医学生实习指南2008基础篇.doc

医学生实习指南-基础篇第二章 实习前的准备完成了理论知识的学习，即将进入临床，这对于大多数医学生来说，既高兴又担心，高兴的是自己即将进入临床，将理论知识与实践相结合，应验在学校学到的知识，实现从学生到医生的转变，担心的是实习毕竟是自己相对陌生的环境，自己能否尽快熟悉，并能够圆满完成实习任务。那么怎样才能搞好实习呢？一般来说，在实习前应该作好以下几个方面的准备。思想准备毛泽东说过：“不打无准备之仗。”“凡事预则立，不预则废。”因此在实习之前，应该作好充分的思想准备，这主要包括以下几个方面的内容 首先，应树立搞好实习的信心。面对即将到来的实习生活，每一个同学都有自己的打算和希望，在这些打算和希望中，都有共同的一点就是期望，搞好实习，真正实现从学生到医生的转变，但实习对于一名医学生来说，是一个全新的学习阶段，自己心目中又没有充分的把握，因此会产生这样或那样的畏难情绪，有的同学担心，面对新的环境，及众多的临床科目，在短时间内无法适应，对于这类同学，则应充分相信自己有能力，完成好实习任务，因为绝大部分的同学都能够圆满完成实习任务，不能完成实习的毕竟只是个别同学。有的同学，担心自己在校有些功课没有学好，在实习中将会遇到困难，其实这种担心也是多余的，虽然说，在学校学习成绩的好坏对实习有一定的影响，但这不是绝对的因素，因为，实习的目的就是将理论与实践相结合的过程，如果在学校没有学好的功课，通过临床实践，发现问题，再补上这一课，而且，通过临床实践，能够更清楚地了解那些知识重要，有许多问题，在课堂上觉得很难理解，通过实习，就觉得很好理解。总之，对于即将进入临床实习的同学来说，肯定会遇到这样或那样的问题，但是，首先树立必胜信心，对于今后能够正视困难，克服困难，搞好实习是非常重要的。 第二、端正学习态度。许多同学把端正学习态度，仅仅理解为认真学习，听教员的话，这种理解是片面的，正确的学习态度不仅包括虚心向教员求学，而且包括如何对待和学习医学这门科学的态度，以及如何对待自己的工作对象病人的态度。医学是自然科学和社会科学的有机结合，作为一名实习医生应该看到这一点，应该以严谨认真的态度对待这门科学，而且应该看到它研究的对象是人而不是物，因此，那种把病人当成试验品或看成是自己学习的工具的想法是绝对错误的，也是决不允许的！ 第三、明确实习目的。前面的章节已经谈到过，实习的目的是实现理论知识与临床实践相结合的过程，是实现从学生到医生转变的过程。明确了实习的目的，能使自己的实习有的放矢，知道自己应该做什么，不应该作什么。 第四、对可能面临的困难要有充分的思想准备。实习中遇到困难是不可避免的，这些困难不仅来自学习方面，而且来自生活方面，以及对环境的适应、与带教及同学关系的处理、医患关系的处理等等。如果实习前把问题和困难考虑充分一些，在实习中一旦遇到这些问题和困难，就不会感到束手无策，甚至影响实习。知识准备第一、医学知识的准备实际上，在校学习期间，所有的学习科目都是为了实习以及今后工作作医学知识的准备。可以说，在学校所学的每一门课程，对实习和今后的工作都十分重要，由于医学知识涉及的科目繁多，学习时间相对较长，因此，有许多内容将会逐渐生疏，甚至遗忘，而进入临床实习又需要经常应用这些知识，所以有必要对这些知识进行温习。面对众多的课程，要在短时间内全部温习一遍，显然不现实，因此，建议同学们在进入实习点之前，将所学的科目浏览一遍，看看自己学过那些内容，那些内容学得较好，那些内容学得不好，针对那些学得不好的内容，重点进行补救，特别要注意对与临床密切相关的科目的温习和补救，同时，不要忘记携带学过的所有教材，有了这些教材，在实习中遇到问题，可以及时温习，并巩固这些知识。由于进入临床实习，大部分同学将离开学校，奔赴相应的教学医院，有的同学为了“轻装上阵”，而只携带有关临床科目的教材，而将桥梁课程，特别是基础部分的教材“置之高阁”，进入临床后才感到“书到用时方恨少。”其结果直接影响实习效果。第二、对有关实习守则及职责的学习在进入临床实习前，学校都要发有关实习守则及实习医生工作职责的有关资料，对这些资料的学习十分重要，许多同学都忽视了这一点，通过对实习守则和职责的学习，同学们能够明确实习任务，知道自己在临床实习中应该干什么，不应该干什么。第三、临床医疗制度的学习在校学习期间，同学们系统地学习了疾病的发生发展规律，对于临床医疗制度的学习相对较少，而这些医疗制度是医院正常运转的法规，系统学习这些制度，对于了解医院运行机制，尽快熟悉实习环境，搞好实习，避免发生医疗差错和事故，将大有裨益。由于学校没有开设有关临床医疗制度的课程，同学们只能通过见习期间通过观察或听教员介绍才对此有所了解，这种了解显然是不系统的，也是不全面的，因此，实习前补上这一课，很有必要。 这些临床医疗制度主要有：会议制度、请示报告制度、门诊接诊制度、值班交接班制度、入院出院转院转科制度、检诊制度、查房制度、病历书写制度、医嘱制度、处方制度、会诊制度、查对制度、重危病员抢救制度、临床病历讨论制度等。本书末尾附有有关制度的内容，供同学参考。