咯血的诊治课件

咯血的诊治,咯血最常见的病因是？青少年咯血？40岁以上的持续痰中带血？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？与月经周期有关的咯血？,一、定义,咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。,少量咯血：指24h咯血量100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。大咯血：指24h咯血量500ml，或一次咯血量100ml者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732)。,在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：,500ml,1.上呼吸道出血2.呕血,在确认咯血之前需排除：,咯血与呕血的鉴别,二、咯血的常见病因与分类,1.气管、支气管疾患2.肺部疾患3.心血管疾患4.全身性疾患,按其解剖部位的不同，分四大类：,常见病因与分类,咯血的常见病因,在大咯血病人中：1.支扩：302.肺癌：203.肺结核：1520,三、咯血的常见疾病及其临床特点,1.支气管肺癌：有咯血症状者达5070。(1)四十岁以上男性多见，长期吸烟史。(2)早期为刺激性咳嗽。(3)持续长久的血痰或小量咯血常见。大咯血者少见。,（一）支气管疾患,(4)X线所见：肺门附近或肺野出现团块状或圆形阴影多呈分叶状或毛刺状，有时出现阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。(5)痰细胞学检查：癌细胞阳性。(6)纤维支气管镜进行肺组织活检，多数可以得到证实。,中央型肺癌图片,2.支气管扩张：(1)幼年常有百日咳或麻疹、支气管肺炎史和先天或获得性免疫缺陷。(2)以咳嗽和咯大量脓性痰液为主，间有少量咯血或血痰。,(3)或以反复间断性大咯血为主。(4)体检两肺下野湿性罗音。常常部位恒定，时间恒定，性质恒定。时有杵状指、趾。(5)胸部X线所见：可无异常发现，HRCT可确诊。,HRCT的支气管扩张症图片,3.支气管内膜结核：(1)多发生在有结核病史的青壮年。(2)咳嗽呈刺激性，伴有反复小量咯血或痰中带血，而胸部X线检查多无异常发现。(3)痰结核菌常为阳性。(4)纤维支气管镜病理活检常可证实。,（二）肺部疾患,1.肺结核：(1)发病多始于青年，常伴有结核病的中毒症状。(2)咯血数量：与血管的损伤程度有关，而与病灶大小和多少不成比例。,(3)X线所见：病变多位于两肺上野，呈浸润阴影或空洞形成。病变周围多卫星灶。(4)痰结核菌阳性，是诊断的可靠依据。,2.肺炎：(1)急性肺炎，起病急骤、高热、胸痛、咳嗽，可伴有短暂的小量咯血或血痰。铁锈色痰见于肺炎链球菌性肺炎；砖红色痰（或棕红色胶冻样痰）见于肺炎杆菌性肺炎。,(2)胸部X线所见：肺炎链球菌肺炎呈大叶性或节段性致密的浸润阴影；金黄色葡萄球菌肺炎常伴有多发性小脓肿形成；肺炎支原体肺炎多呈淡薄的局限性浸润阴影。（3）：血象支持。(4)痰培养：可以发现致病菌。,肺炎图片,（三）心血管疾患,1.肺梗塞：(1)多由于长期卧床或手术后病人下肢静脉血栓脱落或心脏病伴有心房纤颤，右心房附壁血栓脱落引起。(2)起病急促，突发性胸痛，呼吸困难和咯血是主要症状。(3)心电图可出现SQT图形。(4)肺核素扫描显示核素缺损。,2.风湿性心脏病、二尖瓣狭窄：(1)充血性咯血或小量咯血：由于左房压力增高，导致肺充血或肺水肿。临床表现为呼吸困难伴有大量粉红色泡沫痰，心衰表现。,(2)大量咯血：主要因支气管粘膜下曲张的静脉破裂所致。(3)心脏病史，心脏增大，心尖部有病理性舒张期杂音。,（四）全身性疾病,1.血流系统疾病（白血病、再障、血小板减少等）。2.流行性出血热。3.肺出血肾炎综合征。4.子宫内膜异位症。,(四)各种辅助检查在咯血诊断、鉴别断诊中的作用,1.血液学检查。2.痰液检查。3.胸部X线检查：胸部X光片：多个体位投照,正侧位。胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶，在评价支扩方面已基本取代了支气管造影。,4支气管镜检查：对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。依据：更准确地明确出血部位。可显著提高咯血病因诊断的正确率。为治疗方法的选择和实施提供依据（如手术，动脉栓塞术等）。可直接对出血部位进行局部止血。,5支气管造影：目前主要用于：证实局限性支扩的存在；为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在更广泛的病变。,6血管造影：(1)选择性支气管动脉造影(2)肺动脉造影,7.同位素扫描：出血停止后行通气/灌注扫描明确肺栓塞。,五、治疗原则,1.镇静、休息2.加强护理，密切观察3.大咯血开放静脉、备血、必要时补充血容量4.止血药物5.气管镜止血6.支气管动脉栓塞术7.