创伤骨科医疗纠纷的防范

临沂市人民医院医疗安全管理办公室 尹永学,创伤骨科 医疗纠纷的防范,创伤骨科医疗纠纷的防范,医患关系现状,创伤骨科医疗纠纷发生的原因。,创伤科医疗纠纷的防范措施。,医患关系现状,何为医患关系？,医患关系是医疗机构与患者及其亲属之间因诊疗护理行为而产生的权利义务关系，属于一种民事法律关系。,医患关系是一种合同关系，即医疗服务合同关系。不能把单纯的医患关系和医疗关系理解为消费关系。,在患者和医生与疾病共同做斗争的时候，我们和病人是同心同德的，我们所面临的是疾病，疾病的载体是病人，医生治疗要通过载体达到目的。,所以说患者和医生的关系不是对立的矛盾，更应该比作是同一战壕里的战友。随着人们文化素养的提高，以及医学模式的转变，即从传统的生物学模式向社会心理生物学模式转变。要从以疾病为中心转变为以病人为中心。,传统的医患关系已经不适应现代医学发展的要求，因此对现在医患关系的处理必须有更进一步的理解。,目前，医疗纠纷呈现快速上升趋势，法院医疗纠纷受案率增长很快，医疗纠纷已经成为社会热点问题。,患者家属停尸医院、对医护人员大打出手等闹剧不绝于耳。甚之有的医院为医生雇用保镖。医患关系面临信任危机，医患之间的不信任感越来越明显。,致使给患者开张处方单，患者首先想到的是医生从中拿了多少回扣；给患者提出一个治疗方案，患者会多跑几家医院比较一下这样的方案是不是最好的；给患者做手术，患者更是要考虑要不要给医生送红包等等。,近年来，虽然立法有了很大的突破，但是，一方面患者认为自己的权益无法得到保护，另一方面医院及医生认为处境困难，常要承担一些莫须有的罪名，导致一些医生在医疗过程中顾虑重重，回避一些风险大却对病人有益的治疗活动。,因此，就要求我们对医患关系的性质及特点方面的法律问题进行研究，以期对医疗纠纷的解决有所作用。现在的医生应具备这样四个要素：精湛的医术、良好的医德、良好的沟通能力和熟悉法律知识。,医务人员不要害怕自己惹官司，其实只要该做的工作都做到位了，打官司也没什么好怕。这就需要构建相互信任的医患关系，需要双方要 换位思考，增进 相互理解。,医生应在细微之处，充分尊重患者的知情 权、履行治疗告知的义务、提倡诚信服务、 增加医患沟才是化解医疗纠纷的关键。,创伤骨科医疗纠纷多发的原因,一、医方因素,1,业务技术水平的局限。,2,服务理念陈旧。,3,医患沟通障碍。,4,医疗器材的质量原因。,5,对患者病情观察不细。,6,医疗文书纪录不完善、不及时。,7,违规收治、转科或转院。,8,以人为本的服务意识不牢固。,（一）业务技术水平的局限,有些医务人员业务技术水平不熟练，盲目蛮干，不认真执行规章制度和诊疗规范、常规，对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分。如：,1,开放性骨折清创术，忘记注射破伤风抗毒素，忽视对深部厌氧菌处理。清创未能严格遵守操作常规、继发感染。,2,外固定后没有仔细观察导致肢体受压，发生骨筋膜室综合征，或肢体缺血坏死。,3,忽视对深部厌氧菌处理。,4,骨折同时发生其他部位严重创伤，病情危重、抢救不力死亡。,5,切开内固定手术无菌操作不严发生感染。,6,骨折治疗、操作损伤神经造成功能障碍。,案例 1. （漏诊） 某患者，因车祸致头部及右下肢外伤3小时，入某县医院治疗，诊断：1.右股骨干粉碎性骨折。当日行切开复位内固定治疗。住院25天拍片复查，骨折复位内固定对位对线良好出院。术后一年半回医方拍片复查示：.