脊髓损伤郑州

中国康复研究中心附属北京博爱医院泌尿外科 廖利民北京 2002. 12,脊髓损伤的泌尿外科处理,最近: 中共中央总书记胡锦涛主持中共中央政治局会议，对促进残疾人事业发展作出部署,新华社北京3月28日电: 中共中央政治局今天召开会议，对促进残疾人事业发展作出部署。中共中央总书记胡锦涛主持会议。会议强调，要加强残疾人医疗康复和残疾预防工作，保障残疾人享有基本医疗卫生服务，完善残疾人康复服务保障措施。,1.流行病学资料,脊髓损伤（Spinal Cord Injure, SCI）在平、战时都较为常见，脊髓损伤后的泌尿外科处理是一个重要、复杂及困难的问题，其直接关系到病人的预后。,根据2006年第二次全国残疾人抽样调查推测，全国脊髓损伤患者达到200万人。2002年中国康复研究中心和北京卫生信息中心公布的北京市脊髓损伤发病率调查报告显示：上个世纪80年代末北京市脊髓损伤发病率为6.8人/100万，而2002年北京市脊髓损伤发病率达到60人/100万，每年为社会带来了巨大的经济耗费。,脊髓损伤不仅造成肢体功能障碍，同时也引起膀胱尿道功能障碍：逼尿肌过度活动、逼尿肌-尿道括约肌协同失调、膀胱排空障碍、残余尿量增加、膀胱输尿管等,均可引起肾盂、输尿管扩张积水,肾皮质变薄；反复尿路感染；,肾功能损害、肾功能衰竭,最终导致,2.神经源性膀胱尿道功能障碍的分类,神经原性膀胱尿道功能障碍的分类方法很多，在以尿动力学为基础的分类中，Krane-Siroky法较常用：I逼尿肌反射亢进： + 括约肌协同正常； + 外括约肌协同失调； + 内括约肌协同失调。II逼尿肌无反射： + 括约肌协同正常； + 不能松弛的外括约肌； + 去神经支配的外括约肌； + 不能松弛的内括约。,SCI者的尿动力学改变 ICS在最新报告中将神经源性下尿路障碍者的尿动力学改变分为以下几种：,充盈期： 感觉减退或过敏； 植物神经感觉； 膀胱容量缩小或增大； 逼尿肌反射亢进； 括约肌无反射。,排尿期： 逼尿肌无反射； 外括约肌反射亢进； 逼尿肌-括约肌协同失调； 逼尿肌-膀胱颈协同失调。,SCI患者也不外乎出现上述尿动力学改变，约70颈髓损伤出现逼尿肌反射亢进，60骶髓损伤出现逼尿肌无反射，各类改变有不同程度的交叉重叠。,一例C6水平的SCI患者的尿动力学结果：显示逼尿肌-尿道外括约肌协同失调。,3.脊髓损伤病人的泌尿外科早期处理,3.1 脊髓损伤早期对排尿的处理SCI患者的泌尿外科急诊处理一般在医院进行，一旦病情稳定病人应该转制专门的脊髓损伤康复中心进行长期的治疗和随访。除外合并泌尿外科器官的损伤，在脊髓损伤的最初数天内并不需要特殊的泌尿外科处理，一般只需留置气囊尿管监测病人的尿量即可。泌尿外科处理的主要目的是保护上尿路功能，因此在脊髓损伤早期就应进行肾功能检查和尿培养。,3.1.1 SCI早期处理时的间歇导尿,时机：一旦病人病情稳定，应尽快进行间歇导尿。目的：最初采用间歇导尿的目的是训练膀胱，使膀胱间 歇性扩张有助于膀胱反射性收缩的恢复。方法：间歇导尿的方法是每4-6小时导尿一次，可以根据导出尿量进行适当的增减，每次导出尿道最好不要超过500毫升，但是过于频繁导尿不但给病人带来极大的痛苦和不便，也明显增加患泌尿系感染的危险性。