几点建议通过以上对实习前的准备的介绍，我们可以看出，在实习前进行充分的准备，十分有必要，因此，为了同学们能够搞好实习，尽快地熟悉实习环境，特向同学们提出一下建议：认真学习实习医生守则和实习医生职责，明确实习目的和任务，并在实习前制订好实习计划；做好充分的思想准备和心理准备，端正实习态度，树立必胜的信心；充分考虑分析实习中可能遇到的问题和困难，针对这些问题和困难提出对策；做好有关学习用品的准备，如实习中所需要的书籍及实习工具等；了解和学习有关的临床医疗制度，以利尽快适应临床工作。第三章 实习医生的医疗工作任务进入临床实习，对同学们来说，是一个全新的环境，特别是刚刚进入临床的第一天，许多同学都感到茫然不知所措，不知道自己应该干些什么，有的同学到实习即将结束，还说不全实习医生的任务，这是实习准备不充分的一种表现。那么，实习医生的医疗工作任务是什么？其实，这一问题在实习医生工作职责里已经十分明确了，只是许多同学认为那些都是一些条条框框，而未引起注意。这是一个较严重的失误。因为实习的医生工作职责，就是为了帮助同学搞好实习而制订的，而一个实习医生连自己的职责和任务都不清楚，怎么谈得上搞好实习呢？因此，在进入临床实习前不仅要明确实习目的，而且要清楚实习的任务。根据实习医生工作职责，我们给实习同学归纳出实习医生的医疗工作任务，它主要有以下几方面的内容：一、在上级医生的指导下，对新入院的病人进行询问病史、查体，在24小时内写好完整的病历，急诊病人的病历应及时完成。对再入院或转科病人，应复习以往病史，根据入院经过和检查结果，分别完成再入院或转科记录。二、以“病房为家”，每天上午、下午、晚上至少各观察一次自己所经管的病人，及时了解病情变化和病人的思想情况。对危重病人须随时注意观察，发现情况及时向上级医生报告。三、每天上午必须准时参加病房医护人员的交接班，交班前应先巡视自己经管的病人。在随上级医生查房时，要主动报告自己所经管病人的病史、病情变化、体检以及化验检查的结果，提出自己的诊疗意见。查房后要在上级医生的指导下更改有关医嘱，并及时在病历中记录上级医生的指示。病程记录原则上每天均应认真记录。重危病人根据病情随时记录。对病人的出院或死亡及时完成有关的记录。四、在上级医生的指导下进行各项临床工作，实习医生无单独处方权，所开医嘱、处方、各种检查单、会诊单、营养单及有关证明都必须经上级医生签字后方能生效。五、在进入新病区及转科前后，做好有关交接班工作。转科前写好交班记录，并向接班者作口头交班，对重危病人应床头交班。转入新病区，应尽快熟悉经管病人情况，两天内写好接班记录。六、在完成医疗工作的同时，应积极参与护理工作，学会如抽血、输液、灌肠、导尿、插胃管、术前备皮等具体操作。七、积极参加医院、科室的病历分析，病例讨论，死亡讨论以及学术报告、业务学习等活动。八、有危重病人入院或所经管的病人病情发生变化时，应随叫随到，值夜班者，第二天上午查房后方能离开病区，如有急诊、教学查房或工作需要，应先完成任务后再休息。以上医疗工作任务，对于实习医生来说，是完成从学生到医生转变过程中必须做到的内容，因此同学们在实习前应该明确这些任务，并且牢记这些任务，在实习中自觉认真地去完成这些任务，只有这样，才能在临床实习中争取主动，知道自己该做什么，那些是自己应该完成的工作，如果每一个同学都做好了以上工作，可以说是初步完成了从学生向医生的转变的过程。第四章 搞好实习经验谈搞好实习是每一个实习同学的愿望，前面的有关章节已经就实习的目的和实习前的准备，进行过初步的探讨，也许同学们会认为那些只是一些“纯理论”的条条框框，真正到临床仍然会遇到许多实际问题，面对这些实际问题应该如何处理呢？搞好临床实习有没有什么“秘诀”？其实，也许任何一本书都不可能将实习中遇到的问题面面俱到，这是因为实习所处的环境各不相同，而且每一个同学也都有各自的特点，自然遇到的问题也就各不相同，搞好实习的“秘诀”同样如此，别人发现的“秘诀”，并不一定适应你自己，要发现适合自己实习成功的“秘诀”，还得靠自己到临床中去不断摸索和总结。尽管如此，搞好临床实习也是有一些较好经验可以借鉴的，也许同学们从以下的内容中，会得到一些启示。明确实习目的，围绕目的进行实习有句成语叫“有的放矢”，“的”目标也，“矢”者箭也，其意为：有了目标，然后在放出手中的箭。搞好实习同样如此，首先应该明确实习的目的，只有明确了实习的目的，才能够针对这些目的，采取相应的行动。否则就成了“无的放矢”。前面的有关章节已经谈到过：实习的目的是理论知识与临床实践相结合的过程，是实现从学生到医生转变的过程。因此要搞好实习，就应该围绕着这一目的来采取相应的方法和行动，从而达到目的。判断实习方法的好坏以及采取的行动是否正确的标准就是：看是否有利于实习目的实现。因此，在实习中，自己每做一件事情都应看看是否有利于自己实习目的的实现，如果有利于自己的实习，就应该努力地去做好，否则就不应该去做。有的同学为了让教员写一个好的实习评语，不是通过自己良好的实习工作来得到教员的好评，而是去揣摩教员个人的喜好，沉缅于对“关系学”的研究，这显然有悖于实习的目的，因此，这种行为应该抨弃。相反，为了得到一个临床疾病的感性认识，也许需要反复的进行临床观察，甚至日夜守护在病人床旁，才能得到一点点收获，尽管这种收获必须付出了艰辛的劳动才能得到，但它有利于实习目的的实现，因此值得去做。明确自己的身份，扮演好自己的角色人们常说：生活本身就是一个大舞台，每一个人都在这个大舞台上扮演着各自的角色。对于实习医生来说，实习生活将是生活大舞台上上演的一台戏，这台戏的演员将由：教员、医护人员、病人和实习医生组成，而戏的主角就是实习医生。