右股骨颈陈旧性骨折。患方提出，患者右骨颈骨折及右膝关节功能障碍，是医方漏诊造成的。,经市医学会鉴定专家分析认为：1.患者在医方首次拍右股骨正位X光片时，按常规应包括一个关节，而医方未包括，造成右股骨颈陈旧性骨折漏诊。右胫骨平台后方斯脱性骨折，放射科医师未报，,临床医师亦未查出造成漏诊，且未采取相应的治疗措施。2.患者右膝关节功能障碍，与医方的漏诊、未采取治疗措施有因果关系，结论： 本病历属三级乙等医疗事故，医方承担完全责任。,案例 2. （螺丝钉过长） 某患者，女，15岁，因左髋部外伤 入住某医院，诊断：1.左股骨颈骨折（基底型）。当时行左股骨颈切开复位动力髋钢板内固定术，术后拍片复查，骨折断端对位对线良好，住院57天出院。半年后，拍片复查，股骨头螺丝钉穿过股骨头部3mm,关节间隙变窄。9个月后，CT 检查不排除股骨头坏死。,患方提出，医方选择内固定无不当，固定物的螺丝钉穿过股骨头部 ，进入髋臼，影响血运导致股骨头坏死。经市医学会鉴定专家分析认为，股骨颈骨折（基底型）选用动力髋内固定术，符合治疗常规，,股骨头坏死是股骨颈骨折的常见并发症，但钉头不应穿越股骺线和进入关节腔。患者髋关节功能障碍与钉头穿越关节面造成关节损伤有因果关系，结论：本病例属三级乙等医疗事故，医方承担主要责任 。,（二）服务理念陈旧,患者越来越重视自身就医的权利，而医务人员的服务理念、技术水平、服务质量的进步相对滞后，医疗机构和医务人员从观念到行为还不能适应这种变化，法律意识淡薄，提供的服务不到位，而引发纠纷。,案例3. （告知不全） 某患者，女，38岁，因跌倒致腰部隐痛一个月，入某市医院治疗，根据查体和X光片，诊断：第四腰椎间前滑脱。行第四腰椎间前滑脱复位及钢板内固定。术后一周出院。出院时，医师未嘱患者卧床休息，出院后2个月，患者腰疼复发，对症治疗无效，持续一年又到医方复查，,X光片示：第四腰椎仍向前滑脱，固定腰椎的钢板松脱。医方经了解后，造成手术失败的原因是由于手术时未做腰椎植骨融合固定，致术后腰椎再度滑脱，是医生的过失造成的。医方主动邀请患者回院重新手术治疗，费用全免，患方同意 ，再次手术后，患者康复，并对医方的做法表示理解，未提出索赔要求。,案例4. （肺栓塞）某患者，女，42岁，因外伤致右髋及右肘部疼痛、活动受限4天入某县中医院治疗，查体：右髋关节处肿胀、压痛剧烈，骨盆挤压及分离试验均为阳性。右下肢于股骨髁上寄留骨牵引针一枚，髋关节CT示：右侧髋骨粉碎性骨折累及右侧髋臼；右坐骨骨折。,诊断：1、骨盆多发性骨折。为患者行右髋臼粉碎性骨折切开复位重建钢板内固定术。术毕搬动病人时，患者出现心律失常，立即给予20%利多卡因静推，数分钟后患者呼吸心跳骤停。,医方立即给予气管插管接呼吸机，胸外心脏按压、“心三联”针静推等抢救，90分钟后患者心跳恢复，心率142次/分，血压98/45mmHg，半小时后患者再次出现心跳骤停，经抢救无效死亡。,患方提出：医方采取的治疗措施不当，造成患者大出血死亡。经市医学会鉴定专家分析认为：根据尸检病理报告结合临床分析，患者死亡原因为急性肺动脉栓塞。,患者系多发性骨折，伤后8天发生急性肺动脉栓塞属在现有的医学科学技术条件下难以防范的并发症。患者的死亡与医方的医疗行为和存在的缺陷无因果关系，医方不承担责任。结论：本病例不属于医疗事故，医方不承担责任。,（三） 医患沟通障碍,一些医务人员缺乏与患者沟通的能力，术前谈话交待不清，对检查、诊断、用药、治疗或手术，事前向病人及家属解释不细，忽视了病人的知情权、同意权。