急性心肌梗塞溶栓治疗北京某著名医院心内科

急性心肌梗塞溶栓治疗,北京某著名医院心内科,溶栓治疗的背景,临床和实验研究证实了90%的急性心肌梗塞（AMI）病人是由于血栓形成导致冠状动脉完全闭塞。1986年第一个溶栓治疗试验，（11000例AMI静脉SK溶栓）发现发病6小时以内的AMI病人接受溶栓治疗，死亡率显著降低。建立了AMI 溶栓治疗常规，国际掀起溶栓热。AMI溶栓治疗强调早期、迅速、分秒必争。,溶栓治疗的目标,尽早充分持续开通梗塞相关动脉挽救缺血濒临死亡的心肌，保存左室功能降低死亡率，改变远期预后预防缺血或梗塞的复发 因为溶栓越早，梗塞血管开通越早，缺血心肌血流恢复越好，死亡率降低越多。,纤溶系统的主要作用,纤维蛋白溶解系统简称纤溶系统纤溶系统的主要作用： 溶解体内的纤维蛋白 清除血管内的纤维蛋白 防止血栓形成。,一、纤溶系统,纤溶系统的组成纤溶系统各物质的作用,纤溶系统 1,纤溶酶原：在肝脏产生，在激活剂的作用下转变为纤溶酶，发挥纤溶作用。纤溶酶：主要在血管内皮形成，降解纤维蛋白原和纤维蛋白，产生二者的降解产物。还分解各种凝血因子、。,纤溶系统 2,纤溶酶原在纤溶酶原激活剂的作用下，激活为纤溶酶，使纤维蛋白溶解为降解产物。纤溶系统还包括一些激活剂的拮抗物质，抑制纤溶活性，调节纤溶系统的激活。,t-PAu-PA,PAI-1PAI-2,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白,纤维蛋白降解产物（FDP）,2抗纤溶酶,纤溶系统示意图,纤溶系统3,组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：由血管内皮细胞产生，激活纤溶酶原。尿激酶型纤溶酶原激活物（U-PA）:由泌尿生殖系上皮细胞产生，大量存在于尿中，在蛋白分解酶作用下转变为尿激酶。,纤溶系统4,t-PA（组织型）和U-PA（尿激酶型）的区别t-PA能特异性结合在纤维蛋白和血栓上，纤溶酶原被激活为纤溶酶后降解纤维蛋白和血栓，故t-PA的局部溶栓作用强，而全身溶栓作用弱。 U-PA的作用则相反，全身纤溶作用强而局部溶栓作用极弱。,纤溶系统 5,纤溶酶原激活剂抑制物-2（PAl-2）:在胎盘产生，其作用同PAl-l。 2-抗纤溶酶（2-AP）:又称2-纤溶酶抑制物，来自肝脏。主要生物功能是抑制纤溶酶。,纤溶系统 5,纤溶酶原激活剂抑制物-1（PAI-1）：由血管内皮细胞产生，抑制纤溶激活剂。在某些血栓性疾病，如静脉血栓栓塞、肥胖、败血症、冠心病，特别是急性心肌梗塞时，PAI-l水平升高，导致纤溶能力的降低。,二、纤溶蛋白溶酶原激活剂,纤溶蛋白溶酶原激活剂的分类纤溶蛋白溶酶原激活剂的作用溶栓剂的比较溶栓治疗中肝素的应用,纤溶蛋白溶酶原激活剂,纤溶酶原激活剂分为两大类一类为纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂，包括组织型纤溶酶原激活剂（t-PA），和单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu-PA）。这类溶栓剂具有纤维蛋白特异性，即选择性激活血栓表面的纤溶酶原，使之转变为纤溶酶，降解血栓中的纤维蛋白，在一定程度上也使血液中的纤维蛋白原降解。,纤溶蛋白溶酶原激活剂2,另一类为非纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂，包括链激酶（SK），尿檄酶（UK）和乙酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC），应用基因重组的生物工程技术，将链激酶基因在大肠杆菌表达而成；具有纯度高，产量大和成本低的优点。这类溶栓剂激活循环血液中的纤溶酶原，使血液中的纤维蛋白原降解为降解产物（FDP），也溶解血栓中的纤维蛋白。直接激活纤溶系统。,纤溶蛋白溶酶原激活剂3,SK与UK区别SK为间接溶栓剂，即先与纤溶酶原结合成复合物，再激活纤溶系统。UK为直接溶栓剂直接激活纤溶系统。