等级医院评审医学影象学科建设课件

2011年医院等级评审与影像科学科建设科主任培训班重庆市继教项目项目负责人：欧阳羽主办：重庆医科大学附属第一医院放射科协办：南川区人民医院岛津国际贸易（上海）有限公司拜耳先灵医药有限公司重庆天骏医疗设备有限公司南京巨鲨商贸有限公司,医学影像学科建设等级医院评审新标准解读重医一院放射科欧阳羽2011.12.8,等级医院评审,等级医院分三级甲，乙；丙，地；市级重点医院；大学附属及教学医院二级甲，乙区县级医院一级等级医院规模（床位）、规划及布局、管理能力、医疗技术水平（危重及疑难病处置能力）、医疗质量、医疗服务级别、教学（继教指导）及科研能力,等级医院评审,重庆市等级医院创建现状（2010年提出）三级医院：2015年13所20112012年5所20122015年7所市批准创建医院23所+自创二级医院未限制一般创建时间35年试评指导2次以上,等级医院评审,等级医院创建的意义：医院的整体综合能力提升管理；医疗技术及水平，提高医院对急、危重及疑难病处置能力医疗质量和服务质量持续改进提高，确保医疗安全战略布局及医疗中心下移地区医疗技术及服务水平提升民心工程地区经济发展及招商引资等政绩,2011新版等级医院评审标准,医学影像：6大标准26项要素每一要素按A、B、C分级评分，每一级由2-4条及多个小要素组成并实施检查,2011新版等级医院评审标准,特点检查方式变化-跟踪及组合-全程检查医学影像与介入分开；介入以临床为主标准、要素、方法、结果-四项结果分四种A/B/C/D优、良、合格、不合格地方标准高于国标标准与地区经济、医疗之间存在反差标准与政府区域发展政策和需求矛盾,等级医院评审,一、医学影像（普通放射、CT、超声）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。1、科室设置、布局及开展的项目需符合国家法律法规相关规定2、影像诊断设备配置3、人员配置及结构按医院床位原则上100张床位3-5人配置，医生和技师分别设置比例为1：14、危重病人抢救,科室设置、布局及开展的项目需符合国家法律法规相关规定,（1）医院取得放射诊疗许可证、医疗机构执业许可证、大型设备使用许可证、介入诊疗许可证与核准的医学影像科及二级诊疗科目。提供的医学影像服务项目，均符合国家法律、法规及规章的要求。（2）放射科、核医学科业务用房及防护设施及医用废物处理等须达到国家相关规定，符合国家法律法规。（3）有无违反中华人民共和国执业医师法、护士条例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动，执业的医师或护士未注册，不具备独立执业资格的人员独立执业。（4）具有本院收费许可的医学影像服务全部项目，能够满足临床诊疗需要。提供24小时7天的急诊（提供床边急诊服务）检查服务，并有明确的服务时限规定，并能遵循。,【达到“C”级】1.医院取得放射诊疗许可证、医疗机构执业许可证、大型设备使用许可证、介入诊疗许可证与核准的医学影像科及二级诊疗科目。2.提供的医学影像服务项目能够满足临床诊疗需要3.提供24小时7天的急诊（床边急诊服务）检查服务。4.急诊报告时间30分钟，普放诊断报告2小时CT、MRI等特殊检查48小时5.病人满意度90%，临床满意度90%。,【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.提供的医学影像服务项目齐全，全面开展X线摄影、胃肠造影、乳腺X线摄影。2.CT、磁共振各项常规及增强检查。3.血管介入和非血管介入等项目。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：有数据证实，服务数量和质量均处于国内一流水平,影像诊断设备配置,（1）影像诊断科应配备：三级医院要求移动式X线照片机、数字胃肠机、数字X线摄影设备DR或CR2台以上、口腔摄片机、钼靶摄片机、16排及以上螺旋CT机、1.5T及以上MRI、DSA血管机（2）超声设备6台以上，彩超4台以上（3）核医学科应有ECT。（4）大型设备需使用许可证，工作人员需大型设备上岗证。（5）医学影像设备的定期检测和使用保养记录。,【达到“C”级】配备合格的医学影像设备，建立PACS系统，能够满足临床诊疗需要。16排螺旋CT、1.0TMR【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：主流影像设备功能先进，全部实现数字化，有更新计划和流程。64排以上CT及1.5TMR【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：PACS系统运行良好；数字平板乳腺机、大型C臂平板DSA血管机(电生理仪),人员配置及结构,根据医院规模和任务配备医疗技术人员，包括各级医师、技术人员和护士，按医院床位原则上是100张床位3-5人配置，能满足临床需要。医生和技师分别设置，比例为1：1或1：2人员梯队结构合理（正高、副高、中级、住院医师）1：2：4：6配备专职工程师,【达到“C”级】1.医师、技术人员和护士配备比例合理。2.科主任应具备副高级以上专业技术职称，是质量与安全的第一责任人。3.各级人员具有相应资质和执业资格证书。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.根据三级医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。2.各专业组齐全、设置合理，人员年龄和职称梯队合理。3.学科带头人应具备正高级专业技术职称。,【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.学科带头人为博士生导师，具有较强的学术影响力2.具有3名以上的中青年学术带头人医生职称结构比例达到1：2：4：8。,危重病人抢救,医学影像检查室内设有必要的紧急意外抢救用的药品器材相关人员会使用，并与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。危重病抢救应急预案定期组织演练,【达到“C”级】医学影像检查室内设有必要的紧急意外抢救用的药品器材，配备危重病人转运车，相关人员会使用。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.建立紧急意外抢救的预案，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2.建立有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：有案例证实，能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论,等级医院评审,二、执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价1、建立健全各项规章制度、工作规范和技术流程，执行已经制定的各项技术操作规范与质量控制指标2、定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求3、采用多种形式，开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进措施的记录。将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容,1、建立健全各项规章制度、工作规范和技术流程，执行已经制定的各项技术操作规范与质量控制指标【达到“C”级】建立各项规章制定、工作规范和技术流程。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室所有员工均知晓各项规章制定、工作规范和技术流程，并能够认真遵守和执行2.根据工作需要，不断对各项规章制度、工作规范和技术流程进行完善和修订【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：在申请评审前已执行一年以上。