01-哮喘的诊断和分级0209.ppt

哮喘的诊断和分级,内容提要,哮喘本质气道炎症,临床表现，诊断标准及鉴别诊断,分期及分级,哮喘控制不佳严重制约患者的正常生活,2008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查,全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.2008.,目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观,PresentedfromERS07,ATS07,ATS08.,AIRIAP2最新数据：亚太地区哮喘患者的控制率仅为3%,一项社区横断面调查，纳入了4805例来自亚洲(包括中国在内的12个国家和地区)多个大城市的哮喘患者，评估哮喘控制状态、ACT和紧急医疗保健资源使用之间的相关性。哮喘控制基于GINA定义的标准进行评估。,LaiCK,etal.Respirology.2011;16(4):688-97.,中国哮喘患者的控制率为28.7%,全国哮喘控制现状及认知水平的调查.中国哮喘联盟2008,2008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查,控制的定义：按GOAL研究中的完全控制和良好控制标准,全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.2008.,哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.,哮喘病人,正常人,哮喘本质：气道炎症,哮喘发病机制,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.,炎症是哮喘发病的核心,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.,成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变,PapadopouliE,etal.RespirMed.2006;100(8):1442-50.,急性炎症,时间,哮喘炎症发展过程,气流受限的主要构成因素,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.,气道结构改变与肺功能,呼气,容积,吸气,呼气,容积,吸气,流量,其他因素,炎症,流量,轻度哮喘患者已存在气道重塑,BourdinA,etal.JAllergyClinImmunol.2007;119(6):1367-74,哮喘发病金字塔,炎症是哮喘发病的核心因素,小结,慢性气道炎症性疾病多种细胞和细胞组分共同作用慢性炎症可导致气道结构的变化和肺功能的下降上皮下纤维化气道平滑肌增生和肥大新生血管的形成,内容提要,哮喘本质气道炎症,临床表现，诊断标准及鉴别诊断,分期及分级,哮喘的临床特征,通常反复阵发性出现以下症状,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.,哮喘的诊断,家族史症状特征体格检查过敏状况检查:发现过敏原,肺功能检查通气功能PEF变异率支气管激发和舒张试验,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.,相关检查,肺功能测定通气功能测定支气管舒张试验或激发试验PEF变异率痰液中嗜酸性粒细胞计数呼出气NO检测变应原皮试和血清特异性IgE测定,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.,相关诊断试验的临床意义,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.,如何选择肺功能检查项目,气道反应性及气流受限可逆性是气道功能改变的两个重要的病理生理特征,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.,支气管舒张试验,新的阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%且FEV1增加绝对值200ml,林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社.2008:98-99.,支气管激发试验,林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社.2008:98-99.,支气管激发试验,定性判断：激发试验阳性：吸入激发剂后FEV1下降20%激发试验阴性：未达上述标准，当FEV1下降15.9%-20%，无气促喘息发作，诊断为可疑阳性；当FEV1下降15%诊断为阴性定量判断：累积激发剂量（PD）或累积激发浓度（PC）可定量测定气道反应性，如PD20FEV1是指FEV1下降20%时累积吸入刺激物的剂量,改变率=,基础值测定值,基础值,100%,林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社.2008:98-99.,郑劲平,陈荣昌.肺功能学.广东科技出版社.2007:105-106.,支气管激发试验的定量判断标准,定量判断：PD20是指FEV1较基线下降20时累积吸入激发药物的剂量PC20是使FEV1较基线下降20时的浓度,PEF变异率,许多哮喘患者在夜间清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死测定方法：每日清晨及睡前定时测定PEF，各测三次，记录最高值，连续监测2周后（至少1周），计算PEF昼夜变异率计算方法：在连续观察中，若PEF昼夜变异率增加患者PEF曲线有进行性下降趋势，提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险阳性：PEF变异率20,林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社.2008:98-99.,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12%以上，且FEV1增加绝对值200ml；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.,哮喘的特殊类型咳嗽变异性哮喘,定义一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性典型症状刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413.,典型或咳嗽变异性哮喘具有相似的气道炎症改变,Yoo,Y.,etal.Allergy.2004:59(10):10551062.,咳嗽变异性哮喘出现与典型哮喘相似的气道重塑,NiimiA,etal.Lancet.2000;356(9229):564-5.,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）咳嗽变异性哮喘诊断依据,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413.,哮喘的鉴别诊断,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.,儿童哮喘的鉴别诊断,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.,内容提要,哮喘本质气道炎症,临床表现，诊断标准及鉴别诊断,分期及分级,哮喘的分期,是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。,判断标准：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。临床缓解：临床表现(症状体征)呼吸生理学指标(肺功能),中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.,哮喘的分级,哮喘的分级,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.,病情严重程度的分级,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.,GINA2011:哮喘控制评估,任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.,GINA2011制定的哮喘控制的核心仍然是6条指标,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011,无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,未来风险,儿童哮喘控制水平的分级,哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制,注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753.,分级,应在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级这种分级方法更容易被临床医师掌握有助于取得更好的哮喘控制病情严重程度的分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断在临床研究中更有其应用价值“严重程度”应同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应基于以上第三点的考虑,G