重症-出凝血疾病 1

2020/5/31,北京大学人民医院,重症医学常见出凝血疾病,主诉：牙龈感染并出血2周，加重2日。现病史：患者于2周前无诱因出现牙周感染并出血，周身无力伴发热1日。2日前洗牙治疗后牙龈出血不止，伴咳痰带血，黑便，皮肤散在出血点。2015-4-9于北京清华长庚医院就诊，化验血常规：WBC:1.3*109/L,HGB:82g/L,PLT:23*109/L，APTT:29.2S,FIB:0.93g/L。镜检见幼稚细胞及Auer小体。我院门诊就诊，以“急性白血病”收入院。,CASE1,主诉：全身多发淋巴结肿大伴乏力、盗汗2个月，发现白细胞增高1天。现病史：患者颈部多发淋巴结肿大伴乏力、盗汗、低热2个月，于外地抗结核治疗后无好转，于肿瘤医院查淋巴结活检示淋巴造血系统肿瘤，6.17血常规提示WBC138*109/L，Hgb73g/L，Plt16*109/L，遂来诊。,CASE2,CASE3,主诉：反复血尿、消化道出血及牙龈出血4月余。今日就诊于血液科门诊，转入我科。目前双下肢多发部位血肿，不能行走，头顶部少许出血，牙龈出血。PE:先天性失明。全身散在瘀斑及出血点，头顶部少许出血点，双下肢膝关节、踝关节周围可见瘀斑，活动受限。,主诉：便血10天余。现病史：无诱因出现乏力、便血，为暗红色血便，3-4次/日，量约200ml，伴心悸、气短，无呕血。既往史：再障，格林巴利，心脏换瓣术后。否认药敏史。PE：神清，贫血貌。双肺呼吸音低，未及干湿啰音。心律齐。腹膨隆，脐疝，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肠鸣音活跃。双下肢不肿。,CASE4,主诉：腹痛半天现病史：半天前无明显诱因出现剑突下疼痛，为持续性胀痛，腹痛位置不固定，左下腹及脐周部有胀痛，伴恶心、呕吐，无发热，近2天未排气、排便。就诊于外院查血象不高，D-Dimer升高，胸腹部CT“未见明显异常”。,CASE5,腹部CT,腹主动脉内多发血栓形成，腹主动脉远段、双侧髂总动脉及髂外动脉、右侧髂内动脉、左肾动脉、肠系膜上动脉及腹腔干近段管腔闭塞。,CASE6,主诉：胸背部撕裂样疼痛半天。现病史：半天前无明显诱因出现胸背部撕裂样疼痛，于潞河医院就诊，行CT检查提示胸腹主动脉夹层stanfordB型，胸主动脉支架植入术后。既往史：2009年因“胸主动脉夹层”于安贞医院行支架植入，术后未规律复查，近5年来无不适主诉。查体：BP（右）101/60mmHg（左）70/50mmHg，余查体无异常。,主诉：间断胸部不适2个月。现病史：2个月前出现间断胸部不适，表现为酸胀感，于活动后加重，持续几分钟后好转，5天前加重，每次持续1小时，伴心悸，无胸痛、发热，无恶心、呕吐。外院查PLT4109/L，TnI13ng/ml。既往：糖尿病，高血压，否认药物过敏史。查体：全身可见散在淤斑，余无异常。,CASE7,CASE8,主诉：喘憋2-3年，加重6天。现病史：患者近2-3年间断喘憋，夜间为著，未予特殊处理。近6天喘憋加重，伴咳嗽、咳黄痰，无发热，就诊于外院发现心脏扩大、心包积液、右下肢静脉血栓形成、血小板减少、肺动脉高压，考虑肺栓塞、心衰、血小板减少，现为进一步诊治转入我院。既往史：否认其他慢性病史，对阿司匹林过敏。查体：神清，精神差，双肺可及少量湿啰音，心律齐，P2A2，腹膨隆，平脐至脐下三横指带状分布皮肤变硬，双下肢皮肤变硬。,重症医学常见出凝血疾病,BeverleyHunt.NEnglJMed2014,847-859,ICU病人出血疾病常见原因,血小板减少症诊断流程,BeverleyHunt.NEnglJMed2014,847-859,血栓形成机制,“血栓、栓塞、纤维蛋白原”的命名人德国的RudolfVirchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁损伤、血流异常、血液成分异常。该理论至今仍被认可。,WorldThrombosisDay10月13日世界血栓日,2020/5/31,ISTH/SSC对DIC的定义,DIC是由不同原因引起的以失控的（不能局限）血管内凝血激活（纤维蛋白产物生成）为特征的一种获得性综合征。它起源于微血管系统并造成微血管系统损害，严重时造成脏器功能失常。DICisanacquiredsyndromecharacterisedbytheintravascularactivationofcoagulationwithlossoflocalisationarisingfromdifferentcauses.Itcanoriginatefromandcausedamagetothemicrovasculature,whichifsufficientlysevere,canproduceorgandysfunction.ThrombHaemost2001;86:132730.,DIC的病因,急性感染妊娠并发症恶性肿瘤血液疾病大量组织损伤,Mortality,DIC-DeathIsComing.