7-4人因失误及防人因失误工具.ppt

人因失误及防人因失误工具,2014年7月中国核电安全质量部,培训要求,守时,用心,静音,互动,CONTENTS,一、人因问题概述,二、核电厂人因管理要素,三、减少人因失误的方法,CONTENTS,一、人因问题概述,1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故,1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故,1999年11月的美国火星气象卫星坠毁,1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事,1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故,世界核电行业及航空航天领域发生的几起重大人因事故,原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系人因失误是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因。,一、人因问题概述,人非圣贤孰能无过,WANO对1993至2002年期间共940份事件分析报告进行了统计和分析发现，人因事件总数有551件，占940份事件分析报告的58%,航空事故,涉及或直接由人因导致的事件占90%以上,海运事故,统计发现80-85%是人因导致,化工事故,统计发现有80-90%是人因相关事件,数据揭示了人的因素在安全事件中起着关键的作用。安全问题，说到底就是人的问题。,一、人因问题概述,IAEA在安全文化中指出：“核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。”,可预见,可管理,可预防,人的本性具有不确定性，偶尔犯错误是必然的，最优秀的员工容易犯最低级的错误。,研究表明，用纠正的方法对付事件要付出的代价为预防方法的10倍。很显然，我们减少人因失误的重点就在于事件发生前防止人因失误的发生。,一、人因问题概述,美国PII公司统计美国的动力工业2350个事件中，有十种情况发生在81%的事件中，称为“十大陷阱”,一、人因问题概述,人的固有局限性,一、人因问题概述,人的固有局限性,一、人因问题概述,二、核电厂人因管理要素,三、减少人因失误的方法,CONTENTS,英国曼彻斯特大学心理学教授JamesReason，在2006年提出了“人因失误影响因素图”：,个体,工作环境,组织,监管,社会外延,核电厂人因管理的基本理念和核心内容,二、核电厂人因管理要素,核电厂人因管理的基本理念,即便是最出色的人也会犯错,诱发人因失误的因素是可预见、可管理、可预防的,个人行为受到组织管理过程和价值观的影响,良好的人员工作表现很大程度上依赖管理层、同行以及下属的鼓励和支持,事件可以通过分析犯错的原因和学习经验教训来避免,良好的工作习惯直接影响人员的工作表现,二、核电厂人因管理要素,核电厂人因管理的核心内容,关注每个人的言行,1,减少失误和减少产生失误的薄弱环节,2,改善组织文化,3,相信并追求“零事件”,4,创造优秀的运营业绩,5,错误的理解包括：惩罚和责备，塑造完善无缺的个人，仅是员工个人行为。,二、核电厂人因管理要素,二、核电厂人因管理要素,预防人因事件、提升人员绩效的两个主要措施是：,预见、防止工作现场的即时失误，从即时失误引发的后果中尽快恢复,认别和消除诱发人因失误和使各类防范措施失效的潜在组织缺陷，以及失误带来的后果,1,2,预防人因失误、减少和避免重大人因事件、保证机组的安全稳定运行是开展核电厂人因管理的主要目的,二、核电厂人因管理要素,绩效监测：对当前绩效进行评估，发现与预期绩效水平或要求之间的差距，即“发现”。分析、探寻并制定解决方案：确定缩小差距的措施，即“分析”。实施解决方案：实施所确定的解决方案并检查是否能够有效地缩小差距，即“纠正”。,持续改进的人因管理模型,主要包括如下三项措施：,Excellence,二、核电厂人因管理要素,人因管理与工作环境改进,针对工作环境的改进总体应该包括以下内容：,预测、防止和消除工作现场可能发生的即时型失误，从而降低事件的发生率；识别并消除导致即时型失误及其后果的潜在的滞后型失误，从而降低事件的严重程度；培育一种主动上报错误并从中吸取教训的公开透明的环境。,人员在实施某项任务或行动时，除受到个人因素的制约外，还受到外部环境因素的影响。某些特定的工作环境可能引发诱使人员犯错的“失误先兆”。,二、核电厂人因管理要素,领导行为规范,促进公开的交流,提倡团队精神，消除可能的错误状况并加强防御,查找并消除可能引发错误的管理上的弱点,支持和肯定好的行为规范,领导者重视失误的防御,无论是领导者、监督者、工程人员、技术人员或操纵员，都应对自己的行为负责，努力提高自我防范失误的能力，倡导良好的行为规范,二、核电厂人因管理要素,员工行为规范,加强沟通创建相互理解的氛围,采取措施预防可能发生的错误状况,确认防御屏障的完整性,提高自身的能力,使用防人因失误工具,无论是领导者、监督者、工程人员、技术人员或操纵员，都应对自己的行为负责，努力提高自我防范失误的能力，倡导良好的行为规范,二、核电厂人因管理要素,学习型组织,系统思考,关注的是人际关系而不是线性因果关系链；注重的是过程中的人文因素而不是对某些现象集合体的研究。,自我超越,是继续对个人愿景分解和深化的内在动力，它关注我们的精力、耐性和怎样客观看待现实。,思维模式,包括根深蒂固的假设思考习惯，有时这样的假设性思维模式可以影响我们对世界看法。,共同愿景,塑造共同愿景的一个内容就是组织畅想、建立怎样的“共同未来”的相关活动。,团队学习,关于掌握对话和讨论方法的原则。通过对话，可以自由地有创造性地探索复杂微妙的问题，互相深入的“倾听”，影响或纠正自己的观点。,一、人因问题概述,二、核电厂人因管理要素,三、减少人因失误的方法,CONTENTS,三、减少人因失误的方法,三、减少人因失误的方法,三、减少人因失误的方法,三、减少人因