厚且厚薄不均等。,adenocarcinoma：irregular thick cavity and wall nodule,肿瘤,7支气管充气征(Aerated bronchus sign) 也称支气管气相(Air-bronchogram)，是指病变内出现含空气的支气管，在周围型肺癌中系癌组织沿支气管壁生长而不充填管腔。,8空泡征(Vacuole Sign) 系癌灶内部分肺泡未受累及癌细胞呈覆壁生长而使该部肺泡仍保持充气状。,二、血气分析,动脉血气分析通常把不吸氧时PaO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值但目前仍有低于该条件下成功进行手术的报道 若手术能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，则PaCO2升高或PaO2降低不能成为预测PPCs的指标不同部位不同范围手术，标准应有所不同,三、肺功能,VC 50%预计值FEV1 50%预计值RV/TLC50%预计值DLco 50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围,安全手术的术前肺功能要求,术前FEV1 2 L 安全 1-2L 有一定风险 0.8L 风险极大缺点：没有考虑病人身高、体重、年龄、性别没有考虑手术切除范围,预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1% (PPO-FEV1%) 其计算公式如下：PPO-FEV1%=术前FEV1%(1-切除的功能性肺组织所占的百分数)要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33%,术后预测肺功能,戒烟药物治疗体疗减肥改善营养NPPV治疗,四. 术前准备措施,1. 戒 烟戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高1 2 w后痰液分泌减少4 6 w后肺功能有所改善6 8 w后免疫功能恢复8 12 w后吸烟对PPCs的近期影响解除,2. 药物治疗 舒张支气管、祛痰、分泌物引流 抗感染 掌握雾化吸入技术,训练咳嗽锻炼腹式呼吸呼吸肌锻炼,3. 术前体疗,一般在术前5 - 7天开始进行无创正压通气训练，呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1 - 2小时,4. 无创正压通气（NPPV）,尽可能采用局部麻醉尽可能缩短外科手术时间尽可能减少肌松剂腹腔镜或胸腔镜手术 并发症少,五. 术中措施,六. 术后主要防治措施,1. 密切观察患者神志，呼吸2. 监测PetCO2、 SpO 23. 拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑 制者可用机械通气支持翻身拍背 鼓励咳嗽5. 早期活动和下床,6. 疼痛治疗硬膜外镇痛静脉镇痛7. 预防深静脉血栓形成8. 营养支持9. 雾化吸入,六. 术后主要防治措施,10. NPPV(1) 患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁 忌证之后即可应用。(2) 具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持采用PSV模式，压力支持水平8 - 10 cmH2O，加或不加PEEP支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定：少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持，白天每间隔2小时支持2小时。,六. 术后主要防治措施,外科病人的处理Management of Surgical Candidate,术前准备,手术,术后处理,诊断？是否有手术指征？是否有手术禁忌？合并症的处理？,手术时机选择手术方式选择术中意外处理,常规的处理？有哪些可能的并发症？如何观察与处理？辅助治疗：例如放化疗远期如何随访？,治 疗Treatment,肺癌的治疗效果多年来一直没有显著提高，总