手术讲解模板：冠状动脉药物洗脱支架植入术

冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,冠状动脉药物洗脱支架植入术,科室：心胸外科部位：胸部麻醉：全麻,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,概述：,经皮冠状动脉内成形术（PTCA）是治疗冠心病的有效方法，但冠状动脉急性闭塞的发生率约5%，术后6个月再狭窄率高达25%35%，严重影响其近期及远期疗效。支架植入能使冠状动脉血流迅速恢复，心电图恢复正常，临床症状迅速缓解，是介入心脏病学的一个重要进展。在PTCA并发夹层、急性闭塞,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,概述：,或濒临闭塞时植入支架，可保证血管的畅通，大大减少了急诊CABG的需要，增加了PTCA的安全性。此后又有数种设计不同的支架用于治疗冠脉急性闭塞，均获非常满意的结果，可以说支架技术为PTCA手术成功提供了非常可靠的保证。另外，在首次介入治疗时植入支架可显著降低再狭窄的发生率。近年,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,概述：,来冠状动脉支架植入术应用日趋广泛，70%以上介入治疗的患者植入了支架。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,适应证：,通常以下情况是植入支架的指征：因血管弹性回缩等原因造成的血管腔残余狭窄30%；严重的血管夹层，造影可见血管腔内“白线”影分格状或血管腔错位；病灶部位有血栓影或血管腔内膜不光滑，前向血流缓慢，患者有持续心绞痛成心电图缺血样改变，多次球囊扩张仍无改善者。现已证实，支架植入术为PTCA术提供。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术禁忌：,预置人支架的血管直径小于3毫米；有长期抗凝治疗的禁忌证；全身处于循环衰竭状态；远端或迂曲的病变血管是接受支架置人治疗的相对禁忌证，等等。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,1.向患者介绍目的、方法和注意事项，取得患者的合作。做好术前各项检查。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,2.术前用药,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,（1）阿司匹林300mg/d，术前2天开始服用。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,（2）抵克力得250mg，2次/d，术前24天开始服用。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,（3）硝酸酯类及钙拮抗剂常规应用。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,3.冠状动脉内支架的种类,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,（1）自扩支架（self-expandablestent）：Wallstent支架是目前常用的自扩支架，为一种不锈钢弹簧支架，由不锈钢合金丝编织成网状的筒型结构。使用时，支架被拉长并以其最小口径装在传送导管上，外面套以束缚膜。先用球囊扩张狭窄部位，然后将装有支架的传送导管沿导丝,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,送至狭窄部位，后撤束缚膜使支架暴露并靠其本身弹性自行扩张，直至支架弹性扩张力与血管壁阻力平衡为止，最后支架紧贴于血管壁内壁上。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,（2）球囊扩张支架（balloon-expandablestent）,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,利用球囊加压扩张使装于其上的支架扩张。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,Palmaz-Schatz支架应用广泛，这种支架由不锈钢制成的长管形网状结构，支架安装于球囊上。必要时，将装有支架的球囊送至病变部位，加压扩张球囊使支架留在原位并支撑于血管壁上。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,Gianturco-Roubin支架，由不锈钢丝编织成锯齿状，预装在球囊上。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,Wiktor支架为钽合金支架，由美国Medtronic公司生产，在X线透视下清晰可见，易于植入。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,Bestent支架是美国美敦力公司推出的一种管状球囊扩张支架，1996年首先应用于欧洲，1997年引入我国。早期上市的Bestent为裸支架，其最大的不便是需术者将支架捏紧于球囊上。目前上市的Bestent为球囊预绑支架。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,BARDXT支架由爱尔兰BARD公司推出，1995年应用于临床。有裸支架和球囊预绑载支架。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,AVE支架美敦力公司的产品，由不锈钢丝编成，形状像数个“Z”字连成的圈，在X线下有一定的可视性，易于准确定位和测量其界线。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术前准备：,Multi-Link支架，美国ACS公司生产，1992年在动物内试验，1993年应用于临床，由不锈钢空心钢管刻成。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术步骤：,1.支架植入的步骤,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术步骤：,（1）球囊预扩张，先用1.52.5mm球囊扩张狭窄的病变，然后退出球囊，确保导丝留在冠脉内，再沿导丝插入带支架的球囊导管，并将其送至病变处，准确定位。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术步骤：,（2）将到位的支架以1012大气压充盈球囊，迅速打开支架，加压时间610秒，球囊减压后撤出。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术步骤：,（3）重复冠脉造影，了解支架植入效果。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术步骤：,2.支架术中及术后处理及药物的应用,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术步骤：,（1）术中用药,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术步骤：,肝素10000IU经动脉鞘管注入，从而达到全身肝素化，如手术时间长，应定时追加肝素。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术步骤：,硝酸甘油：支架植入前及后冠脉内注入硝酸甘油200g，以减少冠脉痉挛。