,SK，UK，APSAC和t-PA-PA四种溶栓剂的比较,GISSI-2研究,GISSI-2和 ISIS-3研究 48294例t-PA 3小时用100mgSK 3060分钟用150万U所有病人均服阿司匹林50%病人用肝素结果：两组死亡率无差t-PA死亡率8.9%，SK死亡率8.5%,ISIS-3研究,t-PA 3小时用100mgSK 3060分钟用150万UAPSAC 3分钟30mg结果：三组死亡率无差异分别为10.6%,10.3%,10.5%,GUSTO试验 1,GUSTO试验 2,GUST0。1624再梗塞，46%重复溶栓，54%对照组予后 再溶栓 未再溶拴 P值心衰 8.5% 13.4% 0.002脑出血 1.0% 0.2% 0.255脑卒中 2.4% 1.2% 0.024病死率 110% 24.0% 0.001尽管增加溶栓脑拙血，重复溶栓治疗再梗塞，可降低病死率和减少心衰,溶栓治疗中肝素的应用1,溶栓治疗后残余的血栓有强烈的促凝作用体内血浆PAI升高，导致纤溶后的高泥状态故必须给予抗凝治疗和抗血小板药物，以免发生血管再闭塞。抗凝治疗常用肝素。肝素的作用机制是使抗凝血酶-（AT-）发生构象变化，使AT-显露出与凝血酶结合的位点，加速AT-与凝血酶的结合而使后者失去活性，产生抗凝作用。,溶栓治疗中肝素的应用 2,t-PA的半衰期短，血循环中纤维蛋白原的降解不明显，凝血因子消耗不多，对肝素依耐性大，必须同时静脉用肝素并肝素化48小时后改为皮下注射肝素。SK和UK溶栓后，体内凝血因子大量消耗，约24小时恢复到原来水平，故不必肝素化。,三、临床应用和不良反应,AMI溶栓适应征溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗步骤冠状动脉再通的指征溶栓治疗的并发症,AMI溶栓适应征1,典型胸痛半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。ECG改变：相邻两个或更多导联ST段抬高， ST段在肢导0.1mv,胸导0.2mv 。 左束支传导阻滞。 高耸T波，有把握AMI 出现Q波，仍ST段抬高，有胸痛无禁忌症。,AMI溶栓适应征2,发病时间6小时。患者来院时已是发病后612小时，心电图ST段抬高明显，伴或不伴有胸痛者，仍可溶栓。12小时进行性疼痛，ST段抬高，溶栓依然有好处（FTT研究） ，称为晚期溶栓。,晚期溶栓机制,减少左室重构，改善收缩、舒张功能增加电稳定性增强侧支循环 后期治疗的目的是梗塞相关动脉的持久开放，梗塞相关动脉之开放是独立的长期予后(EMERAS*LATE),AMI溶栓适应征3,年龄70岁 70岁以上高龄者，应根据梗塞范围、患者一般状态、有无高血压、糖尿病等因素，因人而异，慎重选择。,AMI溶栓适应征4,年龄 死亡率 溶栓治疗 对照组55 272/7600（3.6%） 346/7394（4.7%）55-64 1107/14680（7.5%） 1368/14232（16.5%）65-74 1017/189（14.1%） 159/7013（16.5%）75 604/2494（24.28%） 661/2541（26%）年龄不是溶栓的禁忌症,溶栓治疗的禁忌症 1,两周内有过活动性出血、内脏手术、活体组织检查、有创伤性心肺复苏术、不能实施压迫的血管穿刺、以及有外伤史者。高血压患者经治疗在溶栓前血压仍160/100mmHg者。高度怀疑有夹层动脉瘤者。,溶栓治疗禁忌症 2,有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。有出血性视网膜病史。各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。严重的肝、肾功能障碍或恶性肿瘤患者。,溶栓治疗步骤,溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间几血型。即刻口服阿司匹林0.3g，35天后改为50150mg。出院后长期服用小剂量阿司匹林。静脉注射溶栓药物。,溶栓药物-尿激酶（UK）,用量：150万U，30分钟内静脉滴入。12小时后皮下注射肝素7500U，每12小时一次，持续35天。,溶栓药物,链激酶（SK）或重组链激酶（r-SK）：150万U，60分钟静脉滴入。