,案例.(缺少沟通) 某患者，男，12岁，因左肘关节外伤后畸形、疼痛，活动障碍半小时，入某乡镇卫生院治疗。查体：左肘关节肿胀、压痛、活动受限。X线片示：左肱骨髁上骨折，错位100%。诊断：左肱骨髁上骨折。,立即行牵引下手法复位，小夹板外固定屈肘90，桡动脉搏动可，拍片复查复位满意。嘱注意患肢端血运及感觉情况。当晚11点20分病人感左肘部疼痛剧烈，肌注杜冷丁止痛 。,次日上午8时医生查房见患肢肿胀，触桡动脉搏动无力，手指感觉迟钝、不能伸屈，考虑为“骨筋膜室综合征”，嘱患者家属带片子速转县医院治疗。转入县医院骨科检查：整个左肘关节上臂下段及前臂广泛肿胀，散在大小水泡，去除夹板后有压迹，,手指呈曲屈状，指端苍白，毛细血管充盈缓慢，除虎口感觉迟钝外，其他皮肤感觉丧失，桡动脉无搏动，自动屈伸指功能丧失。行X线片示：左肱骨髁上骨折，正位对线尚可，侧远端较轻移位，髁间有粉碎。,初步诊断：左肱骨髁上粉碎性骨折手法整复后；骨筋膜室综合征。当日下午7点在臂丛麻醉下为患者行左前臂切开减压，肱骨髁上骨折切开复位内固定术，术中前伸屈肌立即膨出，肌间隙、肌层呈暗紫色，无弹性，切之不出血，桡动脉搏动不清。,肱二头肌、三头肌肿胀、淤血，用克氏针交叉固定，基本达到解剖位，外固定肘关节90。在该院治疗9天，因创面不愈合出院。后到88医院，做了植皮手术，痊愈出院，但左胳膊出现瘢痕、凹陷、无力、发育不良等功能障碍。鉴定结论：属三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。,（四）医疗器材的质量原因。,如：钢板、螺丝钉断裂。（其中最主要的原因就是患者不遵守医嘱，患肢过早负重所致。大部分在出院后的一段时间发生）。亦有一些是产品质量的问题。植入的钢板为何断了？在骨科患者行钢板内固定术后，钢板和螺丝钉断裂的现象时有发生。,因此，大部分病人选择找医院算账。发生钢板断裂主要与以下三个原因有关 ：1.患者术后是否严格遵守医嘱（患肢不能过早负重）。2.钢板质量是否存在质量问题。3.植入钢板内固定术是否存在缺陷。,因此，大部分病人选择找医院算账。 发生钢板断裂主要与以下三个原因有关 ：,1,患者术后是否严格遵守医嘱（患肢不能过早负重）。,2,钢板质量是否存在质量问题。,3,植入钢板内固定术是否存在缺陷。,案例 6.（金属假体断裂） 某患者，女，64岁，因右侧股骨头无菌坏死，在某市中医院行全髋关节置换术，术后五年余，患者因右髋剧烈疼痛，不能行走， 经X线检查示 ：所置换的金属假体柄完全断裂。经法医鉴定，髋关节功能基本丧失，右下肢功能伤残5级。,据查，金属假体断裂的原因是质量不合格。生产厂家未取得生产许可证，根据刑法第145条、第150条的规定，对生产厂家应以生产、销售不合格医疗器材罪处罚。,发生钢板断裂后应做哪些工作呢？,患者应及时到医院就医，按医嘱及时作相应的处理。并向医院反映，要求医院封存断裂钢板（封存后放在医疗机构保存），必要时申请产品质量鉴定。患者伤口拆线后，思想有些麻痹，进入康复期治疗，,要严格按医嘱等待骨折愈合拆除钢板，这段时间上肢约6个月，下肢约需一年。该段时间内防患肢过早负重，是预防钢板断裂最好的措施。出院时要尽告知义务，并写在病历的出院医嘱中。,（五）对患者病情观察不细。,出现异常变化发现不及时，对疾病本质判断错误，特别患方提出疑问时，不详细检查患者，造成漏诊、误诊，延误抢救时机，导致不良后果的发生。