因此目前多数脊髓损伤中心采用一种便携式B型超声膀胱容量测定仪来测定出膀胱容量，以此作为是否需要进行导尿的指标。,3.1.2 基于尿动力学结果的早期处理,脊髓损伤早期损伤水平之下的脊髓处于休克状态，因此逼尿肌表现为软瘫。脊髓休克状态在数周至1年左右逐渐恢复，逼尿肌也从无张力逐渐变为骶上脊髓损伤特有的逼尿肌反射亢进。随着SCI的病情演变，膀胱尿道功能障碍类型也随之变化，因此及时准确了解膀胱尿道功能障碍类型，是制定正确治疗方案的关键，尿动力学检查在此起着重要的作用。,3.1.2.1 SCI早期的尿动力学变化损伤初期，尿道压力描记（UPP）显示尿道仍存在部分闭合功能。尿道括约肌肌电图（EMG）显示尿道外括约肌活动的恢复明显早于膀胱反射性收缩。骶上脊髓损伤者早期出现球海绵体反射预示着外括约肌肌电活动的早期恢复。如病人出现肌腱反射，并在两次导尿期间出现排尿现象，表示脊髓休克期的结束。只有当功能障碍的膀胱完全转为反射性膀胱，才能通过EMG确定是否存在逼尿肌外括约肌协同失调。,3.1.2.2 早期尿动力学检查内容,病人病情稳定后开始进行尿动力学检查，检查项目包括：充盈期膀胱压力测定：了解膀胱顺应性、稳定性、本体感觉和膀胱容量。括约肌肌电图检查（EMG）和静态尿道压力描记（RUPP）：了解尿道功能。影像尿动力学检查：准确了解膀胱功能障碍的类型，判断下尿路有无梗阻和梗阻的水平以及有无输尿管返流。,3.1.2.3 早期尿动力学检查的价值,尿动力学参数将作为病人随访的基础值。随着脊髓损伤的康复，膀胱功能也会随之发生改变;通过尿动力学随访，并以此修正治疗方案是防止上尿路功能损伤的关键。膀胱充盈期压力大于40cmH2O或排尿期压力大于60cmH2O将会明显损害上尿路功能，严重者出现肾功能衰竭。尤其是伴有逼尿肌外括约肌协同失调者膀胱内压力更高，危险性更大。脊髓损伤水平并不能绝对预测膀胱尿道的功能状态，只有进行尿动力学检查才能对膀胱尿道的功能作出准确判断。,3.1.2.4 基于尿动力结果的早期处理措施,泌尿外科的处理方法将根据不同的逼尿肌功能状态而有所不同：充盈期膀胱内压力正常，只是排尿期压力过高：应采用间歇导尿。充盈期膀胱内压力过高：需要进行药物或手术治疗降低储尿期压力，再结合间歇导尿才能很好保护上尿路功能。逼尿肌反射低下及低顺应性膀胱功能障碍者：太小的膀胱容量将明显增加病人的导尿次数，因此应该先行药物治疗、肠道膀胱扩大术、或膀胱自体扩大术以增加膀胱容量后再进行间歇导尿；但是只有在一切保守治疗措施失败时才能考虑施行侵袭性泌尿外科手术。女病人不象男性那样采用外部集尿器，因此更主张采用间歇排尿；如伴有急迫性尿失禁应采用抗胆碱能制剂以辅助治疗。女性病人也可以经尿道留置尿管，尿道括约肌切开术不适合女性SCI病人。,3.2 SCI早期泌尿系感染的治疗和预防,只有出现有症状的泌尿系感染，如发热、腰痛、肉眼脓尿或血尿才需要积极的抗感染治疗。应注意是否存在结石和梗阻等其他泌尿系疾病。对于间歇导尿治疗的病人，一般都有无症状菌尿，患者无需接受积极抗菌素治疗；平时多饮水，注意局部清洁是预防感染的有效措施。