我们知道对于一台戏来说，主角表演的成功与否直接关系到戏的成败，因此，对于实习同学来说，应该明确自己的身份，扮演好自己的角色。要演一出好戏，就要塑造一个良好的主角形象，而实习医生的形象应该是怎样的呢？要明确实习医生的形象，首先要了解实习医生的身份，前面已经谈过，实习医生的身份是双重的，在病人眼里是医生，而在教员眼里又是一名学生。因此，一个好的实习医生的形象应该是：在病人的眼里是一名好医生，而在教员的眼里则是一名好学生。对于演员来说，并非天生就会演戏，为了塑造一个完美的角色，必须在演戏中不断学习不断揣摩，全身心地投入，甚至不惜作出牺牲。对于实习同学来说，也是如此，而且实习一生中只有一次，更应该努力地去演好这出戏，在实习中去寻找好医生、好学生的“感觉”。寻找这种“感觉”的唯一方法就是，实践，实践，再实践。在实践中去体会，并在实践中去不断修正，一旦当你找到了角色的“感觉”，你就会发现，实习生活是如此的丰富多彩，与此同时，实习这出戏也将成功了大半。做好“四勤”临床医学本身就是一个硕大的知识宝库，从某种意义上来说，临床实习就是将同学们带进这座知识宝库，给同学们提供一个全新的学习天地。有句俗语叫“师傅引进门，修行在个人。”进入临床实习，犹如进入了临床医学的大门，剩下的就要看同学们如何“修行”了。在这临床医学天地里，到处都是知识的宝藏，谁付出得越多，谁的收获也就越大，反之，将是错失良机，后悔莫及。用“一分辛苦，一分收获。”来概括实习的付出与收获，是再恰当不过的了。为了获得更大的实习收获，有人总结了一条经验叫“四勤”。即“手勤”、“腿勤”、“嘴勤”、“脑勤”。所谓“手勤”就是勤动手，多做各种临床操作，熟练掌握体格检查方法以及各种临床诊疗操作。临床医学是一门实践的科学，作为一名临床医生，必须熟练掌握各种临床操作的基本技能，而要掌握这些技能，仅靠背熟书本上的条条框框是不行的，必须通过反复的实际操作和实践才能掌握，勤动手的目的就是为了熟练掌握这些临床操作的基本技能。所谓“腿勤”就是要求同学，经常深入病房观察病情变化，常到辅助科室学习有关的知识，常跑图书馆解决临床上遇到的困惑。“实践出真知”，只有这样，才能真正认识疾病，只有认识了疾病，才能治疗疾病。所谓“嘴勤”就是要多问。实习的过程也是学习的过程，不懂就问，没有什么值得羞愧的，所以，在实习中要树立“人人为我师”的观念，遇到了问题，不管是谁，只好能够解决问题的，都是请教的对象，都是自己的老师。所谓“脑勤”就是要勤于思考。古人云，学而不思则惘，思而不学则怠，这句话辩证地揭示了“思与学”的关系，上面谈到的“手勤”、“腿勤”、“嘴勤”如果离开了“脑勤”，将是毫无目的的“勤”，因此，“脑勤”应该贯穿于整个临床实践，才能真正有所收获。 总之，对于实习同学来说，有“勤”，才可能谈得上“获”。离开了“勤”的实习，只能是“走马观花”，难以学到真正的本事。“小本子”的妙用谈到实习的“经验”或“秘诀”，许多教员乃至一些著名的医学专家，都会提到“小本子”的妙用。所谓“小本子”就是指在实习中随身携带一个袖珍笔记本，用它记录教员或上级医生的查房指示以及所遇到的各种临床问题。有人称之为“临床随笔”，也有人称之为“医海拾贝”，甚至有人称为“医学小百科”。不要小看这“小本子”，它的好处及妙用的确不少，甚至是受益终身。常言道：好记心不如烂笔头。“小本子”的好处首先是可以弥补人的记忆的不足。及时记录上级医生的指示，以便事后及时正确地执行这些指示，这样即可避免和减少差错，同时也可避免因没能及时完成上级医生的指示而挨批评。教员或上级医生查房所讲的内容，常常是对疾病的高度概括或是自己多年积累的临床经验，这些是书本里学不到的内容，记录下这些经验之谈，可以终身受益。另外，从教员的心理上来看，查房时，教员看到学生虚心好学，随时准备记录他所讲的内容，因此，他会讲授更多的内容，来满足学生的求知欲望。临床工作中，常常会遇到许多目前难以解决的问题，也会由此萌发“思想火花”或灵感，及时记录这些问题，以及灵感和火花，也许它将成为你今后的努力方向，或成功的起点。由此看来，本子虽小，好处却不少。因此，建议同学们进入临床，也准备好这“小本子”，并用好这“小本子”，一旦你体验到了它的好处，也许它将伴你度过整个医疗生涯，而且会使你受益非浅。“半小时”的意义实习医生职责中提到：实习医生每日应提前半小时进入病房，对自己所负责的病人进行巡视、检查在跟随上级医生查房时，主动汇报病人病情变化，辅助检查结果，提出自己的诊疗意见。许多同学忽视了这一点，也没有做好这一点，其原因是对这“半小时”的意义理解不够。首先，从学习方法上来说，主动的学习与被动的学习效果有显著的差别。提前到病房，了解病人的病情变化，通过思考，发现问题，并提出自己的观点，然后让教员验证或修正自己的观点，这样，无论是自己的观点与教员相同或是有差异，都会在脑海里留下深刻的印象，因此，这种学习是主动的，学到的知识印象深刻，不易忘记；而等上班后和教员一起查房，让教员帮你发现病情的变化，再把他的观点“灌输”给你，这样就使自己处于一种被动的位置，也没有充分的时间去考虑、消化，其结果是这种知识来得轻松、容易，而忘记得也快。