跟腱断裂的吻合

1,骨科缝合技术基础培训Basic Training on Orthopedic Suture Technique,中华医学会骨科学分会创伤学组推荐医师培训项目,2,3,跟 腱 断 裂,中国人民解放军总医院骨科 唐佩福 陈华,4,1、发病机制2、漏诊原因3、临床表现4、治疗方法 急性损伤的治疗 亚急性损伤的治疗 陈旧性损伤治疗 跟腱断裂合并皮肤缺损5、自发性跟腱断裂（激素、喹诺酮）,讲义提纲,5,踝在过伸位突然用力，断裂多发生在,跟腱断裂,跟腱止点上方26cm,6, 跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方26cm最窄。 跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少。 跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少. 跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱 组织变脆，影响跟腱血供。,发病机制,7,跟腱断裂诊断不困难，但容易被年轻医生忽视而漏诊, 对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤，不做详细检查； 跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失 跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。,漏诊原因,8,跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。查体：连续性中断及凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性，Thopmson征阳性。,临床表现,9,跟腱损伤伤后10天为急性损伤；1020天为亚急性损伤；20天后为陈旧性损伤。,病理变化,10,1、发病机制2、漏诊原因3、临床表现4、治疗方法 急性损伤的治疗 亚急性损伤的治疗 陈旧性损伤治疗 跟腱断裂合并皮肤缺损5、自发性跟腱断裂（激素、喹诺酮）,讲义提纲,11,讨论的问题,手术保守跟腱缝合选择哪种缝合方法如何减少手术并发症,12,Khan RJ, Fick D, Keogh A, et al. Treatment of acute achilles tendon ruptures. The journal of bone joint surgery. 2005,87(10):2202-2211.,13,Meta分析总结随机、对照实验文献追踪了EMBASE CINAHL MEDLINE等3个数据库，关键词包括：跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者 。3位学者分析数据、使用10项标准独立评估实验价值。包括12项研究，设计800名患者,14,Incidence of rerupture,12.6%,3.5%,15,Incidence of infection,4.0%,0%,Incidence of complication,34.1%,2.7%,16,文章结论,跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗 老年人 年轻人,17,讨论的问题,手术保守跟腱缝合选择哪种缝合方法如何减少手术并发症,18,改良Kellssler缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、有效、实用，是跟腱修复最佳方法 。,急性损伤,19,急性损伤-缝合方法,20,Wan Shengxiang et al. Journal of huazhong University of Science and Technology 2005;25(5):561-564,不同的缝合方法缝合后的张力强度逐渐增高，到42天时达最高水平。Tsuge缝合和改良Kessler缝合所产生的张力最高,急性损伤-缝合方法,21,环锁和结扎点位置对Kessler强度影响,从上表面环锁,环锁位置,Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520,22,从上表面环锁,从侧面环锁,结扎点靠近断端,结扎点远离断端,Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520,环锁和结扎点位置对Kessler强度影响,23,环锁和结扎点位置对Kessler强度影响,侧面环锁比从上表面环锁缝合抗张强度大,抗张强度（N）,从上表面环锁,从侧面环锁,间距（mm）,Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520,24,环锁和结扎点位置对Kessler强度影响,结扎点远离断端比结扎点靠近断端所产生的张力强度更大,Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520,侧面环锁,上面环锁,张力强度（N）,25,环锁和结扎点位置对Kessler强度影响,Kessler缝合法获得最大抗张强度:环锁位置在侧面结扎点远离断端,Yotsumoto T et al. J orthop Sci 2005;10:515-520,26,讨论的问题,手术保守跟腱缝合选择哪种缝合方法如何减少手术并发症,27,皮肤皮下腱外膜（深筋膜）腱周组织跟腱,28,手术并发症的预防,手术时间：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后跟腱内侧纵切口（外侧、正中）应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连；保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束； 修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。 线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。,29,经皮微创手术不增加跟腱再断裂的风险，还可以明显降低伤口感染的风险,再断裂,感 染,4%,2.4%,26%,8%,30,伤后10-20天腱周组织肿胀，跟腱纤维组织脆弱，对缝线把持力弱，缝合的牢固程度低不能端对端直接缝合 V-Y成形术,亚急性损伤的治疗,31,亚急性损伤-Abraham V-Y缝合,32,跟腱断裂超过3周，近端回缩缺损处为瘢痕连接，跟腱延长无张力，跟腱短缩往往不能端端缝合。 跟腱短缩6cmLindholm法、White Krynick法、Rugg和Bogoe法、翻转腓肠肌腱瓣加固法、单纯跖肌加固、利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等方法,陈旧性跟腱断裂,1,2,3,33,1,2,3,4,5,6,陈旧性跟腱断裂手术过程,Lindholm法,34,局部减张缝合/游离皮片移植难成功,跟腱断裂伴皮肤缺损,带肌蒂的肌腱转位修复跟腱缺损；带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损；吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损；跟腱替代物修复跟腱缺损。,35,外踝后动脉系腓动脉终末支之一，伴有腓肠神经的皮支，自外踝上方的后内侧向外行走，提供外踝部皮肤的血液和感觉。若后跟部皮肤缺损在8 cm之内，应用此岛状瓣较为适宜。此岛状皮瓣具有血管、神经分布较为恒定，邻近创面，易于解剖，创伤小，手术简便，皮瓣成活率高。,外踝后动脉岛状皮瓣修复,36,如何加强跟腱,利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植,37,术后康复,38,激素与跟腱断裂,39,男性，25岁，跟腱炎，激素局部封闭治疗5次。篮球运动时导致跟腱断裂，切开端端吻合、腓骨长肌腱加强。,激素与跟腱断裂-病例,40,小腿内侧皮瓣转移术后15天,术后1年功能情况,激素与跟腱断裂-病例,41,喹诺酮都可能引起跟