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术步骤：,（2）术后用药及处理,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术步骤：,阿司匹林300mg/d，1530天后可减量至100150mg长期服用。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术步骤：,抵克力得250mg，2次/d，11.5个月。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术步骤：,肝素：普通肝素7501000IU/h，使APTT为对照的1.52.5倍，连用48小时。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术步骤：,冠心病的常规治疗继续。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术步骤：,心电监护及血压监测。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,手术步骤：,术后34小时拔管，局部加压包扎。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,注意事项：,在局麻下，经皮右（或左）股动脉穿刺，行冠状动脉造影后，用特制球囊导管扩张病变部位，再将带有支架的球囊导管送至病变部位，以8个大气压扩张球囊3060秒植入支架。然后，用耐高压球囊，加压1216个大气压，扩张3060秒，以保证支架均匀扩张。支架将永久地嵌入患者冠状动脉内膜。术,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,注意事项：,中，于股动脉鞘管插入后，静注肝素钠12500U，之后，操作每延长1h，再静注肝素钠2500U，总量20000U.为预防术中冠脉痉挛，在支架送入前及球囊撤出前，向冠状动脉内注入硝酸甘油200300g.。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术后处理：,术后住CCU24h，严密心电监护；监测凝血酶原时间（PT），严密观察有无心绞痛复发、股动脉伤口出血、足背动脉搏动。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,1.急性及亚急性血栓形成早期的临床研究提示，阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、肝素等应用，急性及亚急性血栓形成的发生率仍为3.5%8.6%。急性血栓形成发生在术后24小时以内，亚急性血栓形成一般发生在安放支架后214天（平均6天），可导致急性心肌梗死甚至死亡，需要紧急血运,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,重建。亚急性血栓形成的易患因素包括：,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,（1）急性冠脉综合征：斑块不稳定，血小板被活化，局部凝血作用增强，易形成血栓。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,（2）支架近端或/和远端存在残余夹层。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,（3）造影显示冠脉内有血栓存在。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,（4）植入多个支架（3个）。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,（5）小血管（直径小于2.5mm）支架的植入。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,（6）完全闭塞性病变。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,（7）前降支及回旋支病变。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,（8）复杂病变（C型）。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,（9）PTCA失败后植入支架，有研究统计显示亚急性血栓形成发生率16.7%，显著高于选择性支架术（2%）。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,亚急性血栓形成的处理首选PTCA冠脉内溶栓术，可用球囊反复扩张，结合冠脉内局部注入溶栓药物如尿激酶15万25万单位。如不成功，可行冠脉搭桥手术。为争取时间，也可先行静脉溶栓。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,2.出血冠脉支架术后应用抗凝血药物以防止支架的急性及亚急性血栓形成，故常见出血合并症，多为穿刺局部、牙龈出血，有时并发消化道出血，脑出血少见。出血的发生与支架植入时的背景相关，如球囊扩张失败或并发内膜严重撕裂、夹层致急性闭塞或濒临闭塞，紧急支架术，由于担心抗凝不足形成血栓，术,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,中及术后抗凝药物的用量可能偏大，因此这种情况最易并发出血的并发症。为减少出血并发症，除减少抗凝药物应用外，定期监测血液的凝血指标。另外，经桡动脉进行冠脉支架术可减少出血并发症。目前，应用肝素涂层支架，支架术后可适当减少抗凝药物的剂量。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,3.侧支闭塞是比较常见的并发症。支架扩张后局部斑块挤向临近的边侧支开口或成高压扩张后边支口受到支架的挤压，成为边支闭塞的主要原因。据报道边支闭塞的发生率为6%14%。边支闭塞的危险性取决于边支的大小以及所支配的心肌面积。一些临床研究提示，分叉或开口处病变的支架术可造成边支闭,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,塞的发生率较低，在10%左右。为预防边支闭塞，可选用缠绕型支架，丝间的空隙较管型和交错编织型支架大，同时，即使出现边支闭塞，也可以用导丝穿过支架丝间隙对边支开口进行扩张。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,并发症：,4.支架脱落是指球囊充盈前支架脱离球囊，未能固定支撑于病变部位。它是支架植入术最严重的医源性并发症，多与操作者技术有关，如裸支架绑裁不牢靠、病变预扩张不完全和导引管与冠脉衔接不到位等。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术后护理：,术后第1天须拔除股动脉鞘管，拔管前46h暂停使用肝素。术毕需保留股动脉鞘管备用，但存在鞘管断裂引起出血等危险因素。据以往的报道，4术后应保留鞘管24h.护理实践证明，术后46h多数患者病情均能恢复平稳，即可拔管。,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术后护理：,2伤口包扎宜采用绷带“8”法。本组前36例拔管后手压伤口30min至1h，用宽胶布固定加砂袋压迫8h，9例发生伤口渗、出血或皮下血肿。后163例改用绷带“8”法固定2472h，有6例发生皮下血肿（因过早活动）。其优点为：按压充分，伤口处血小板凝聚力增强，抵抗股动脉内压力,手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术,术后护理：,的对