病死率3186%,不管是否使用肝素相关因素:潜在疾病器官功能不全的程度出凝血功能衰竭的程度高龄,DIC分型,凝血活化的不同程度和时限，决定了DIC的不同临床表现。急性/亚急性DIC：常发生于感染、产科并发症（羊水栓塞、胎盘早剥）、恶性肿瘤（AL）、组织损伤。慢性DIC：常见于实体肿瘤、死胎综合征、局限性血管内凝血（动脉瘤、血管瘤）、进展性肝病。,DIC的本质是凝血功能异常,血液凝固性先升高-表现为微血栓形成再转变为血液凝固性降低-表现为出血,ClassificationofDICtypes,HideoWada.JIntenCare，20142(15)，2-8,DIC发生机制,DIC的主要发病机制：2个关键酶：凝血酶和纤溶酶。失控的、过多的凝血酶（Thrombin）和纤维蛋白生成，进而引起继发性纤溶亢进。,DIC发生机制,生理性抗凝系统功能下调,TFPI:TFPI轻度减少或增高。实验中应用TFPI抑制TF-VIIa途径能完全阻断凝血酶生成和纤维蛋白沉着。AT-III:AT-III被消耗且合成减少。严重感染时血浆AT-III水平低于30%时有较高死亡率。APC系统:严重感染时PC消耗增加、合成减少；TM表达下调亦阻止了PC活化，游离PS水平也降低。,潜在疾病凝血系统活化凝血酶形成,DIC的启动因素,Sepsis、Cancer、Trauma、Obstetricalcomplications:TFLiverDisease:AT-III、PC/PSSepsis:TM、PCPregnancy:PSAPL、AmnioticFluidEmbolism、ProstateCancer:Plasmin,APL的DIC发生,APL细胞中有以下成分：TF、活化蛋白酶：可致凝血酶过多生成。u-PA、t-PA使纤溶酶活性增加，而PAI、2-抗纤溶酶活性下降。化疗引起APL细胞溶解可加重DIC和出血。DICispresentinmorethan90%ofpatientswithAPL.,DIC的病理生理,1.广泛的凝血激活是DIC的特征，它造成血管内纤维蛋白形成、最终引起小血管和中等血管的血栓栓塞。2.血管内凝血可危及器官的血液供应、血液动力学及代谢失常，由此造成微循环衰竭和多脏器衰竭（MOF）。3.血小板和凝血蛋白的不断消耗可引起严重出血。出血可能是DIC患者的突出表现，这造成治疗决策的复杂化。,高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期,纤溶系统,激活，凝血酶微血栓形成,凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；,纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；,LABTEST,凝固性,升高,降低,降低,凝血时间血小板粘附性,血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长,血小板，Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长,高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。,DIC分期,DIC前状态（Pre-DIC）,Pre-DICwasdefinedasthestatewithinaweekbeforetheonsetofDIC.是指在基础病因下，体内凝血纤溶系统发生一系列变化，但是尚未出现典型DIC症状及体征，或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态。其特点是血液呈高凝状态，PLT活化，凝血过程启动但尚无广泛微血栓形成，纤溶过程尚未或刚刚启动，PLT、凝血因子的消耗不明显，此时如果能够及时识别，对DIC的防治具有重要意义。,DIC临床表现,1.出血表现：77.3%2.肾损害：46.4%3.呼吸道表现：42.2%4.肝损害：39.5%5.休克：34.5%6.CNS表现：22.8%7.血栓栓塞：22.2%8.