上消化道出血及药物治疗PPT参考幻灯片

,上消化道出血及药物治疗,上消化道出血及药物治疗,1,上消化道出血（UppergastrointestinalbleedingorupperGastrointestinalhemorrhage,UGIBorUGIH)是指十二指肠Treize韧带以上的胃肠道出血，包括胃肠道、胆道、胰腺部位的出血。国外上消化道出血发病率为10万人有100人住院治疗，男性约是女性的两倍。英国每年消化道出血治疗费用为600万美元，美国则为2000万美元；上消化道出血的死亡率高达10%-15%。老年上消化道出血病死率达13.5%-18.7。1,2,病因：黏膜胃黏膜糜烂胃黏膜本身损伤，黏膜脱垂全身疾病（尿毒症、肺心病、败血症）憩室病炎症溃疡消化性药物性阿司匹林、非甾体抗炎药,3,血管食管、胃底静脉曲张破裂出血、胃动脉化破裂，胃恒径动脉损伤DieulafoysLesion(Caliber-PersistentArtery)西瓜胃GastricAntralVascularEctasia(“WatermelonStomach”)毛细血管扩张症动静脉畸形血管畸形,4,肿瘤食管、胃肿瘤坏死腐蚀血管撕裂伤食管贲门黏膜撕裂综合征胆道出血胰腺疾病胰腺肿瘤、胰腺炎并出血手术后并发上消化道出血临近器官病变气管食管瘘、结肠癌侵犯胃壁腹腔动脉疝（AortoentericFistulas）少见出血原因长跑后出血,5,表1上消化道出血常见原因,6,临床表现出血的直接征象呕血咖啡色液体、血血块、大量鲜红色血液便血黑便，暗红色便、鲜血便间接征象上腹部烧灼感、腹部疼痛、头晕、出汗、心慌面色苍白皮肤湿冷、血压下降、脉搏加快、神志不清,7,8,消化道出血发病机制消化性溃疡溃疡边缘与基底血管被侵蚀食管静脉曲张破裂出血1.食管静脉临近门静脉梗阻部位，因此，直受到门静脉高压的影响；2.曲张静脉仅由不结实的粘膜下层支持，严重者在曲张静脉表面有网状的毛细血管。3.食管静脉曲张除受门静脉高压的影响外，在呼吸时因胸腔负压的影响，胃冠状静脉的血间歇的被吸入食管静脉，可使静脉曲张加重。4.粗糙食物及频繁的食管收缩，恶心、呕吐，极易损伤曲张的静脉5.胃酸反流可产生食管炎而侵蚀静脉。,9,尿毒症：胃粘膜屏障可被尿素破坏，使H+向胃粘膜内弥散，导致胃粘膜糜烂、溃疡形成而引起出血。血管性疾病：见于动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症、弹性假黄瘤等。应激性溃疡：见于急性呼吸窘迫综合征、阻塞性肺气肿与肺原性心脏病、心力衰竭、脑血管意外或其他颅脑病变。,10,检查手段,11,胃镜检查内镜检查是诊断上消化道出血的金标准。急诊内镜检查，出血24小时以内，胃镜检查阳性率在90%左右。2主要表现，1）近期出血血痂2）肿瘤、溃疡底部血管渗血、活动出血；3）血管畸形，表现为活动出血，出血部位血凝痂。,12,NIH专门小组的建议，宁愿使用有色隆起（红、蓝、或子红）这个名称来描述溃疡底部的可见血管。85%的病例溃疡动脉出血可以持续出血或再出血。附有血块或有色隆起40%可发生在出血，而溃疡底部扁平点状血斑仅有9-10%溃疡发生再出血。病变有肿瘤、溃疡、动脉喷血、渗血、血斑下渗血，发现病变，食管贲门黏膜撕裂综合征，血管畸形。表现为1）活动出血，2）出血部位血凝痂，3）肿瘤、溃疡，憩室准备：侧头，给氧，在狂燥或中毒患者需使用缓和的抑制剂，在有误吸危险的患者，最好预先给予气管插管。,13,钡餐造影发现小病灶，溃疡、肿瘤、憩室，气管、食管瘘血管造影发现精细病变，出血定位，也可局部栓塞治疗，局部注射止血药，诊断治疗兼并同位素显象胃黏膜异位出血是首选项目鼻胃管抽吸抽出咖啡液或新鲜血液外周血检测血色素变化，血色素下降10克/升，预示失血400毫升，可以帮助判断出血量。