,案例 7. （观察不细） 某患者，男，66岁，因“腰部及双下肢疼痛半年余”，入某县医院治疗。查体：腰曲度平直，L3、4、5椎旁压痛，腰骶部压痛伴双下肢放射痛，L1平面以下感觉麻木，双小腿前外侧刺痛觉减退。,提睾反射（+），双侧直腿抬高45，阳性。腰椎MRI检查示：L3、4，L4、5，L5S1椎间盘突出并腰椎狭窄。胸椎MRI检查示：胸椎管狭窄。入院诊断 ： 1、腰椎管狭窄症； 2、胸椎管狭窄症。,为患者行L3、4全椎板切除，L3、4及L4、5椎间盘摘除，L5部分椎板切除，T9、10全椎板切除减压术。术后第二天，患者T10以下截瘫。医方考虑为胸椎狭窄术后血肿压迫所致。,行血肿清除术，术后截瘫未恢复，住院75天出院。患方提出患者截瘫是由于手术指征不足，器械设备不完善，术者技术经验不足，责任心不强，术后观察处理不及时所致。 经市医学会鉴定专家分析认为： 1、医方诊断正确，二次手术探查指征明确。,由于椎管内血肿压迫，血肿清除后致胸段脊髓再灌注损伤，引起脊髓缺血、缺氧、水肿、变性造成T10平面以下感觉运动消失致完全性截瘫，属于术后并发症。2. 患者第一次术后当日夜间医方对其病情观察不细，未作相应处理，存在医疗过失行为。,（六）医疗文书记录不完善、不及时。,缺少必要的常规检查，缺项、漏项,诊断依据不足，病史采集不全面，各种特殊检查 和特殊治疗缺少知情同意书。医疗文书涂改、伪造、或丢失。,（七） 违规收治、转科或转院。,超执业范围收治病人，擅自扩大手术。遇到疑难危重病人，不请求会诊盲目转院造成不良后果。,（八）以人为本的服务意识不牢固,有些医务人员服务态度差，语言生硬，甚至出言不逊，乱发议论，缺乏耐心、细心和热心，患者产生不信任感，因此，当患者的医疗费过高，治疗效果不佳或发生正常的并发症，便会成为纠纷的诱因。,患者及其家属因素,由于患方缺乏基本的医疗知识，患者或其家属因种种理由不配合手术治疗，如不签手术知情同意书，隐瞒病情，伪造病史，拒绝手术，对手术提出违背科学或无法满足的要求，不执行医嘱，不配合必要的检查和治疗等，造成不良后果。,2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军因为拒绝签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡，在全社会引起巨大反响，,其 他 因 素,新技术、新产品、新药物的开发和使用，因受经济利益的驱动，由于不熟悉其性能、副作用等，造成人身损害。我国每年死于药品不良反应近20万人，有双目失明的、耳聋的、致残或死亡的，医疗仪器检查因漏电触电死亡的。,某些药品及医疗药品器械质量无保证，导致患者病情加重、致残，甚至死亡，或输血输液时感染上别的病菌引起纠纷。条例扩大了医疗事故范围，把原来的医疗差错纳入医疗事故之中，侵权责任法提出过错责任原则，有些患者及其家属为追求金钱而无理取闹。,容易引发纠纷的人群,1.酒后之人，控制能力下降，个别人借 酒发疯，制造事端，易发纠纷。2.合并精神病的患者。3.劳改、保外就医的患者或有打架斗殴 前科者。4.有潜在生命危险的人。5.患多种疾病，与多科室有关的病人。,6.经济拮据，无亲人照顾，语言交流困难者 。 7.本院职工的熟人，为了省钱擅自简化医疗程序，减少检查项目，术前交代不详细，不签知情告知书，以致漏诊、误诊留下纠纷隐患 。8.患者家属中有从医人员者，由于行业内人熟悉行业中的瑕疵，易引起纠纷。,9.