QL-利尿研究进展-2013.ppt

芪苈强心利尿机制研究,目录,利尿剂分类利尿剂在心衰治疗地位评价利尿剂临床应用之风险芪苈强心利尿机理与优势,常用利尿剂种类,作用于肾小管髓襻利尿剂：速尿、丁尿胺增加钠排泄可达钠滤过负荷的20%-25%，且能增加游离水的清除。除肾功能严重受损（肌酐清除率5ml/min）者外，一般均能保持其利尿效果。作用于远曲肾小管的噻嗪类：氯噻嗪和氯噻酮增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%-10%，使游离水的排泄趋于减少，肾功能中度损害（肌酐清除率30ml/min）时失效。保钾利尿剂如螺旋内酯、氨苯蝶啶等。,心衰指南各阶段治疗方案的概要利尿心衰治疗措施的重要环节,RevisedAugust2005fromJessupM,BrozenaS.NEJM2003;348:2003,阶段A高危无心衰症状,阶段B有结构性心脏病，无心衰症状,阶段C有结构性心脏病，既往或目前有心衰症状,阶段D顽固性心衰症状，需要特殊干预,临终关怀VAD治疗正性肌力药，奈西利肽,短期应用正性肌力药或奈西利肽,短期应用正性肌力药或奈西利肽醛固酮拮抗剂如合适，CRT、ICD治疗限钠、利尿所有患者均使用ACEI/ARB和BB，患者是否适合手术治疗？.,ACEI/ARBs，如有MI或LVEF降低，则用BB,治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，采用ACEI或ARB减少危险因素，患者和家庭宣教,利尿剂在心衰治疗地位评价,利尿剂是治疗心衰的基石药物是水钠潴留心衰治疗的第一步是标准治疗中必不可少的组成部分合理应用利尿剂是其它药物（ACE抑制剂、阻滞剂）治疗成功的关键,利尿剂治疗风险,电解质紊乱：低钠、低钾、低镁；神经内分泌激活：（肾素-血管紧张素-醛固酮）RAAS激活，加重心衰；容易引起利尿剂抵抗；高尿酸血症、痛风。,困惑1：慢性心衰患者多数伴有肾功能不全，噻嗪类利尿剂应用失效，临床如何解决？困惑2：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。如何应对？困惑3：出现利尿剂抵抗时如何解决？（当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂的剂量，最终则再大的剂量也无反应）。指南中建议速尿静滴(40mgIV,继以1040mg/h)或与多巴胺/多巴酚丁胺合用，而正性肌力药物药物：包括肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制剂如米力农，循证医学证实（PROMISE试验和PRIME试验）显著增加死亡率而提前终止。,利尿剂在心衰治疗中面临的困惑？,芪苈强心利尿机理与优势,既有利尿作用同时兼具其它作用机制，既不会造成肾脏损害又对心衰预后有利！,君药黄芪、附子臣药人参络虚通补佐药陈皮流畅气机使药桂枝辛温通络，温阳化气抑制心室重构，改善心脏功能心慌气短、不能平卧、尿少水肿诸症自消,臣药丹参和血活血佐药红花活血化瘀,臣药葶苈子泻肺逐水佐药泽泻香加皮利水消肿玉竹养阴以防利水伤正,活血通络,利水消肿,益气,温阳,芪苈强心胶囊组方分析,组方配伍凸显利尿优势,黄芪：益气、利尿消肿.泽泻：本草正义：最善渗泄水道，专能通行小便。香加皮：利水消肿葶苈子：本草十剂：盖葶苈之苦寒，气味俱厚，不减大黄，又性过于诸药，以泄阳分肺中之闭，亦能泄大便，。玉竹：养阴以防利水过度伤正芪苈强心利水前后分消，其途径有二：小便和肠道；玉竹一味养阴以防利水过度伤正，配伍严谨。,利尿作用明显增加尿量，减少尿渗量，减少血管加压素(AVP),与模型组比较，芪苈强心各剂量组大鼠尿量显著增加，尿渗量显著减少（P0.01）,尿量,尿渗量,南方医科大学附属南方医院许顶立教授,与速尿对照,与模型组、速尿组比较，芪苈强心各剂量组AVP浓度显著降低（P0.05，P0.01）,血浆血管加压素（AVP）浓度,邬真力等.疑难病杂志，2011,10(2):120-122.,降低肾脏水通道蛋白2（AQP2）的表达,肾脏水通道蛋白2（AQP2）增加集合管对水的重吸收，对CHF时水潴留起着重要的作用各组大鼠肾脏髓质AQP2免疫荧光表达，假手术组肾脏表达很少，模型组表达明显增加；芪苈强心组较心衰组表达减少，速尿组表达增加。,QL中剂量组QL小剂量组速尿组,假手术组心衰组QL大剂量组,南方医科大学附属南方医院许顶立教授,治疗CHF4周后血液生化指标,:P0.01,ComparedtoCTL-4;:P0.01,ComparedtoCHF-4group;:P0.05,ComparedtoQH-4.芪苈强心治疗后血钾、血钠、血肌酐、血浆渗透压无变化，降低血管加压素（AVP）及脑钠肽（BNP)水平。,南方医科大学附属南方医院许顶立教授,慢性心衰,芪苈强心利尿的同时阻断神经内分泌激活与速尿加重神经内分泌失调不同,神经内分泌激活精氨酸加压素分泌增加,肾脏水通道蛋白过表达,促进集合道对水重吸收,尿量减少，尿渗量增加,水钠潴留,速尿,加重,改善,芪苈强心,抑制,改善,长期单纯利尿加重神经内分泌失调,芪苈强心利尿的同时阻断神经内分泌恶性循环,南方医科大学附属南方医院许顶立教授,降低血管紧张素II水平的表达（与雷米普利对照）,心衰对照组大鼠与假手术组比较明显增加（p0.001）；与心衰对照组比较，三个治疗组均显著减低心衰鼠的AngII的水平（P0.01）；大剂量芪苈强心组比雷米普利组降低明显，差异有显著性（P0.01）；而小剂量芪苈强心组与雷米普利组下降水平接近，差异无显著性（P0.05）,吉林大学第三附属医院杨萍教授.中国实验诊断学.2009，13（2）：170172.,临床研究减轻血清尿酸水平,80例患者随机分为对照组（常规治疗，n=40）和治疗组（常规治疗+芪苈强心4粒，3次/d，n=40）疗程15d。,降低血清尿酸水平,顾春雷等.河北中医.2010,32(10):1537-1539.,总结,芪苈强心胶囊具有显著利尿作用，显著降低血管加压素（AVP）水平，显著降低肾脏水通道蛋白（AQP2），不出现“利尿剂抵抗”；降低脑钠肽(BNP）水平，降低血管紧张素II（AngII）水平，不引起神经内分泌的激活；对血液生化指标血钾、血钠、血肌酐、血浆渗透压无影响；不引起高尿酸血症及痛风。芪苈强心治疗有水钠潴留的慢性心衰优势明显,西医常规治疗联合芪苈强心胶囊,传统抗心衰药物,显著改善心衰症状干预神经内分泌过度激活延缓心室重构改善心肌能量代谢减少心肌细胞凋亡增加心肌细胞增殖分裂,改善预后提高生存率,治疗慢性心衰使患者获益最大化,改善左心功能神经体液途径,联合,芪苈强心胶囊,芪苈强心胶囊处方资料,组成：黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮。功能:益气温阳、活血通络、利水消肿。主治：用于冠心病、高血压病所致轻、中度充血性心力衰竭证属阳气