,14,病因判定过去病史既往溃疡病史，肝炎、饮酒史，阿司匹林服用史、非甾体类抗炎药服用史即时表现剧烈咳、恶心物理检查皮肤蜘蛛痣、口唇蓝色血管预示有肝脏病或血管病变。伴随症状出汗、心跳加快、头晕、无力。,15,出血量判断呕血量便血量全身状况血色素变化尿量,16,出血活动与否判断出血停止3天大便转黄，大便潜血试验7-10天转阴。预示活动出血血压不稳定心率加快皮肤湿冷加重神志淡漠加重,17,保护重要脏器,18,肾脏保护要有足够的循环血容量以保障肾脏有效灌注压，否则就会造成肾脏缺血损伤。缩血管药物要慎重使用。心脏保护有的病人有冠心病，对失血的耐受性差，对这样的病人要注意心脏供血情况，适当加强扩冠。,19,气道保护保持气道通畅，对于食道静脉曲张的病人尤为重要，因为此类病人出血多半凶猛，一次可以呕吐几百毫升甚至上千毫升的血液，极易引起病人窒息死亡。当病人有恶心、呕吐时，要将病人的头侧向一侧，对神志不清的病人可以考虑先行气管插管以保护气道。如果气管插管来不及，应当机立断气管切开。,20,循环系统保护大量出血，及时补充血容量对于抢救能否成功至为重要，补充血容量应根据病人的具体情况决定。主要是要保证重要脏器的血流灌注，尤其是肾脏得血流灌注，外周血压要保持在90/60毫米汞柱以上，同时注意尿流的监测。,21,治疗前准备,22,建立静脉通道建立两条大口径（18号针头口径）的外周静脉或中心静脉通道，一条为输血另一条为输液,23,留置鼻胃管胃腔灌洗为急诊胃镜检查提供清晰的视野。有利于判断是否有活动性出血；经胃管给药或经管给胃肠营养；观察治疗效果。,24,监测重要脏器心电图，了解心脏供血情况，决定是否需要输血。血色素低可以引起心脏供血不足，甚至引起心率失常。血气分析，估计酸碱平衡,25,尿比重监测，指导输液量；了解脏器功能状况；留置导尿管，观察尿量，便于皮肤护理。,26,记出入量调整液体输入量，尤其是老年人，液体量过多容易造成心功能不全，液体量少则会造成血压不稳，心跳加快，尿量减少，影响全身治疗。,27,药物治疗,28,一、止血药口服药凝血酶(Thrombin)本品可使纤维蛋白原变成纤维蛋白而凝血；激活凝血因子；使可溶性纤维蛋白转变为难溶性纤维蛋白形成凝血块；增强凝血因子和的活性，并促进上皮细胞增生，加速创伤愈合。本品只有直接与创面接触才能起到止血作用。若怀疑食管出血，口服即可，若怀疑是胃出血，口服后要使病人变动体位，以使胃内的药物能涂布于出血部位，达到止血效果。,29,用法：400-500U，加20-40毫升水，混匀后口服，每天3次或8小时1次。或经鼻胃管注入，注药后要用适量液体冲洗管道，确保药物能被全量注入胃内，同时也可防止药物停留于管内引起胃管堵塞。也可在内镜直视下于出血部位1次性喷洒2000U。,30,重酒石酸去甲肾上腺素本品口服后作用于胃肠道粘膜的小动脉，使其强烈收缩而止血，并能减少胃酸的分泌和运动功能，更有利于对胃-十二指肠的止血。用法：16毫克本品溶于100毫升生理盐水中，经胃管注入，8小时1次。或者每次口服50毫升，2-4小时1次。,31,孟氏液Monsellsolution孟氏液即碱式硫酸铁溶液，是一种强列的收敛剂，可使血液凝固。配成5%的液体溶液，口服50毫升，必要时可以重复。,32,不良反应有恶心、呕吐，也可以已引起胃痉挛、下腹部痉挛性疼痛等。该药对动脉出血无效。因为本药能使血液凝固，少数活动性出血的病例在胃内有大量血凝块，在没有胃镜检查条件的情况下可以口服，如果拟进行胃镜检查，口服本品要慎重。