有吸毒行为的患者。吸毒人员人格发生扭曲，在急需毒品时，为了寻找毒品，制造事端，逼迫医务人员获取毒麻药品，引发纠纷。10.车祸或打架患者，再出现费用问题时，易出现矛盾转移，引起纠纷。,易误诊而致医疗纠纷的疾病,1.心肌梗死或心律失常。2.脑出血。3.硬膜下血肿。4.刀刺伤，创口小而深。5.全身复合伤。6.高危妊娠。,二、创伤骨科医疗 纠纷的防范措施,创伤骨科的特点：,1,工作量大，多属急诊，应立即处理，及时正确处理直接关系到疗效和功能恢复。接受突发事件造成的创伤病员多，常常面临紧张的抢救现场。,2,专业性强，业务范围广。患者功能的恢复，与显微外科、整形外科、神经外科关系密切。,（一）医务人员应具备的职业道德。,医师的职责和义务：执业医师法总则第三条：医师应具备道德和医疗执业水平，发扬人道主义，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。,第三章执业规则第二十二条：医师在执业 活动中履行下列义务：,1,遵守法律、法规、遵守技术操作规范；,2,树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务 。,3,关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；,4,努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；,5,宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。,1988年12月15日卫生部又发布了医务人员道德规范及实施办法。认真学习执业医师法和道德规范，以病人为中心，依法执业，依法行医，规范个人医疗行为，做一名医德高尚、技术精湛的医务工作者。,（二） 提高执业技术水平,加强三基训练，熟练掌握疾病诊疗常规、医疗护理技术操作常规，奋发进取，不断更新知识，学习先进理论和技术，严谨求实，实践循证医学，对技术精益求精。,(三)加强手术前、中、后对患者的管理。,手术前管理：正确及时诊断，避免误诊、漏诊。严格掌握手术适应症、禁忌症，切忌盲目手术。全面细致做好术前准备（包括患者、手术者、相关科室的协作等）。,把握好手术时机，避免延误。术前麻醉准备。术前护理准备。输血、输液、用药的准备。手术器材、急救器材的准备，手术室设施（包括水、电、暖）各项后勤准备。,认真执行术前签订麻醉知情同意书和手术知情同意书。认真进行术前讨论，包括诊断病情评估、适应症、手术方案、麻醉方法、术中分工协作，术中可能发生的问题及处理。,大手术、新开展手术、按规定需要报批的手术应及时报批。 手术中管理：以手术者为主，严格分工密切协作，解剖层次分明，止血完善，做到准、稳、轻、巧、快。,在紧急状态或预料之外的情况发生时，沉着果断、应变自如，助手、麻醉师、护士要紧密配合，全力抢救。手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡、情绪稳定、精力充沛的健康状态，不能因心理、情绪、健康状况影响手术安全。,手术者和参加人员，必须严格遵守操作常规，不可别出心裁，而造成不良后果。手术中发生急危情况， 必须及时正确处理 竭尽全力，不可轻 易放弃。,术中需改变手术方案时，必须请示上级医师，不可拖延或一意孤行，并告知患方签知情同意书 ，严格执行器械、物品查对制度。严格遵守手术的一切规章制