手术,1.镇静、休息少量咯血，适当减少活动量，对症治疗即可；中等量的咯血应卧床休息；大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜；若不能明确出血部位，则暂取平卧位。对精神紧张者，必要时可给少量镇静药，如安定10mg肌注，或口服安定、鲁米那等。咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服可待因0.03g。禁用吗啡。,2加强护理，密切观察大、中量咯血者，应定时监测生命体征。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出。应保持大便通畅。大咯血伴有休克者，注意保温。注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救准备。大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。,大咯血的常用药1垂体后叶素用法：510u，用5%25%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，520min注完，2-5u/h静脉注射。疗程咯血停止后数小时开始减量。3-5天。一周之后无效停药。不良反应：用药后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等不良反应。禁忌症：对高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭、孕妇原则上禁用，如非用不可，宜小剂量开始，并应在密切观察下进行。,止血药的应用,2.扩血管药扩血管药使血液贮积于静脉及下肢血管,通过扩张周围血管降低肺动脉压,肺血分流到四肢及内脏,达到“内放血”的目的。与垂体后叶素联合应用既可降低肺循环压力减少肺血含量,收缩小动脉,有利止血,也能对抗垂体后叶素引起的血压升高等不良反应。普鲁卡因、酚妥拉明、654-2、硝酸酯类药物等。,3.立止血巴西蝮蛇蛇毒中分离出的血凝酶,含有类凝血酶和类凝血激酶两种成分,据报道,蛇毒血凝酶只作用于出血部位,对正常血管内血小板聚集、PT和APTT等均无影响,不会引起血管内凝血和血栓形成等严重不良反应,且效应可持续24。蛇毒血凝酶是一种起效迅速、长效的新型止血药物,无明显不良反应,尤其对于合并有冠心病、高血压、肾功能不全患者。,7.氨已酸（6-氨基已酸）能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。每次46g，以5%10%葡萄糖液或生理盐水100ml稀释，1530min内滴完，然后以1g/h维持1224h或更长。,6止血敏能促使血小板循环量增加，增强血小板功能及血小板粘附性，增强毛细血管抵抗力，缩短凝血时间。每次0.250.75g，肌注或静注，每日23次。,5维生素K能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。维生素K1每次10mg肌注或缓慢静脉注射，每日12次；维生素K3每次48mg，每日23次，肌注或口服。,4安络血降低毛细血管渗透性，缩短出血时间。每次2.55mg口服，每日3次。癫痫及精神病患者忌用。,1保证气道开放取出血患侧侧卧位；紧急纤维支气管镜定位后向出血部位喷洒止血药（凝血酶）或灌注缩血管药物（如肾上腺素），也可球囊压迫止血。2安排实验室检查包括全血计数、分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间测定；X光检查。3通知血库查血型及配血在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。,大咯血的紧急处理,4适当应用止咳、镇静剂如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每36h一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。5应用静脉注射药物止血药物的应用，慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素。6及时通知内、外科有关人员如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检查者、血管造影者、麻醉师及手术室工作人员等,咯血窒息的急救,咯血窒息常是引起病者死亡的主要原因，应注意判断抢救。,主因1.短时间内不能将血全部咯出。2.支气管被堵塞或狭窄。3.肺部有严重疾患或心肺功能不全。4.病人精神过度紧张，血块刺激喉、支气管引起痉挛。5.病人过度虚弱或用镇静、镇咳药过量。,急救原则是保持呼吸道通畅并及时供氧。1.让病人侧卧，头偏向一侧，将舌用纱布包住拉出，在上下牙之间放置压舌板或纱布卷，防止咬破舌。清除口腔、喉部血块，同时拍打胸背部，让病人将血块、痰液咯出。2.吸氧，如呼吸停止立即用口对口呼吸抢救