其次，从病人的生理方面来说，由于人的内分泌特点影响，病人的病情发生显著的变化常在夜间，而这段时间同学们正好不在病房，因此有必要提前上班，尽早了解病人的病情变化，另一方面，病人的病情变化常常是一个渐进的过程，白天观察病情由于时间间隔短，病情变化不显著，同学们常常不易发现病情变化，而晚上到次日早上，这段时间相对较长，病情变化相对较显著，同学们也就相对容易地发现病情的变化。因此，提前查房的收获也较其它时间查房的大。所以说，提前早上查房，对于实习的同学来说，是一个极好的学习机会，如果错过或放弃，实在可惜。第三，从某种意义上来说，提前查房，也是谦虚的学习态度和对病人认真负责的良好工作作风的具体体现。这自然会得到教员的欢迎，并且会更加热心地传授更多的知识给你，这样，你又可以学到更多的知识。另一方面，提前查房，提出自己的诊疗意见，有利于发现自己与教员在思维和经验上的差距，通过比较又可学到许多有效的临床思维方法，也有利于自己实现从学生到医生的转变。总之，这“半小时”的工作，对于实习医生来说，是高效率的“半小时”，做好这“半小时”的工作，你就会发现，在这段时间里，你会学到许多许多，有时甚至会超过一天的学习收获，如此有效的“半小时”，为何不好好利用呢？“信息交流”好处多实习的学习过程，不同于在学校的学习过程，在学校，教员可以根据教学进度，按照教材的顺序一个一个疾病地讲解，而实习中，病人不可能都等你到实习科室后，一个一个的入院，再让你系统地学习，从这个角度上来说，实习时学习认识疾病有一定的随机性，因此，在实习过程中，常有同学抱怨自己的“运气不佳”，所到科室实习，总遇不到典型的病例，或者因为实习的进度安排，甚至看不到那些与季节关系明显的疾病。解决这一矛盾最好的方法就是，加强同学间的“信息交流”。也许许多同学没有算过这样一笔帐：如果一个有十人的实习小组，到一个医院实习，这十人将分布于医院的十个科室，即使每个科室只有二十个病人，一年下来，这十个同学将可以接触至少两千个病人（事实上要远远大于这个数字），在这数以千计的病人之中，满足实习大纲上要求学习的病种，显然不会有什么问题，而对于一个实习医生来说，一年所经管的病人，充其量不过百十人，去除相同的病种的病例，所见到的病种就十分有限了。从这个人与集体所接触的病人的一比数十倍的关系中，就不难看出，同学间信息交流的重要性了。要实现这种交流，并不困难，只要大家在饭桌上、睡觉前或闲遐之余，有意识地及时提供信息，得到信息的同学及时深入临床进行学习，便能很好地实现这种交流。交流的内容主要是：典型的临床疾病、症状、体征以及少见的疾病，通过这种交流，同学们可以在有限的时间内，了解和认识更多的疾病，看到更多的典型临床症状和体征，丰富自己的临床经验，从而更好地完成实习任务，搞好这种信息交流，同学们也许再也不会抱怨实习所见病种太少、自己的运气不佳，而且也可以弥补因为实习进度的安排的不妥，而造成见不到与季节关系密切的疾病了。所以说“信息交流”好处多。“以病房为家”“以病房为家”应该成为实习医生的时尚的口号。实习的过程本身就是理论与实践相结合的，而实践的场所就是病房，如果离开了实践的场所，那么理论与实践向结合也就成了一句空话。许多同学仅仅满足于白天上班的八小时，而对这八小时以外的时间重视不够。要知道病人的发病以及病情的变化随时都可能发生，如果只注重白天的八小时，显然会失去许多学习认识疾病的机会，所以提倡实习生活要“以病房为家”。以病房为家，可以提供更多的认识疾病的时间和机会，认识和发现更多典型的临床症状和体征，一般来说在下班时间入院的病人，绝大多数是重危或急诊病人，学习处理这些病人的方法，能够明显提高自己的应急能力，对于在外科实习的同学，常可遇到需要急诊手术的病人，则可以得到难得的手术操作机会。提问的学问实习的过程，本身就是一个学习的过程，要学习，就必须提问，本章在谈实习的经验时也提到了在实习中要做好“四勤”，在这“四勤”就有一勤就是勤问，许多同学有这样的感受，临床上经常遇到许多不明白的问题，但又不知道如何向教员提出问题，好不容易提出问题，得到的答案常常是：这还不知道，回去好好看看书。遇到不耐烦的教员，也许还会莫名其妙地“挨一顿批”。有的同学，还担心自己的问题太难，如果教员答不上来，会使教员难堪。由此看来，如何提问，还有一点“学问”。按理讲，作为学生，不懂就问，而教员也应该有问必答，这不应该成为什么问题，但由于临床教学不同于在学校上大班课，临床教员辅导的对象是一个又一个学员，因此，一些共同的问题，教员要一遍又一遍地给一批又一批地给学员讲解，如此反复地重复同一问题，即使再有耐心的教员，也会觉得乏味，正因为如此，作为学员提问，应该讲究一些方法和技巧。在临床上，许多临床教员不太愿意回答学员提的诸如：“某某疾病的临床症状、体征有那些？”之类的问题，因为这些问题在教科书中已经写得十分清楚了，只要事后翻翻教科书就能得到圆满的答案。如果你常提这类问题，会在教员心里留下“该同学基础知识差”的印象，甚至有该同学不是在提问，而是在考教员的嫌疑。因此应尽量少问这类问题，即使要问最好这样提问：“教员，书里对某某疾病的症状、体征写了许多，我有点抓不住重点，您能给我讲讲该疾病主要的临床特点吗？”关于提问的方法和技巧有许多，其中有一个方法常常能让教员给你传授更多的知识，这个方法我们暂且叫做“迂回提问法”，所谓迂回提问法就是，不是直接向教员提问，而是通过暴露自己的不足或错误，然后让教员来给你补充或纠正。例如，关于某一疾病的发病机理你不大清楚，如果问教员：“某某疾病的发病机理是什么”，也许得到的回答是：教科书中已经写得很清楚了，回去看看书吧。