另外本品可引起食管痉挛，在行胃镜下喷洒时要警惕因该药引起的食管痉挛将镜身抱住使退镜困难。,33,表2孟氏液治疗上消化道出血,34,静脉用药酚磺乙胺Etamsylate别名止血敏本品能增加血液中血小板数量，增强其聚集性和粘附性，促使血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，加快血块收缩，尚可增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，减少血液渗出，止血作用迅速，静脉注射后1小时作用达高峰，作用维持4-6小时，口服也易吸收。用法：0.5滴斗入，每天2-3次。,35,立止血Retilase本品具有凝血酶样作用及类凝血激酶样作用，其凝血酶样作用能促进出血部位（血管破损部位）的血小板聚集，释放一系列凝血因子，其中包括血小板因子3，能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白，促进在出血部位的血栓形成和止血。急性出血时，静脉注射，2KU(克氏单位)，5-10分钟生效，持续24小时。DIC导致出血时，禁用本品，动脉极大静脉出血时，使用本品仅能使出血量减少。,36,表3立止血与雷尼替丁治疗上消化道出血比较,37,表4垂体后叶素、必压生、可利新比较,38,垂体后叶素Pituitrin本品含加压素（抗利尿激素）及催产素。加压素主要使肠系膜动脉和肝动脉收缩，减少门静脉和肝动脉的血流量，从而使门脉压降低而止血。主要用于食管、胃底静脉曲张破裂所致的出血。,39,用法：10U滴斗注入，然后0.3U/分，持续静脉滴注。不良反应：心脏供血不足，心绞痛；腹痛；便次增多。预防：同时配合用扩张血管药物。,40,必压生Pitressin本品是经合成作用制成的由脑下垂体提取物类似的水溶性药品，主要成分是血管加压素。主要作用于肠管的平滑肌及所有血管床，尤其是微血管、小动脉、小静脉收缩，对于大静脉的平滑肌作用较少，此促进收缩作用部收交感精神阻断剂影响，也不会因血管神经切除而减低作用。,41,用法：400U加入5%得葡萄糖注射液中，以0.4U/分的速率持续静脉滴注，以不超过12小时为原则。不良反应：冠状动脉供血不足，同时口含硝酸甘油可以预防心脏不良反应,42,可利新Terlipressin(Glypressin)半衰期长，副作用少。用法：急性静脉曲张出血，首次剂量2毫克，静注，维持量，1-2毫克，1次/4小时，延续使用24-36小时。,43,局部用药凝血酶口服如上所述。经胃管适于不能口服药物或神志不清的病人。经内镜在急诊内镜检查时，对有活动性出血的病灶给予局部喷洒。,44,全身用药口服剂H2受体拮抗剂西咪替丁雷尼替丁法莫替丁等质子泵抑制剂洛赛克（胶囊、片剂）兰索拉唑潘妥拉唑奥克,45,静脉信法丁（Famotidine）特点：抑酸能力强而持久，夜间抑酸更出色。活化胃粘膜防御功能，增加胃粘膜血流量，促进胃粘膜修复。无抗激素样作用，不抑制催乳素，不干扰肝细胞色素P450酶系统。,46,表5.信法丁注射液治疗上消化道出血,47,表6信法丁、雷尼替丁、与西咪替丁治疗上消化道出血24,48,表7副作用比较,49,奥美拉唑（Omeprazole,OME）首剂80毫克静脉滴注，以后40毫克滴注，每12小时滴注一次。国内吴友山报告1组用洛赛克治疗上消化道出血186例，总有效率达95.7%。,50,液体和血小板诱导下的止血作用只有在PH6.0时才能发挥作用，PH6.0以下，血小板会出现聚集异常，血凝块的形成会受到抑制。有报道在胃液PH5.0时血小板几乎不凝结，且形成的凝血块会被迅速消化而再出血。