肢端苍白：6.8%WilliamsHematology-6thEdition,DIC出血的临床特点,广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规的止血药无效,微血管栓塞,DIC的实验室检查,凝血酶生成标志物D-dimer3PtestFibrinmonomerFibrinopeptideAProthrombinfragment1+2(F1+2)TAT凝血因子和血小板消耗的筛查PTAPTTTTFibrinogenPlateletcount,其他辅助检查FDPELTAT-IIIFactorV/VIII2-Antiplasmin,血小板：1血小板数量减少：发生率90100%，呈进行性下降。2血小板功能异常：发生率5090%，聚集、凝血活性、粘附等功能均降低。3血小板释放及代谢产物增加：PF-4等增加。凝血因子：1纤维蛋白原减低，发生率7080%，2%。2抗凝血酶（AT-）活性下降。3蛋白C（PC）活性下降，发生率86%。,LAB检查繁多，如何选择？回归原始荟萃分析发现：诊断项目出现异常的概率，由高到低为：PLT下降，FDP/D-Dimer升高，PT延长，APTT延长，纤维蛋白原降低。FDP/D-Dimer是反应继发性纤维蛋白溶解亢进的指标，FDP是纤维蛋白原和交联纤维蛋白单体的降解产物，D-Dimer仅为交联纤维蛋白单体的降解产物，对诊断DIC更特异。,DIC的诊断标准,1.临床表现2.实验室指标,临床表现,1、存在易于引起DIC的基础疾病如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2、有下列2项以上临床表现多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。抗凝治疗有效。,实验室主要标准（同时有以下3项以上异常）,1.Plt4g/L。3.3P(+)或血浆FDP20mg/L，或D-Dimer升高。4.PT缩短或延长3s以上或呈动态变化，或APTT延长10s以上。5.对疑难病例可查：1）AT-III含量及活性降低；2）因子VIII:C活性2%。,2012SISET,科学的进展是十分缓慢的，需要爬行才能从一点到达另一点。丁尼生,TaylorFBetal.ThrombHaemost.2001,(86)，1327-1330,敏感性91%，特异度97%，分值与预后正相关,DIC的诊断本质上是基于临床，结合实验室检查综合分析得出,白血病并发DIC的实验室标准,1.血小板计数低于50109/L或进行性下降，或血小板活化、代谢产物水平升高。2.血浆Fib含量40mg/L或D-Dimer水平显著升高。4.PT缩短或延长3s以上或呈动态变化。5.纤溶酶原含量及活性降低。,肝病合并DIC的实验室标准,1.血小板60mg/L或D-Dimer水平升高。,鉴别诊断,DIC与重症肝病的鉴别,DIC与TTP的鉴别,张之南等血液病学第2版,NEnglJMed,2002.347(8):p.589-600.,TTP,HUS,DIC的治疗,DIC治疗的总原则和目的,去除产生DIC的基础疾病及诱因适当的支持治疗恢复正常血小板及血浆凝血因子水平阻断血管内凝血和继发纤溶亢进过程,治疗基础疾病及消除诱因,原发病的治疗是终止DIC病理过程的关键。实践表明，凡是病因能够迅速去除或控制的患者，DIC也易于纠正；相反，基础疾病未去除或难以去除患者，DIC常难以控制、预后不佳。某些诱因是促发DIC的重要因素，如休克、缺氧、酸中毒、电解质失衡等，积极消除这些诱因有利于DIC的控制。,替代支持治疗,关于替代治疗可能“火上加油（fuelonthefire）”的说法并无根据。替代治疗对于血小板（2030109/L，如果对患者进行创伤性检查或治疗则需要更多输注。其它：纤维蛋白原、凝血酶原复合物（PCC）、rhFVIIa.,重建凝血、纤溶的动态平衡,抗凝疗法肝素指征：能迅速除去病因的DIC原则：宜早不宜晚剂量：遵循个体化原则无效时考虑：病因未去除、AT-减少慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全,HeparinhasbeenusedhistoricallyasatreatmentforDICwithvariousoutcomesindifferentclinicalsituations,butthereislittleevidencethatheparinreversesorgandysfunction.JMHWapprovedtheLMWHdalteparinforuseinDIC，significantlyreducedorganfailureandhighersafetythantheunfractionatedversion.Inpatientswithhighriskofbleeding,unfractionatedheparinmaybeconsideredduetoitsshorter