但如果你不是直截了当地提问，而是谈谈你自己的认识“某某疾病的发病机理是不是因为，而导致”，如果你分析得正确，教员自然会肯首，如果你分析得不全面，教员当然会给予补充，如果错误，教员肯定会给予纠正，这样教员也会乐意回答你通过思考提出的问题，而且你也可以了解自己的有关知识掌握的程度。同样一个问题，提问的方式不同，得到的答复也就不一样了。关于提什么样的问题最有意义。在实习中，许多同学热衷于对某个疾病的症状、体征以及治疗方法的了解和学习，而忽视了对教员的临床思维方式、方法的学习，这是一个很大的失误。这是因为，即使你花了大量的精力去熟悉认识了某个疾病，你学到的仅仅是一个疾病，如果你学到了行之有效的临床思维方法，即使你遇到未曾见过的疾病，通过正确的思维，同样能够作出正确的诊断，所以说，学会正确的临床思维方法，比了解某个疾病更重要。因此对于实习同学来说，应该多想想，多问问教员是如何对某个疾病作出正确诊断治疗的，而自己为什么不行，教员的这些对疾病的认识的思维过程常常是教科书里学不到的内容，因此，多提有关学习和思维的方法问题，才是最有意义的问题。总之，提问的目的就是为了学习，临床上如何提问，怎样提好问，并没有固定的模式，只要是通过提问，学到了知识，也就达到了提问的目的。以上从几个方面，介绍了有关实习的经验之谈，相信这些经验对实习的同学将会起到一定的借鉴作用，同时也应看到这些“经验”不可能完全解决同学们在实习中遇到的所有问题，因此，希望同学在实习中不断的认真总结经验，不断的发现和修正适合于自己搞好实习的经验，从而达到搞好实习的目的。第五章 接触病人临床实习的特点之一就是它的实践性。通过临床实践，达到认识疾病、治疗疾病的目的，而这一切离开了病人，临床实践也就成了一句空话，因此要搞好实习，首先要学会如何接触病人。由于实习同学都很年轻，加上实习同学身份的特殊，致使相当一部分病人对实习同学有一种不信任感，甚至认为实习同学拿他做“试验品”，常常表现出不配合或者敷衍了事的态度，由于病人的这种态度，常常致使实习同学得不到全面的病史，发现不了阳性体征，而影响了同学对疾病的正确诊断和治疗，有的教员却认为是因为实习同学的不认真所造成，并对同学进行严厉的批评，面对这种委屈，同学们常常是“有冤无处申”。由此看来，有必要和同学们谈谈关于如何接触病人的方法问题。要解决好这一问题，首先要明确接触病人的目的和重要性，并在思想上重视这一问题，在行动上有意识地解决好这一问题。理由很简单，临床上的一切实践活动，都离不开病人，首先医生必须通过问病史、查体等实践活动从病人那里获得第一手临床资料，然后将这些资料进行归纳、分析，得出临床诊断，再根据诊断对病人采取相应的治疗措施。而这一切实践活动的基础是必须从病人那里获得第一手资料，离开了这些第一手资料，其它的临床实践活动也就无法进行，接触病人的目的就是为了获得这第一手资料，而且必须是正确的资料，只有这样临床实践才能正常地进行，因此，同学们应该明确接触病人从病人那里获得临床资料的重要性，并要想方设法地从病人那里得到翔实、正确的第一手资料。接触病人，不仅是为了获得第一手临床资料，进行临床实践，而且是一个向病人学习的过程，通过接触病人，将同样可学到许多书本上学不到的知识。谈到“向病人学习”，也许同学们对此不大理解。如果说实习同学向教员、医护人员学习，同学们会认为这是顺理成章的事情，而谈到向病人学习许多同学就会认为这只不过是一种谦虚的言词而已，其实不然，从某种意义上来说，实习同学向病人学习要比向教员和医护人员学习的意义重要得多，离开了教员和医护人员，同学们可以通过临床实践与书本的知识相结合，同样能够达到认识疾病和了解疾病的目的，只不过是所需时间的长短的问题，而离开了病人，临床实践也只不过是一纸空谈，即使你把书本知识背得再熟，教员再有水平，你所学到的只不过是纸上谈兵，毫无实际价值，只有通过从病人那里得到有关疾病的临床表现、体征等第一手资料，再与理论知识相结合，才能达到认识疾病了解疾病的目的，可以说每一病人对于实习同学来说，都是一本生动的教科书，都值得同学们好好学习，另外，对于病人来说，他们是疾病的直接受害者，他们对疾病所表现出的临床症状、体征以及治疗后反应感受最深，而同学们不可能对每一疾病的症状、体征以及药物反应都去亲自体验一番，因而只有通过病人的诉说得到这些症状、体征以及治疗反应的感受，而且这些常常是最生动的，也是书本上得不到的。所以说接触病人的过程，也是一个向病人学习的过程。既然接触病人对于实习同学如此重要，而病人对实习同学又存在着不信任，那么应该如何去解决这一矛盾呢？显然，靠教员对病人讲实习同学是如何如何的好，知识是如何如何的丰富，水平是如何如何的高，甚至是强迫病人必须和实习医生配合，是达不到理想的效果的。解铃还需系铃人，要取得病人的配合与合作，还得靠同学们自己的言行去感染病人，去得到病人的理解，让病人心甘情愿地配合你的临床工作。要做好这些，可以从以下几方面去做。首先，要争取在病人面前“留个好印象”。这里所说的“留个好印象”，并不是要同学们去把自己打扮得如何萧洒、漂亮，在外表上给病人“留个好印象”，而是通过自己的言谈举止，在病人面前留下个“象一个医生的”好印象，要做好这一点，在接触病人时，应衣着整齐，举止庄重，态度谦虚和蔼，语气柔和而坚定，表达问题慎重而清晰，叙述有条理，有分寸，遇到自己不完全懂的问题，不可想当然地随便回答，应向上级医生请教后再回答，这样做，病人不仅不会责怪，相反，会对这种认真负责的态度留下深刻的印象，并得到病人的更大的信任。