COPD病例分享

营养支持个案1例东莞中医院ICU,COPD患者的,.,病历讨论（简要病史）,患者罗，男性，80岁，160cm。COPD史20年，吸烟史40余年。因“反复气促、咯痰15年，加重1天”于2011-1-238：50入院。T:38CP:125次/分R:32次/分BP:88/46mmHg查体：昏睡状，面色苍白，形体削瘦，颈静脉怒张，肝颈静脉回流（+），桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅促，双肺听诊呼吸音低，双中下肺可及少量干湿性啰音，HR125次/分，房颤律，瓣膜区未及明显杂音，腹平软，肠鸣音减弱，12次/分，双下肢轻度水肿。,病例讨论,.,实验室检查（1）血常规：WBC:18*10e9，N%：85%，HB:120g/L,CRP:65ug/L.血气：PH:7.14,PO26.14kPa，PCO211.65Kpa,SaO278%；生化指标：K：5.6mmol/L,Na:138mmol/L,P:0.51mmol/L,Glu：13.4mmol/L,Cr:190umol/L;白蛋白（Alb）27g/L；前白蛋白（Palb）62mg/L；转铁蛋白（TRF）0.85g/L；X-ray：双肺纹理增粗，左下肺见斑片状阴影，两肺透亮度增高，肺气肿。心电图：房颤律，肺性P波。,病例讨论,.,临床诊断,AECOPD型呼衰肺性脑病肺源性心脏病营养不良（混合性）,病例讨论,.,处理过程,转入ICU9：10予留置胃管并负压引流约300ml胃内容物后行经口气管插管、接呼吸机辅助通气、吸痰等对症处理后，SpO2可升至98%，神志呈嗜睡状，心率波动在98115次/分，房颤律，血压90105/5065mmHg,尿量：5080ml/h,行右颈内静脉穿刺置管术，测CVP：1215cmmHg。11：30复查血气：PH:7.21,PO215.14kPa，PCO29.51Kpa,SaO298%；生化：K：5.4mmol/L,Na:136mmol/L,P:0.49mmol/L,Glu：14.2mmol/LCr:175umol/L.APACHE:15考虑患者生命体征尚不平稳，当日未予营养支持，持续胃肠减压。危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。(E级)2006ESPEN肠内肠外营养指南,病例讨论,.,治疗方案,原则：呼吸支持（SIMV+PSV）抗感染（泰能）营养支持治疗。,病例讨论,.,营养支持方案,营养支持具体方法：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养（B级）,但是由于患者存在肺源性心脏病右心功能差，体循环瘀血，另外正压通气导致膈肌下移，腹压升高，以及严重应激对胃肠道功能的抑制，所以营养支持方案采用EN+PN,以PN为主，逐渐向EN过渡。若有证据证明患者入院时存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且施肠内营养难以实施时，宜在充分复苏后尽早开始肠外营养。(C级)2009ASPEN肠内肠外营养指南,病例讨论,.,营养支持方案,具体措施：2011-1-242011-1-25患者神志转清，BP：110125/7280mmHg,HR：95110次分。（急性期采取允许性低热卡原则供能）EN：予鼻饲粥油，每次约100mL,Tid,鼻饲2小时后回抽观察胃内残余量。PN：卡文（“全合一”静脉营养液）1440ml/d(1000Kcal)谷氨酰胺（喜能）10g/dNPC:860Kcal+60Kcal=920Kcal热氮比：131：1葡萄糖提供能量比：53%。持续诺和灵R泵入使血糖维持在（711mmol/L）危重病人急性应激期营养支持热量目标值2025Kcal/kg.(D级)2006ESPEN肠内肠外营养指南,病例讨论,.,营养支持方案,具体措施：2011-1-26患者生命体征相对平稳，精神稍疲倦。（平稳期COPD患者采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、目标能量供能原则）EN：予能全力500ml/d,(1Kcal/ml)，鼻饲30ml/h起，逐渐增加至80ml/h,每2小时回抽观察胃内残余量。PN：卡文1440ml/d(1000Kcal)+10%脂肪乳250ml/d(225Kcal)谷氨酰胺（喜能）10g/d白蛋白：10g/dNPC:860Kcal+225Kcal+439Kcal=1524Kcal热氮比：138：1葡萄糖提供能量比：42%。慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例(B级)2006ESPEN肠内肠外营养指南,病例讨论,.,为什么选择卡文（AIO）,减少糖、脂、蛋白质单独输注的副作用，提高糖脂利用率，促进氮平衡。减少操作，降低导管感染的风险减少血栓和静脉炎的形成对肝功能影响小避免血糖波动,Datasource:TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993,VelickovicG,etal,Med.Hyg,1995,.,为什么选择能全力(瑞高、瑞素)2006ESPEN肠内肠外营养指南推荐：整蛋白质剂适用于绝大数患者。2010加拿大机械通气的危重患者治疗指南推荐：开始行肠内营养治疗时使用整蛋白制剂。多项临床实验证实：短肽与整蛋白制剂疗效无差异吸收无差异整蛋白可以减少胃肠道并发症的发生,.,阶段监测,2011-1-28生化指标复查：,病例讨论,.,营养支持方案,具体措施：2011-1-29患者生命体征平稳，精神一般。EN：予能全力500ml,(1Kcal/ml)，Bid，鼻饲100ml/h,每2小时回抽观察胃内残余量。PN：卡文1440ml/d(1000Kcal)+10%脂肪乳250ml250ml/d(225Kcal)谷氨酰胺（喜能）10g/d白蛋白：10g/d(2011-1-292011-2-1)NPC:860Kcal+225Kcal+4392Kcal=1963Kcal热氮比：146：1葡萄糖提供能量比：46%。入院第一周内应通过肠内营养提供目标热卡的50%以上的能量以获得临床益处。2009ASPEN营养支持治疗与指南,病例讨论,.,阶段监测,2011-2-3生化指标复查：,病例讨论,.,患者转归,2011-2-4患者生命体征平稳，精神良好。EN：予能全力500ml,(1Kcal/ml)，Bid，鼻饲100ml/h,每2小时回抽观察胃内残余量；家人自带蛋白粉、粥油，蛋白粉约75g/d。PN：10%脂肪乳250ml(1-292-5)谷氨酰胺（喜能）10g/d2-05开始试脱机，2-07拔除经口气管插管，2-14转入普通病房。,病例讨论,.,营养不良是COPD的常见合并症营养支持是疾病综合治疗的一部分营养支持可改善疾病与营养不良之间的恶性循环个体化治疗，供需平衡，改善预后另外对常规营养支持“无