,3.3 早期的泌尿系统功能的监测,脊髓损伤病人最危险的合并症：上尿路感染；上尿路功能恶化； 因此必须采用有效手段监测泌尿系统的状况。一般在病情稳定后、转为康复治疗后应进行：静脉肾盂造影；肾脏超声；肾功能；影像尿动力学检查等检查；作为以后随访的基础值。,3.4 SCI早期自主神经反射障碍的处理,定义：自主神经反射障碍是指SCI病人的自主神经系统对来自任何传入的交感刺激所产生的过度应答。由于T6以上脊髓损伤后，胸腰段交感神经失去脊髓上中枢神经系统的抑制，来自下尿路的任何刺激均会引起交感神经过度兴奋。典型症状有出汗、损伤水平以上部位潮红、严重高血压和心动过缓等。自主神经反射障碍如处理不及时有致命危险。处理：防止自主神经反射障碍的理想方法是妥善处理泌尿外科合并症。对有可能出现自主神经反射障碍的病人在进行膀胱镜检查、导尿等处理时都应预防性口服钙通道阻滞剂或受体阻滞剂；紧急情况下静脉滴入酚妥拉明及其它降血压药物。对一些轻度自主反射亢进的病人，应了解有无逼尿肌括约肌协同失调，膀胱高压排尿等情况，应采用更积极的措施减低膀胱内压力防止自主神经反射障碍的产生。,4.脊髓损伤的泌尿外科长期处理,随着脊髓休克期结束，逼尿肌反射将逐渐恢复，泌尿外科的治疗将根据尿动力学检查结果不断调整，其中最主要的处理原则是：膀胱低压储尿；控尿；低压排尿；其中以膀胱低压储尿最为重要，在影响因素中：低顺应性膀胱逼尿肌反射亢进是防止SCI最危险的合并症肾功能衰竭的关键。,4.1 间歇导尿,清洁自行间歇导尿是SCI病人最常用、最安全的膀胱引流方法，主要适用于:上肢功能正常;无张力膀胱;逼尿肌反射低下、有足够的膀胱容量。通常间隔4-6小时导尿一次，每次尿道量保持在300500毫升之间。膀胱安全容量：充盈期逼尿肌压低于40cmH2O的膀胱容积。,间歇导尿的前提,膀胱容积要足够大逼尿肌反射亢进要被抑制方法：口服抗胆碱能制剂，如托特罗定。膀胱壁肉毒素注射。肠道膀胱扩大术。,膀胱容量测定仪（BladderScan）指导下的间歇导尿,4.2 尿动力学评估和监测,神经泌尿学和尿动力学检查有助于确定膀胱尿道功能障碍的类型。SCI病人行尿动力学检查的目的是：确定膀胱容量及膀胱安全容积；确定膀胱充盈期逼尿肌稳定性和顺应性；了解有无逼尿肌外(内)括约肌协同失调（影像尿动力学检查）；除外下尿路梗阻。,4.3 外部集尿装置的应用和护理,若病人适合自家清洁间歇导尿并能控尿，则无需外部集尿装置。如病人病人不能控尿，可带类似避孕套的阴茎套外部集尿装置，应注意阴茎套环不能太紧，否则长期带用会造成阴茎皮肤的溃疡和坏死。对于阴茎较小，尤其是一些肥胖病人，使用阴茎套会极为不便。可以考虑其他的集尿方法，如耻骨上膀胱穿刺造瘘等。尿袋并不要求无菌，但需每天清洗，以预防感染的发生。,4.4 膀胱出口梗阻的处理,SCI者出现下尿路梗阻的原因有:前列腺增生、逼尿肌外（内）括约肌协同失调以及外伤性尿道狭窄等。对于伴有BPH病人，如果尿动力学检查显示膀胱容量和压力均符合间歇导尿要求、BPH不影响导尿，则不需要处理BOO而行间隙导尿；若BPH明显影响导尿，可考虑行TURP或钬激光切除术。如病人不适合间歇导尿、合并BOO，可以直接考虑耻骨上膀胱穿刺造瘘或经尿道括约肌切开术。