其次，要尽量给病人一些力所能及的帮助。身患疾病的病人都有期望得到理解和帮助的心理，这对于同学们来说，是一个极好的接近病人的机会，病人入院后，经常到病人床旁，听听他们对病痛的诉说，向他们介绍周围的环境，帮助他们解决一些力所能及的困难，陪同病人去做临床检查，给病人讲解有关防治疾病的知识，这样会使病人感到，你在真心实意的关心他，并能给他一定的帮助，自然会对你产生好感，并积极配合你的临床工作了，与此同时，你也从病人那里学到了许多从书本上学不到的知识。其结果自然也是皆大欢喜。总之，对于实习同学来说，接触病人的目的一方面是为了获得准确的临床资料，另一方面也是向病人学习的过程，要想较好地接触病人，关键在于如何通过自己的努力，取得病人的信任与合作，做好这一工作，对实习同学来说将受益非浅。第六章 询问病史采集病史临床上通常简称为问诊，问诊是医生通过询问病人或知情人，以了解疾病的历史和现状，这是认识疾病的开始，也是诊断疾病的重要方法，同时也是为病历书写积累素材的过程。能否通过问诊从病人那里获得准确的临床资料，直接影响临床诊断、治疗的正确与否，以及病历的质量，因此，问诊是临床医生必须掌握的基本功，也是实习学员必需熟练掌握的一项基本技能，而且是一个十分重要的基本技能。临床上经常可以遇到这样的情况，实习同学向病人提了一个又一个的问题，结果仍然得不到需要的临床资料，而教员三言两语，就能问出与疾病相关的重要资料，这说明问诊是有一定技巧的。本章将谈谈有关问诊的技巧和方法。问诊的一般方法与技巧关于问诊的技巧与方法，同学们在学习诊断学时已经有了一定的了解，但由于教材的篇幅有限，有些具体的方法或经验不可能面面俱到，在这里将介绍一些具体的有关问诊方法与技巧。自始至终体现鉴别诊断这一关键环节问诊的关键在于“问”，对于病人来说，很少有病人能够按照问诊的内容和顺序，来有条不紊地叙述病情，这就要看问诊者如何提问，在有限的时间内，得到真实准确的病情。很显然，在采集病史的过程中，不可能将诊断学上所有临床症状都拿来向病人询问一遍，在临床上，也没有什么样的疾病、什么样的病人应该提什么样的问题的固定模式，这也导致了同学们在问诊的过程中，常常感到不知道问什么，即使提出了问题又不能抓重点的原因。要解决这一问题，许多临床医学家总结了一个行之有效的方法，这就是在问诊过程中，始终要体现“鉴别诊断”这一关键环节。也就是说，问诊的提问，不是随便的提问，而是要自始至终围绕着“鉴别诊断”这一环节来提问，通过提问，弄清楚每一症状的特点，以及各个症状之间的相互联系。换句话说，每当病人诉说一种症状时，提问者心中应该立即想到，几种或几十种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问，得到支持或不支持某种病的依据，并在脑海里形成一种或一些倾向：“该病人可能患的是什么病，而为什么不大象什么病”。如果做到了这一步，可以说问诊基本完成，剩下的就是通过进一步查体和辅助检查来进行核对了。与此同时，也为以后病历的书写准备好了充分的资料。以时间顺序为主线上面谈到，问诊时应该始终围绕“鉴别诊断”进行提问，这不是说，问诊就可以“东一榔头，西一棒子”、“随心所欲”地提问了，而是应该有一根“主线”，沿着这根“主线”，再围绕“鉴别诊断”进行提问。这好比一部文学作品，光有精彩的情节，而缺乏“主线”连接，给人留下的是一个“支离破碎”的印象。临床问诊同样如此，它的“主线”就是：时间顺序。之所以选择时间顺序为主线，是因为它有利于认识和了解疾病的发生发展的过程；有利于全面系统地问诊而不至于遗漏重要的临床症状和重要的疾病过程；从病人的角度上来说，可以保证病人思维的连续性，而有利于对病情的诉说。所以说：问诊的提问过程是以时间顺序为主线，自始至终围绕鉴别诊断这一环节进行提问的过程。恰当使用不同类型的提问有人将临床问诊的提问分为两大类，即一般性提问和具体性提问（有人也称为特殊性提问）。所谓一般性提问，就是通过一般的问话，引导病人象讲故事一样叙述自己的病情，一般性提问多用于问诊的开始或者希望获得某一方面的大量的资料，一般性提问得到的信息通常是广泛而又表浅的，也就是上面提到的反映故事的“主线”。如“你今天来，有那里不舒服？”，“你能告诉我，你近来的健康状况吗？”等问题，都属于一般性问题。而具体性提问，是根据病人对一般性提问的回答，而进一步提出的具有针对性的问题，也就是上面所说的围绕“鉴别诊断”这一环节所提的问题，特殊性提问多用于对某一症状的进一步了解以及对某些细节的重复和证实，它得到的信息通常是具体而又详细的。具体性提问方式常常是直截了当的，而且需要病人作详细的回答，如：“你说你拉肚子，那么每天拉多少次，每次量多不多，有没有浓血及粘液，是否总有解不干净的感觉？”就属于这种提问。一般性提问与具体性提问方法各有利弊。通常情况下，一般性提问能够充分发挥病人的主观能动性，能够保证病人的思维的连续性，从而获得较广泛的临床资料，不足之处是由于病人医学知识的不足，提供的信息常常是表浅的，不能体现重点，而且常常偏离主题。