,溶栓药物-rt-PA,重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：用rt-PA前先静脉注射肝素5000U，rt-PA滴完后肝素7001000U/小时，持续48小时，使APTT维持在6080秒，48小时后皮下注射肝素7500U，每12小时一次，持续35天。,溶栓药物 rt-PA,rt-PA给药方法：目前国际推荐的加速给药方法：90分钟静脉给药100mg常规方法：3小时静脉用药100mg,溶栓治疗监测项目,症状及体征：询问患者胸痛有无减轻及减轻程度，观察皮肤、黏膜出血、咯血、呕血、尿血、便血。心电图记录：溶栓前做18导联心电图，溶栓后2小时内每半小时复查一次18导联心电图。发病后8、10、12、14、16、18、20小时查CK、CK-MB。,冠状动脉再通直接指征,溶栓90分钟性冠状动脉造影检查，观察血管再通情况。根据TIMI分级，达到2、3级者表明血管再通。,TIMI分级标准,0级：无再灌注血流或闭塞远端无血流。1级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞区供血的冠状动脉充盈不完全。2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入及清除缓慢。3级：完全再灌注：造影剂能在冠状动脉内完全迅速充盈及清除。,冠状动脉再通间接指征,于用溶栓剂开始后2小时内心电图ST段抬高最显著的导联ST段迅速回降50%。自用溶栓剂后2小时内胸痛基本消失。用溶栓剂后2小时内出现再灌注性心律失常血清CK-MB峰值提前于发病后14小时以内或CK峰值提前于发病后16小时以内。具备上述4项中的2项（必含1或4项）或以上者考虑再通。,再灌注性心律失常：,再灌注性心律失常，再灌注数分钟内，一过性。RCA再通 窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴有低血压。LCA 再通 室早，加速性室性自主节律、非持续性室速室颤临床少见。再灌注性心律失常出现的时间SK/UK1小时T-PA 早1小时（0.8-0.2小时）,溶栓治疗的并发症,出血再灌注性心律失常一过性低血压过敏反应心脏破裂 1.3-1.4% 溶栓开始过晚，心肌坏死已充分形成，溶栓药物导致心肌内出血，而致心脏破裂,溶栓治疗的出血并发症,轻度出血：皮肤、黏膜出血，肉眼及现维镜下血尿，少量咯血、呕血。 重度出血：大量咯血，消化道大出血或腹膜后出血等引起失血性低血压休克或血红蛋白下降需输血者。 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔出血，纵隔或心包腔内出血。,溶栓后的再血栓形成,纤溶酶表层纤维蛋白溶解，残留的血栓促凝作用PAI （纤溶酶原激活物抑制物）反弹现象， 血小板释放PAI 纤溶活化内皮细胞，释放PAI 形成溶栓后的高凝状态。,肝素,肝素不提高溶栓后的血管再通率，但预防早期再闭塞溶栓后的肝素应用以24-48 小时为宜T-PA高度依赖肝素，预防再闭塞SK 滞后 12小时 皮下/不用UK 滞后 4-6小时 皮下,四、溶栓疗效评价,溶栓疗效评价溶栓治疗的局限性,溶栓疗效评价 1,1138例国产UK的血管再通率：发病6小时者为67.8%发病612小时者为40%1406例国产UK的血管再通率为：73.5%(发病12小时)，其中124例溶栓后90分钟做冠状动脉造影，梗塞血管再通率：发病6小时者为77.5%。发病6小时者为66.6%。,溶栓疗效评价 2,335例德国SK血管再通率为66.6%（发病612小时者为47.1%）。122例国产r-SK的血管再通率为77.1%(发病12小时)，其中34例溶栓后90分钟冠状动脉造影，梗塞相关血管开通率为70.6%。,溶栓疗效评价 3,101例德国rt-PA的血管再通率为rt-PA 50mg 血管再通率为77.8%rt-PA100mg 血管再通率为87.7%T-PAUCC研究采用90分钟rt-PA 50mg静脉溶栓，冠状动脉造影血管开通率为79%，TIMI 3级达48%,总结,溶栓治疗降低了AMI死亡率。溶栓治疗越早，总死亡率降的越低。发病12小时溶栓治疗可取得及其显著的效果。,FTT总结报告,FTT总结了9个大样本58600例AMI患者：发病01小时，死亡率降低35%发病23小时，死亡率降低25%发病46小时，死亡率降低19%发病712小时