女性病人如果逼尿肌反射亢进或低顺应性造成严重尿失禁，可考虑行膀胱扩大术，再结合自家间断清洁导尿，能够达到控尿和保护上尿路功能的目的。男性病人出现低顺应性膀胱，输尿管返流，也可以考虑膀胱扩大术。,4.5 经尿道括约肌切开术,经尿道括约肌切开术加外部集尿器适用于药物治疗无效的高压膀胱、严重的逼尿肌外括约肌协同失调、低顺应性膀胱、膀胱输尿管返流和反复泌尿男性生殖系统感染等。由于尿道括约肌切开术主要使用于T6以上脊髓损伤者，这类病人常有严重的逼尿肌反射亢进和逼尿肌外括约肌协同失调，因此手术后仍应注意膀胱内高压状态，需服用托特罗定、奥宁等药物进行治疗。,一例D5水平的SCI者尿道外括约肌切开术前、后的膀胱尿道造影,4.6 尿道内支架置入术,尿道支架置入术能代替尿道括约肌切开术，尤其是对一些担心不适应外部集尿器者，采用这种可逆性的治疗病人会更容易接受。笔者通过对一组男、女性神经源性膀胱尿道功能障碍者进行尿道支架置入术体会到，若尿道支架位置恰当，则可达到减少残余尿量、轻度或无尿失禁的疗效。,输尿管口填充物注射+后尿道支架术治疗输尿管返流,输尿管-膀胱抗返流再吻合；输尿管口填充物注射抗返流：微球囊（DEFLUX,Uroplast）于返流输尿管口6点方向注射；配合后尿道支架植入术或括约肌切断术解除梗阻。,输尿管-膀胱抗返流再吻合术,DEFLUX,Uroplast（1ml）,4.7 肉毒素注射,尿道外括约肌肉毒素注射： 降低膀胱出口阻力膀胱壁肉毒素注射： 增大膀胱容积、减少逼尿肌反射亢进,4.7 自主神经反射障碍,T6以上SCI者失去来自中枢神经系统的抑制，内脏交感神经处于去神经状态，在来自内脏器官的活动刺激（如膀胱涨满或便秘等）会使血压明显升高。处理原则包括:去除诱发因素；一旦出现自主神经反射亢进时, 紧急处理包括头高位、松解衣服、留置尿管排空膀胱、通便等；含服或口服心痛定、肌注或静脉滴注硝普钠，必要时可以重复使用；需要严密监视血压的变化进行不断调整。,4.8 脊髓损伤病人的长期随访,SCI随访的检查项目有: 超声了解有无肾积水和泌尿系结石；肾动态扫描确定双侧肾功能，静脉肾盂造影检查进一步明确诊断肾积水、膀胱输尿管返流或泌尿系结石；若病人有膀胱肿瘤病史，长期留置尿管或膀胱造瘘者，应每年定期行膀胱镜检查。对自家清洁间歇导尿者，每36个月行尿培养检查，反复出现泌尿系感染者应行尿动力学检查，每年应复查尿动力学检查一次,判断膀胱尿道功能障碍类型，对上尿路功能的影响和影响的程度。,5.脊髓损伤的泌尿外科合并症,5.1 肾功能衰竭脊髓损伤引起肾功能衰竭的主要原因有慢性肾盂肾炎、膀胱输尿管返流、肾积水、肾结石。5.2 膀胱引流的方法及其合并症包括留置尿管、间歇导尿、外部集尿装置等方法带来的合并症。,5.3 脊髓损伤病人的泌尿系结石,男性SCI病人患泌尿系结石者比女性多见，膀胱结石多见于SCI最初的3个月，总的来说在8年之内大约36病人可患膀胱结石，其中27为留置尿管者。结石形成的危险因素包括泌尿系感染和神经完全损伤，膀胱结石和肾结石的发生与留置尿管有关。近20年来泌尿系结石的治疗有突破性进展，在此不作细述。