而具体提问正好能够弥补一般性提问的不足，可以充分发挥医生的主观能动性，提出的问题具有明显的针对性，故常常可得到具体的有利于临床诊断的临床资料，但由于具体提问是医生根据自己的思维，考虑病人有可能的疾病，围绕着诊断、鉴别诊断向病人提问，因此常常会诱导病人按照医生的思维，提供临床资料，从而导致其它临床症状的遗漏，甚至造成漏诊或误诊，而且这种直接提问的方式，使病人有一种被法官“审讯”的感觉，引起内心的不满。由此看来，恰当地使用不同类型的提问，对搞好临床问诊有重要的意义。如何正确地、恰当地使用好一般性提问与具体性提问呢？一般来说，在临床上首先是以一般性提问作为问诊的开始，让病人诉说自己的感受，遇到需要进一步了解的问题，或者病人的诉说偏离主题，则适时地插入具体提问，得到有关具体的有关资料后，再通过恰当的转折或一般性提问，让病人继续诉说，必要时再插入具体提问，直到得到充分的临床治疗为止。这种由一般提问作为开始，然后一般提问与具体提问交替进行，既能弥补两者的不足，又能充分发挥它们的优点，有利于得到广泛、翔实的临床资料，有利于临床诊断。避免使用医学术语在书写病历时，要求准确地使用医学术语，这是由于病历的作用与其阅读的对象所决定，而在问诊时，要求避免使用医学术语，这同样是由于问诊的目的和问诊的对象所决定。问诊的目的是为了从病人那里了解疾病发生、发展的过程，从而获得准确的临床资料，以利正确的临床诊断与治疗，而不是向病人显示你医学知识的渊博、也不是显示你医学术语使用得如何准确，如果不管问诊对象是谁，大量使用医学术语，势必造成病人对所提的问题不理解或错误的理解，自然会对获得临床资料造成影响，因此，问诊时应该尽量使用通俗的语言，避免使用医学术语，从而达到获得准确的临床资料的目的。谈到使用通俗性的语言，并不是说越“通俗”越好，这里所说的通俗的语言是指病人能够听懂并能正确理解的语言。因此，在询问病史时，应该根据病人的文化程度尽量采用他们易于听懂的语言（包括方言）进行提问，这样才能顺利得到需要的临床资料。例如：关于腹泻的问诊，一般的老百姓都称为“拉肚子”，而有的地区，特别是在农村，则称为“冒肚”、“跑肚”，还有的简称为“泄”、“窜”，如果问病人“你腹泻了几天？”，也许大部分病人能够听懂，但总让人觉得别扭，如果问“你拉肚子几天了？”，就显得比较得体，而对于有些地区的农村病人，可能连“拉肚子”都听不懂，此时倒不如问“你跑肚（或泄）几天了”，通过这个例子，我们可以理解何为“通俗语言”了。值得注意的是，通过这些通俗语言获得的临床资料，在病历书写时，应将这些语言转换为医学术语，否则同样会让人觉得别扭，甚至造成同行的不理解，而失去病历作为临床资料的价值，同样是以上的例子，如果在病历里记载成“拉肚子几天”、“跑肚几天”之类的言语，便成了贻笑大方的笑料。善用过渡性的语言问诊的过程通常包括引言、问诊的主体（主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、家族史）和结束语。在问诊的过程的项目之间转换时，如果缺乏过渡性语言，常常使病人一时难以适应问诊内容的转变，特别是在询问病人的过去史、个人史以及家族史时，病人常常不能理解问诊的目的，因此在问诊的项目转换时，应该注意使用过渡性的语言。使用过渡性语言的目的，就是让病人跟上询问者的思路，明确下面将进行问诊的内容以及问诊的目的，从而使病人更好的配合。常用的过渡性语言有：从现病史过渡到过去史：“刚才我们一直在谈论你这次发病的情况，现在我想问问你的健康情况，以便了解与你目前的疾病的关系”，过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史，你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，因此我们需要了解这方面的情况”，过渡到系统回顾：“我已经问了你许多问题，感谢你的配合，不过我还想问问你全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。使用好过渡性语言并不困难，关键是要明确使用过渡语言的目的，在问诊项目转换时，注意有意识地使用。问诊的注意事项关于问诊包括的具体内容及项目，教科书上已经写得十分清楚了，在此不准备重复，如果有不明白的地方，应该好好看看教科书，本章节主要谈谈各个项目的有关注意事项。一般项目有关一般项目的内容，在病人入院的有关手续中已经记载的十分详细了，正因为如此，同学们常常忽视了这一项的问诊，这是不对的。主要原因是由于同学们对这些项目的重要性认识不够。其实，只要对一般项目的内容，稍加分析，就会发现这些项目缺一不可，如果这些项目内容的错误都将影响对病人的诊治，因此，在问诊时应该重新询问或者一一核对。主诉主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因。其实在问诊中，病人并不会告诉你他的主诉是什么，而是通过询问病史后总结出来的，它相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。关于如何归纳主诉，将在病历书写的有关章节中介绍。现病史现病史问诊中最重要的部分，也是病史的主要组成部分，对现病史采集的成功与否，直接关系的对病人的诊治，因此，对现病史的询问应该是整个问诊过程中的重点。