多发伤的急救演示文稿VIP

多发伤的急救,1、伤情重ISS16分占绝大多数多系统、多器官早期低氧血症90%呼吸困难型，隐蔽型2、休克多50%严重创伤刺激急性大出血心泵效率胸、腹67%休克后1h内救治死亡率0%，8h内救治死亡率75%。,多发伤的特点,多发伤的特点,3、易漏诊损伤部位多,明显、隐蔽同在.原因:开放、闭合并存,伤员不能如实诉述伤情.检查者思维定势，检查不细.部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤.4、处理顺序矛盾多发伤动态过程、多科损伤、约50%需手术.局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害先急后缓，先重后轻.胸腹颅四肢,多发伤的特点,5、并发症、感染率高伤口污染监、治导管多感染SIRSMODSMOF死亡（78%）防御功能混合感染:厌氧菌、需氧菌。早期使用抗菌素。,多发伤的特点,6、死亡率高伤后数s-min颅脑、高脊髓、心血管-50%数min-h窒息、呼吸循环出血30%数d-w感染MODSMOF20%受伤部位越多，死亡率越高受伤2、3、4、5个部位49.3%58.3%60.4%71.4%胸、头和腹84.4%，胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克90%,多发伤的特点,7、重建困难、康复期长、致残率高ISS16致死率36.1%96年我国残疾约6000万交通事故致残50%截瘫、四瘫早期无瑕或疏于矫正功能障碍早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼最大限度减少功能丧失，提高生存质量生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，并发症处理功能重建,多发伤的早期诊断,A（Airway）气道是否通畅气道口、鼻、咽、喉及气管颅脑伤舌根后坠堵喉入口血凝块上呼吸道阻塞上、下颌骨折气道狭窄义齿、呕吐物气道阻塞喉鸣音气道不全阻塞,多发伤的早期诊断,A（Airway）气道是否通畅B（Breathing）呼吸是否正常锁骨上窝、肋间隙下陷气道阻塞粘膜、皮肤紫绀多发肋骨骨折，气胸，颈髓损伤呼吸窘迫，肤色紫绀肺挫伤，出血，炎症，失血完全性窒息2minPaO2（30mmHg），2-6min呼吸5-10min心跳,多发伤的早期诊断,A（Airmay）气道是否通畅B（Breathing）呼吸是否正常C（Circulation）循环低血容量休克失血、血浆外渗心源性休克张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗、冠心A气栓正常血液占体重比率男7.6女7.2（7%）轻度休克失血为血容量10-20%中度休克失血为血容量20-40%，尿量，1ml/kg.h重度休克失血为血容量40%，烦躁，昏迷收缩压桡A80mmHg腹A70mmHg颈A60mmHg,多发伤的早期诊断,休克指数：脉率（次/分）/收缩压（mmHg）=0.54休克指数1血容量损失1/4休克指数1血容量损失1/41/3休克指数1血容量损失1/3血压脉率差：收缩压（mmHg）脉率（次/分）4050低于正常值：有发生休克的倾向0休克临界点负值愈大，休克愈重,多发伤的早期诊断,休克是创伤致死的主要原因*严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%*腹外伤伴肝脾破裂80%*严重骨盆骨折35%*严重四肢骨折25%*多发伤50%70%,多发伤的早期诊断,A（Airmay）气道是否通畅B（Breathing）呼吸是否正常C（Circulation）循环D(Disability)功能障碍肢体活动肌力主动运动，常见偏瘫0级瘫痪（完全失动）1级指、趾微动2级肢体水平移动3级能抗