,5.4 泌尿系感染的处理,SCI病人无症状性尿菌阳性者较多见，如每高倍镜视野白细胞数810个以上同时细菌数大于10000,则需要积极治疗，通常服用适当抗菌素35天即可。病人应注意外部清洗，如怀疑有膀胱出口梗阻、输尿管返流等感染的危险因素应及时处理。,5.5 肾积水和膀胱输尿管返流,有报道脑脊膜膨出伴膀胱顺应性降低和漏尿点压力大约40cmH2O者膀胱输尿管返流和肾积水的发生率分别为68和81。SCI者膀胱输尿管返流的主要原因为低顺应性膀胱伴膀胱内压力明显升高。膀胱输尿管返流伴菌尿使泌尿系感染、结石 、肾积水和肾功能衰竭的危险性明显增加。膀胱输尿管返流的保守治疗包括抗感染、抗胆碱能制剂、以及间歇导尿。保守治疗无效时应考虑输尿管膀胱再吻合术或注射治疗；在术前应行尿动力检查，了解膀胱容量大小。如低顺应性膀胱伴膀胱容量减低，在行膀胱输尿管再吻合术之时应同时行肠道膀胱扩大术，以增加膀胱容量，降低储尿期膀胱内压力。,5.6 膀胱癌,SCI病人膀胱癌的发病率高达210，常见的病理类型为鳞癌，或伴有移行细胞癌。致癌因素很多，如长期留置尿管对膀胱粘膜的慢性刺激、泌尿系感染的慢性刺激等。并发膀胱癌的SCI病人常出现血尿和反复性泌尿系感染，对出现这些症状病人应进行静脉肾盂造影和膀胱镜检查。对留置尿管10年以上者需进行定期的静脉肾盂造影检查和膀胱镜检查。对可疑病人应采用尿细胞学检查进行筛选。膀胱鳞癌是一种恶性度较高的肿瘤，易发生周围侵犯和远转移，一经确诊，需尽快行膀胱全切术和尿道改道。,6.脊髓损伤病人的尿流改道和重建,6.1 经尿道留置气囊尿管6.2 经耻骨上留置尿管 耻骨上留置尿管可以认为是最简单的尿流改道形式。这种尿液引流方法与经尿道留置尿管相比有很多有点，如避免了尿道损伤、泌尿生殖系感染等缺点，但仍存在膀胱挛缩、结石和膀胱癌等并发症。逼尿肌反射亢进严重者耻骨上留置尿管也有可能出膀胱输尿管返流。,6.3 膀胱扩大术,膀胱扩大术可以增加膀胱容量，降低储尿期膀胱压力，减少因逼尿肌反射亢进带来的急迫性尿失禁。但多数病人术后需要间歇导尿以协助膀胱排空。若合并膀胱输尿管返流，则在手术时应同时行膀胱输尿管再吻合术。在行膀胱扩大术前应进行全面的尿动力学和上尿路功能评估。无论采用乙状结肠、升结肠或回肠作为膀胱扩大的部分，均应进行去管状化处理，只有这样才能将膀胱内压力降至理想的水平。,6.4 膀胱扩大术+可控输出道,有些病人在行肠道膀胱扩大术时可以考虑加可控输出道以进行间歇导尿。在这种情况下最好采用回盲部作为膀胱扩大部分，而回肠末端10厘米部分折叠缝合后作为可控输出道开口于右下腹或脐部。为预防尿失禁，可以行尿道缝合或膀胱颈缝合。如果阑尾的条件合适，也可以采用阑尾作为可控输出道。,6.5 可控尿流改道术,常见术式为右半结肠膀胱术。适应症：膀胱顺应性降低、膀胱容量很小；处理尿失禁很困难；肾功能良好。优点：右半结肠膀胱有足够容量，去管状化后储尿压力可低于2030cmH2O；以回肠末端折叠后与右下腹皮肤或脐部吻合作为输出道有很好的控尿功能。膀胱旷置，不用担心类似于扩大膀胱术后仍有尿失禁的问题。临床实践表明，右半结肠膀胱术结合自家清洁间歇导尿病人仅有轻度的电解质紊乱等合并症、且有良好的生活质量。