关于现病史问诊的内容，教材上写了许多，归纳成一句话就是：详细了解病人从发病到就诊（入院）时疾病发生、发展及其变化的全过程。对于这句话的理解，关键是要抓住“详细”和“全过程”这两个词，对现病史采集的成败都体现在这两个词上。下面将就如何体现“详细”和“全过程”这两个词，谈谈现病史问诊的具体内容需要注意的事项，这些内容常常是同学们容易出问题的部分。关于起病时的情况问题：首先要注意病人叙述的发病时间与实际发病的时间的差别，一般来说病人叙述的发病时间常常是疾病出现明显症状的时间，真正发病的时间应在病人叙述的时间之前，有时可能要将发病时间提前到数年，因此，问诊时应该问明真正的发病时间。其次，要特别注意临床症状出现的先后顺序，这对疾病的诊断与鉴别诊断十分重要。第三，关于发病的诱因，有些疾病可能有明显的诱因，有些疾病可能就没有明显的诱因，病人提供的诱因可能有多种，有时可能还是错误的诱因，因此，问诊时应该注意仔细询问，以发现真正的诱因。关于对症状询问的问题：临床上同学们常常满足于病人有什么症状，而不对这些症状进一步的询问和了解，这也成了不能把握疾病的特点，以及病历书写时现病史过于简单的主要原因，因此，对于病人叙述的每一症状，都应该一一地、进一步地详细询问，询问的内容应包括症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的各种因素。关于体现鉴别诊断的问题：前面谈到问诊的整个过程，应该充分体现鉴别诊断这一问题，在现病史的问诊过程中，是最能体现鉴别诊断这一问题的过程，同学们在这个问题上，容易出现的问题是：常常只重视对阳性症状的询问，而忽视了对有关阴性症状的询问，事实上，许多阴性症状正是体现鉴别诊断的关键。发生这一类问题的原因，一方面是由于病人常常只诉说自己能够感到的不适，而不会主动诉说关于鉴别诊断的阴性症状，另一方面是同学们的“问诊思维”存在一些问题，从而导致不知道如何在问诊中体现鉴别诊断，还有一部分是由于医学知识的不足，不知道病人诉说的症状要和那些疾病相鉴别。解决这一问题的办法是，在问诊前，只要时间允许，最好先看看书，对你将要问诊的疾病有可能出现哪些临床症状，应该和那些疾病相鉴别，做到心中有数，这样问诊时就可以有意识地询问病人没有叙述的以及需要鉴别诊断的症状，在问诊的过程中，不要光注意听病人叙述了哪些症状，而且要在脑子里时刻想着这样一个问题：病人所叙述的症状，是那些疾病所表现出来的症状？还有那些症状可以支持或排除我所想到的疾病？再通过适时地插入直接提问，而得到支持或不支持某个疾病的依据，最后形成“该病人可能患的是什么疾病，而不象什么疾病，还需要那些体征及辅助检查的支持或排除”的总体印象。如果做好了这些，也就基本上解决了现病史的鉴别诊断的问题。关于把握病情演变的关键环节的问题：事物的发生、发展的过程，是一个量变到质变的相互演变过程，病人的病情演变过程也是如此。在问诊的过程中，特别是对那些病程长，病情复杂的病例，同学们往往问了半天还不能把握不住病情演变的过程，搞不清楚病人的病情到底发展的了什么环节，主要原因是因为没有把握住疾病演变的关键环节，所谓疾病的演变的关键环节就是疾病发生“质变”的环节，而这些“质变”发生，常常是通过临床症状表现出来，因此，要把握住疾病的演变关键环节，就要特别注意病人的临床症状的演变，这些临床症状的演变过程就构成了病情的演变过程，疾病过程中出现新的临床症状，往往提示疾病“质变”的发生，例如：慢性支气管炎的病人，出现劳力后呼吸困难，则是合并肺心病的征兆，而一旦出现夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿，则说明病人已经出现了心力衰竭。所以说，把握住了疾病演变的关键环节，就能较好地把握疾病的演变过程。关于询问诊治情况的意义的问题：许多书上提到询问诊治情况要简明扼要，这并不是说，对诊治情况的了解意义不大，主要是怕同学们过于相信这些资料，而人云亦云，造成误诊误治，其实，病人既往的诊治情况，对于病人的诊治同样有较大的参考价值，关键是这些资料只能作为参考，而不能作为对病人诊治的依据。关于对病人一般情况的了解的问题：由于这部分内容在教材中占的比例小，加上病人往往只注意叙述主要的临床症状，因而同学们也常常忽视了这部分内容的问诊，其实这部分的内容，无论是对于全面综合分析病人的病情，以及制订诊疗措施，乃至观察病情的转归及预后，都是十分有用的，这是因为绝大多数病人的起病以及病情发生（好的或坏的）变化，都首先是通过病人的这些一般的情况表现出来的。因此随时（不仅仅是在问病史时）了解病人的一般情况是十分重要的，同学们应该对这一问题引起足够的重视。过去史、个人史、家族史与现病史相比，过去史、个人史、家族史，一般来说出于相对次要的地位，但这不等于是过去史不重要，相当一部分同学有这样一个观点，认为对这“三史”的询问，只不过是走走形式而已，这个观点是不对的，事实上，临床上许多疾病都或多或少地与这“三史”有一定的联系，有的甚至是密切的联系，特别是随着医学模式有单纯的生物学模式向“生物心理社会”模式的转变，人们发现这“三史”与疾病发生发展的关系更为密切，因此，应该重视对这“三史”的询问。在询问这“三史”的过程中，同学们最容易犯的错误就是走两个极端，一个极端是三言两语，一笔带过，另一个极端是面面俱到，毫无重点。对“三史”的询问，并不是让同学们胡子眉毛一把抓，