而质子泵抑制剂可使胃内PH上升到6.0时上，并能维持22小时左右，使胃内PH值保持止血状态的最佳环境。,51,善得定（SANDOSTATIN）善宁,52,生长抑素及其衍生物治疗上消化道出血的机制仍不十分明确，主要有两种推断：1，生长抑素选择性的直接作用于血管平滑肌，减少内脏循环血量，使内脏血流量降低25%-35%15，使门脉血流乃至门脉压力下降。该药只使内脏血管强力收缩而不影响其他系统的血流动力学参数，循环血压和冠状血管张力也无显著改变；,53,2，门脉高压病人胰高血糖素及其他血管舒张因子的血浆浓度增加，胰高糖素还是血管对去甲肾上腺素、血管紧张素及血管加压素的敏感性下降，生长抑素可以抑制胰高血糖素的分泌，间接地阻断血管扩张，使内脏血管收缩，血流下降。另外抑制胃酸和微蛋白酶的分泌，减少胃酸刺激，同时刺激胃粘液分泌而加强胃粘膜保护作用；提高胃pH值，有助于血小板得凝血作用；有细胞保护作用，减少毒素对胃粘膜细胞和肝细胞的损伤；抑制胃肠动力，减少胃肠运动而减少机械性刺激。,54,施他宁（Somatostatin,Stilamin）-天然生长抑素特点:半衰期短，仅1-3分钟，需要连续静脉滴注，尚需使用微量泵持续滴注。善得定（Sandostatin，Octreotide,奥曲肽)人工合成（八肽）特点：半衰期长，90分钟以上，静脉注射、静脉滴注、肌肉或皮下注射;缩短止血时间;减少出血量和输血量。,55,用法：施他宁首剂1毫克静脉注射，以后250微克/小时；善得定首次100微克滴斗，继之300微克加到5%葡萄糖中持续静脉滴注，每小时25微克。维持滴注72小时，,56,普舒莱士（冻干人凝血酶原复合物）本品系从健康人血浆中提制并经SD灭活病毒处理，每血浆当量单位相当于1毫升人新鲜血浆中的、凝血因子含量。,57,施他宁治疗上消化道出血2234例食管静脉曲张，37次出血。出血量1000毫升19例，2000毫升以上18例；脉搏100次/分，血压收缩压下降为12kpa（90毫米汞柱）以下24例次。,58,31例食管静脉曲张出血，34次出血，30次出血停止，止血率为88.24%。食管静脉曲张破裂出血硬化治疗控制出血率高达90%，是一可选择的疗法，但是急诊硬化治疗需要设备和专门人员，不是现有的医院都能进行，就是能熟练进行硬化治疗的医院，要24小时都进行此项治疗也有时间的困难，特别是夜间。所以用血管或性药物降低门静脉压力是一项重要治疗措施,59,表8善得定、施他宁、垂体后叶素治疗食管胃底静脉曲张20,60,此外，生长抑素类药物尚可用于治疗癌性出血,61,无水酒精治疗上消化道出血6止血机理：1）通过其较强的脱水作用，使血管径缩小；2)局部注射后组织蛋白变性、凝固致血管内皮细胞障碍，血栓形成，血管壁坏死、溶解、出血血管消失。日本学者报告局部注射无水酒精止血率高达98%，国内报告一次注射止血率84.6%，疗效肯定。,62,方法：胃镜直视下于出血灶四周各1点，中央1-2点，每点注射0.1-0.2毫升，总量不超过1.5毫升。适应证：溃疡病、肿瘤等硬性病灶出血。,63,1%乙氧硬化醇分点注射，总量不超过20毫升，止血率92.3%，1主要用于食管静脉曲张破裂出血。,64,上消化道出血的介入治疗,65,介入放射学治疗已组逐步成为消化道出血的一项重要手段。而且由于介入治疗具有：损伤小适应证广并发症少疗效确切,66,上消化道动脉出血的介入治：适应证：出血量在0.5毫升/分以上活动性出血，血管造影时就可以看到造影剂外溢征象。介入治疗主要有：1）经导管持续灌注血管收缩剂，即给予血管加压素，通常以0.2-0.4U/min的速度经导管持续注射，一般注射24-48小时。2）用栓塞剂阻塞出血动脉，即动脉栓塞疗法。常用的栓塞剂有