,抗尿失禁回肠膀胱术,指征:有行肠道膀胱扩大术的指征、同时合并肾功能衰竭;如行肠道膀胱扩大术或其它储尿囊式尿流改道和重建术会出现严重电解质紊乱，并加重肾功能衰竭，在这种情况下最安全的方法是行回肠膀胱术。该术式优点:简单、安全；电解质紊乱等肠壁重吸收所致合并症较轻。为减轻手术大打击，可旷置挛缩的膀胱。术式：方法较多,其中以Kock术式抗尿失禁效果较好。,Kock氏抗尿失禁回肠膀胱剖面图,输尿管,回肠输入段,回肠输出段,回肠囊,乳头,尼龙片,6.6 括约肌功能缺损的处理,低位脊髓损伤病人可能会影响到尿道括约肌的功能。病人常因尿道括约肌功能丧失而出现严重的压力性尿失禁，或甚至真性尿失禁，这种情况女性病人尤为常见。解决这种问题有以下几个方法：如病人膀胱为无张力膀胱，经尿道留置尿管引流膀胱，既能解决膀胱排空，又能减轻甚至消除尿失禁现象；如病人为无张力膀胱，又要求去除尿管，男性病人可以行人工尿道括约肌植入术手术，并结合自家清洁间歇导尿；女性病人可以行人工尿道括约肌植入术、膀胱颈悬吊术、袖带式尿道悬吊术或后尿道填充物注射术；,如病人为挛缩膀胱等原因需要行肠道膀胱扩大术，可以行带输出道的肠道扩大膀胱并同时行尿道缝合术或膀胱颈缝合术，通过输出道进行自家清洁间歇导尿；也可行肠道膀胱扩大+人工尿道括约肌术。如病人因病情需要应该肠道膀胱扩大术，肾功能良好者也可旷置膀胱，直接行右半结肠膀胱术；如病情需要应该行肠道膀胱扩大术，但是肾功能欠佳，则直接行回肠膀胱术。,神经电刺激治疗,按不同的刺激部位，一般可以分为： 膀胱壁刺激 防止括约肌收缩 盆神经刺激 躯体纤维的外科切断 骶神经刺激 阴部神经传导的阻断 硬膜内腹侧骶根刺激 硬脊膜外骶神经刺激 骶髓刺激,机械方面的,电方面的,无刺激电极载体稳定的位置,良好的电极接触最佳的电极位置,改变刺激脉冲频率、波宽、波辐的可能性,应用外部电极成功电刺激的前提条件,一、膀胱壁电刺激(Intravesical Electrical Stimulation, IVES),膀胱逼尿肌是平滑肌，具有收缩性、兴奋性和传导性的特点。膀胱腔内电刺激（IVES）可以追溯到1878年，但是丹麦的外科医师Saxtorph通过带有金属电极的导管经尿道插入膀胱腔内、另一中性电极置于耻骨上，用以治疗尿潴留。 1959年，Katona描述了一种腔内电刺激的 技术，1975年以后，这种技术被广泛应用于神经原膀胱的治疗。,IVES激活膀胱壁的机械受体，因此增强传入冲动、结果也增加了对膀胱的传出输出,二、盆神经电刺激,Ingersoll（1957）最早报道了在狗体内进行一侧盆神经电刺激的实验结果。Burghele等也进行盆神经电刺激排尿的动物实验（1958）和临床应用（1973）。1979年Kaeckenbeeck应用Burghele的电极治疗了16例病人，11例效果优良。,三、骶神经前根电刺激 （sacral anterior root stimulation，SARS）,1972年Brindley首先在动物进行了硬膜内（intradural）骶神经前根电刺激排尿的实验研究。1976年Brindley进行了第1例脊髓损伤病人骶神经前根电刺激排尿的临床手术，但病人并不能用电极