地心引力动作4级肌力轻度减退肌张力被动运动肌张力增高，反射亢进锥体束受累肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张脑干损伤,多发伤的早期诊断,A（Airmay）气道是否通畅B（Breathing）呼吸是否正常C（Circulation）循环D(Disability)功能障碍E（Exposure）暴露全身，寻找危及生命伤“CRASHPLAN”C=cardiac（心脏）P=pelvis（骨盆）R=respiratory（呼吸）L=limb（四肢）A=abdomen（腹部）A=arteries（动脉）S=spina（脊髓）N=nerves（神经）H=head（头颅）一看：血染、苍白、颈V怒张、紫绀、血尿、变形二摸：脉搏、BP、捻发音、波动感、压痛三听：呼吸音四问：病史,辅助检查,化验：血、尿常规、血型、血气分析穿刺和导管检查X-线B-USCTMRI血管造影,多发伤的急救处理,紧急处理原则先救命，后治伤注意三种可迅速致死而又可逆转的情况通气障碍低血容量失血量40%循环障碍心泵衰竭张力气胸未控制的活动性出血心包压塞心脏挫伤,抢救的程序VICP,V(Ventilation)保持呼吸通道通畅,充分通气供氧I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液C（controlbleeding）控制活动性出血P（Pulsation）,抢救的程序VICP,V(Ventilation)保持呼吸通道通畅,充分通气供氧畅通气道仰头抬颏法开放气道清除口内呕吐物和气道异物放置口咽通气道，鼻导管给氧颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流机械通气,抢救的程序VICP,I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则：“快”、“适量”、“稀”快迅速建立2-3条，输液通道，腹部以下损伤上肢V观察CVP：BPCVP3cmH2O快速输液CVP15cmH2O心排量达顶点CVP20cmH2O心衰BPCVP3-15cmH2O不能判断心功能,I（Infusion）,输液试验：低右200ml/10minCVP不升或很快下降增加入量CVP立即上升3-5cmH2O应强心：西地兰、多巴酚丁胺平衡液10001500ml/1015min,I（Infusion）,适量输液总量估计失液量失血严重微循环瘀滞血液中液体成份第三间隙创伤含Na细胞外流细胞内转移补液总量失液量23倍休克愈深，持续时间愈长，输液更多1000015000ml/24h（150ml/kg.d）524L/h（SGO.1991;172(1):812）限制性液体复苏新概念*未控制性出血出血、死亡率*大量补液、稀释凝血因子*脉压加大，破坏血凝块,稀释血液扩容,“存活阈”各脏器对缺血耐受存在差异RBC75%能生存血容量30%不能长期存活血容量补充较细胞补充重要血液稀释扩容比单输血更有益休克复苏Hct30%安全（Hct男4052，女3748）,液体的选择,1、糖提供水和热量PH3.25.5不含电解质创伤病人，糖利用率正常情况：0.5/h.kg提高热量加胰岛素（G.S45g+IU）2、生理盐水N.SNa:CI=1:1血浆中Na:CI=3:2CI酸中毒,液体的选择：,3、高渗盐水（HS）浓度3%、5%、7.5%、10%、25%7.5%NaCL（2400mosm）组织间液高渗液血浆渗透血容量细胞内液不干扰心肺功能及颅内压，用量少,液体的选择：,4、LD（低分子右旋糖酐）2-3h达高峰，4h减半，24h排完增加渗透压扩容1.5倍带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h）致血凝输入1500ml，出血可达30%用量：1020ml/kg.d（血容量25%，F