急性梗阻性化脓性胆管炎34929PPT课件

急性梗阻性化脓性胆管炎，acuteobstructivesupurativecholangitisaosc先生：占平、一、概念二、病因三、病理四、临床表现五、诊断六、治疗、一、概念、急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管梗阻和细菌感染、胆管内压上升、肝脏胆血管屏障损伤大量细菌和毒素进入血液循环， 肝胆系统病变为主，可引起全身严重感染性疾病并发多器官损伤，以急性胆管炎的严重形式，是肝内、肝外胆管结石最危险的并发症，又称急性重症胆管炎(ACST )，病因1，胆管结石(76.0%88.5%)2，胆道蛔虫(22.6%26.6%)3， 胆管和壶腹部肿瘤等引起的胆管狭窄(8.7%11.0%)4，其他(原发性硬化性胆管炎和胆肠吻合术后等)，3、病理、本病的基本病理变化为胆管完整性梗阻和胆管内化脓性感染。 1、胆道感染胆道细菌的两大来源：一是从肠道经门静脉系统进入肝脏的细菌，二是从肠道逆流进入胆道的细菌。 胆汁流畅时，胆道内的细菌会被排泄以避免感染。 胆管闭塞时，这些细菌会繁殖引起胆管炎。 2、胆血反流细菌胆汁直接反流，称为胆血反流。 胆道内压力超过20cmH2O时，有胆血逆流可能的胆道内压力超过25cmH2O时，胆血逆流的概率明显增加。 胆血反流的四种方法：经毛细血管肝窦腔入肝静脉，胆源性肝脓肿破裂入血，经胆管黏膜糜烂分支入门静脉，经肝内淋巴管入血。 胆道梗阻和胆管内化脓性感染时，胆道内压力上升，胆道内细菌进入循环血中，引起全身化脓性感染，大量细菌毒素释放引起全身炎症反应和血流动力学变化，最后发展为多器官功能障碍综合征(MODS )、肝小叶，4，临床表现，许多患者有重复胆道感染和胆道手术的历史。 本病发病迅速，病情发展迅速。 临床上除常见胆道感染的Charcot三联征(腹痛、寒战高热和黄疸)外，还出现休克和中枢神经系统抑制表现，Reynold五联征。 肝外胆管梗阻者、腹痛、寒战高热和黄疸明显的肝内胆管梗阻者寒战高热明显，腹痛和黄疸可能较轻。 1、症状2、体征3、辅助检查、症状1、腹痛：突发性右上腹疼痛，多为持续性胀痛或绞痛。 2、寒战高热，体温常达40。 3、黄疸：皮肤、黏膜或巩膜变黄。 4、休克：焦躁、谵妄、四肢发冷、脉搏数和血压下降等。 5、中枢神经系统受到抑制：意识模糊、困倦、昏迷。体征1，体温高达3940以上，脉搏快弱，血压下降。 2、皮肤、黏膜及巩膜黄染，甚至有出血点或淤血斑。 3、上腹部腹肌紧张，剑突下或右上腹压痛及反跳痛。 4、肝大，肝区叩痛，可触及肿大胆囊。 辅助检查1、实验室检查：白细胞上升(多超过20109/L )、肝功能障碍、血液直接胆红素上升、血凝时间延长、低氧血症、代谢性酸中毒、水电解质紊乱等。 2、影像学检查，及时了解胆管梗阻的部位、胆管扩张情况及病变性质。 优先超声波，病情稳定时可接受CT和MRCP检查，PTCD或ENBD减压者可接受PTC或ERCP检查。五、诊断、综合病史、临床症状、体征及辅助检查，一般可诊断。六、治疗、治疗原则：立即解除胆道梗阻和引流，早期有效降低胆管内压力。 1、非手术治疗2、非手术方法胆管减压引流3、手术方法胆管减压引流4、后续治疗1、非手术治疗是治疗手段，作为术前准备，通常应控制在6小时以内。1 )配合使用足量有效的广域抗生素2 )纠正水、电解质紊乱3 )恢复血容量4 )对症疗法：降温、吸氧等5 )如果上述治疗患者的病情不好转，用血管活性药物提高血压，用糖皮质激素保护细胞膜6 )经过上述治疗仍未改善者，休克的同时紧急胆道引流器2、非手术方法胆管减压引流1 )经皮经肝胆管引流(PTCD )对高位胆管梗阻和非结石性梗阻效果较好。 2 )内镜鼻胆管引流术(ENBD )治疗低位胆管梗阻效果好。3、手术方法胆管减压引流胆总管切开减压和t管引流1)T管目的：引流胆汁、残石和减压。 支撑胆管，防止胆总管切开瘢痕狭窄。 经t管与溶石造影。 2)T管拔管指标术后10前后t管造影显示肝管、胆总管和十二指肠通畅，再用夹管观察12天，无腹痛、腹胀、发热，黄疸减轻，大便颜色加深，可拔管t管。 一般留置t管2周后，其周围形成坚固的纤维窦道，拔管后一般无胆汁漏。 t