（功能性细胞外液）2830%平衡液入体，2/3补充F，1/3血容量相对提高血容量降低血液粘滞性，疏通微循环预防急性肾衰血液稀释的安全度（HCT30%）,输血,拯救生命淤滞性乏氧或DIC输血有害失休单纯输血生存率40%失休平衡液+血85%输血指征：失血量30%HCT30%输注全血或RBC失血量血容量的30%，晶胶=41,内科输血指征,Hb70岁高龄）代谢率增高（高热、严重感染）严重缺氧（晕迷、各种休克）消化道活动性出血,外科输血指征,Hb65岁高龄）严重缺氧（持续晕迷、难以纠正的休克）代谢率增高（高热、严重感染）,抢救的程序VICP,C（controlbleeding）控制活动性出血1、立即控制明显的外出血局部加压包扎止血临时指压止血填塞止血抬高肢体止血强屈关节止血带休克裤,隐蔽性出血量的估计,股骨干骨折800-1200ml胫骨干骨折350-500ml骨盆骨折1500-2000ml腹膜后血肿4100ml腹围增加1cm储血2900ml腹围增加2cm储血6100ml颈外V塌陷失血1500ml,抢救的程序VICP,P（Pulsation）创伤死亡原因*严重颅脑损伤*难以控制的大出血*内脏严重并发症加强监护治疗（ICU）*循环系统：BP、HR、尿量、PtcO2、CVP*呼吸系统：通气、力学、氧合*肾功能：尿量、比重,多发伤的诊治,多发伤的再次评估:某些隐蔽的深部损伤初期临床表现常不明显。因此,初期检查得出的结论一般来说是不全面的。再评估的重点包括腹腔脏器有无破裂以及有无延迟性腹内、胸内和颅内出血。,颅脑损伤的处理,先保持呼吸道通畅,将伤员的头侧向一边,吸氧,必要时气管插管或人工呼吸。注意生命体征,局部止血、包扎。有脑组织膨出时,用碗盖住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。对于有抽搐者,注射安定,对于颅脑外伤发生脑疝者,快速静滴20%甘露醇250ml。,或,胸部损伤的处理,以胸部损伤为主的病人,伤侧胸廓呼吸运动都明显减弱或消失,胸部叩诊鼓音,应特别注意伤员的呼吸变化及胸廓起伏,以及听诊呼吸音的变化。创口的处理:对开放伤者立即用56层凡士林油纱布封闭伤口,外用无菌敷料严密包扎,使开放性伤口变成闭合性。气胸的处理:闭合性气胸者,如确定是张力性气胸,应立即利用无菌916号针头作为穿刺针,在锁骨中线第二肋间或腋间第四、五肋间刺入胸膜腔应急排气。并给予高流量吸氧,以改善缺氧状态。病人转运:在搬运和转运过程中,均保持病人平卧位,头部稍后仰,以保持呼吸道畅通。转运途中严密观察病人的生命体征,一旦病人呼吸困难加重,脉搏细速且血压迅速下降,应迅速查明原因及时给予处理。转运伤员时救护车需减慢行驶速度。,双肺纹理增粗2012-01-06,左侧液气胸，右侧气胸并多发肺大疱2012-01-16,右侧气胸，左侧液胸,右侧1，2肋骨骨折，心、肺未见异常,双侧123肋骨骨折，左侧气胸，左胸壁皮下积气,腹部损伤的处理,注意伤员神志、血压及腹痛的变化:早期腹痛比较局限,随着渗出液增加,腹痛持续加重,同时向整个腹部弥漫,常伴有腹胀、压痛、反跳痛、恶心、呕吐、肠鸣音消失、休克加重。腹部内脏膨出物的处理:应用无菌换药碗覆盖保护包扎,禁止还纳以防感染。伤员转运:转运时应注意观察其症状体征,及时补充液体,抗休克,并保证呼吸循环支持。对重度休克的病人还应取抬高头部15度,下肢抬高30度平卧的休克体位,以利于呼吸及增加回心血量。禁止给病人喝水,必要时还需使用简易呼吸器。,骨折的处理,确定骨折部位。闭合损伤的处理:用夹板固定闭合损伤部位,以减轻疼痛,防止继续损伤神经和血管。开放伤的处理:对开放性骨折的外露断端,不要复位,只用消毒敷料进行创面包扎。可疑特殊部位骨折的处理:对怀疑有脊柱骨折及骨盆骨折者,保持仰卧于硬板床。禁止弯腰和抬腿,防止脊髓损伤造成瘫痪。活动性出血的处理:应给予加压包扎。对于需上止血带者,必须标记上带时间,并每隔1小时松开1次,每次