,2、定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求【达到“C”级】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，并符合有关标准与要求【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有专职人员主动对设备进行定期校正和维护，并有记录2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。3保证设备运行完好率在95%以上。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：在申请评审前已执行一年以上。,3、采用多种形式，开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进措施的记录。将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容【达到“C”级】定期开展图像质量评价活动【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：成立以科主任或技师长为领导的图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。2.有评价结果与持续改进措施的记录,三、提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度1、明确规定由具备资格的医学影像诊断专业医师拟写医学影像诊断报告，责任落实到每名医师。2、有提供医学影像诊断报告的书写标准与时限有明文规定，在每份报告单正确的标注报告时间，报告时间应满足.有关要求3、有医学影像诊断报告的逐级审核的制度与流程，相关人员均知晓并能严格遵循,1、明确规定由具备资格的医学影像诊断专业医师拟写医学影像诊断报告，责任落实到每名医师【达到“C”级】1.科室有明确的相关管理条例及制度。2.有科室各专业医师的执业资格证书登记【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.每名医师都有监督的意识和责任2.每月对诊断报告进行抽查3.能对存在的问题进行改进，措施能落实,2、有提供医学影像诊断报告的书写标准与时限有明文规定，在每份报告单正确的标注报告时间，报告时间应满足.（1）急诊影像检查结果报告时间30分钟（2）常规影像检查（X线平片、超声）结果报告时间2小时；（3）大型影像设备（CT）、各种造影检查检查结果报告时间48小时（4）临床“危急值”报告制度与工作流程,【达到“C”级】1.科室有落实到纸面的报告书写规范。2.每份报告单上有明确的报告时间。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.能够从PACS系统中获取报告时间及书写标准。2.有相应的监管措施，确保信息的可靠性，能及时对发现的问题进行改进，有相关记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：在申请评审前已执行一年以上。,3、有医学影像诊断报告的逐级审核的制度与流程，相关人员均知晓并能严格遵循。【达到“C”级】科室有诊断报告逐级审核的制度。2.各级人员均知晓并遵循。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：有专人负责定期从PACS系统中获取报告的书写及审核情况。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：有相应的监管措施，并能及时对发现的问题进行改进，有相关记录。坚持每天读片制度,4、有重点病例随访与反馈制度，临床随访沟通制度，有疑难病例分析与读片会，有记录【达到“C”级】有重点病例随访与反馈制度。2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会，并有读片内容记录。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：有参加读片人员的签到记录，并有专人负责管理。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：有相关的监管措施，定期对读片会质量进行评估，及时发现问题并进行改进。,四、有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。1、有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施。2、落实已制定的放射诊疗和放射安全管理（包括放射废物处理）制度与流程，遵照实施并记录。3、定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。4、制定放射事件应急预案并组织演练。5、按照有关规定佩戴个人剂量计,1、有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施【达到“C”级】有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施除达到“C”级要求外，还应：各级人员均能自觉遵照实施，并有专人定期进行安全检查记录【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：专人每季1次进行安全检查记录。对存在的问题随时进行完善和改进,2、落实已制定的放射诊疗和放射安全管理（包括放射废物处理）制度与流程，遵照实施并记录【达到“C”级】有严格的放射诊疗和放射安全管理（包括放射废物处理）制度与流程。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：各级人员均能遵照实施，并有专人每年2次进行安全检查记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：专人每季1次进行安全检查记录。对存在的问题随时进行完善和改进。,3、定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。【达到“C”级】按国家规定由专业机构定期对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查，并有记录。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：各级人员均能知晓并认真遵循。2.对存在的问题能够及时完善和改进。,4、制定放射事件应急预案并组织演练。【达到“C”级】有合理可行的放射事件应急预案，并在各相关科室予以贯彻。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：对于放射事件应急预案能够进行定期综合演练。对于启动放射事件应急预案的临床事件应用要详尽记录。,5、按照有关规定佩戴个人剂量计【达到“C”级】1.科室各级人员均能够按照规定佩戴个人剂量计。2.有专人负责定期对所有人员的剂量计进行收集和发放。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：有剂量计的剂量定期记录，存档。2.对剂量记录的结果有相关的数据分析，并定期通报科室人员知晓。,五、环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。医学影像室入口设置电离辐射警告标志配备放射防护器材与个人防护用品医学影像工作人员能知晓和遵循防护器材及个人防护用品使用方法，能正确使用对患者的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响,医学影像室入口设置电离辐射警告标志【达到“C”级】医学影像室入口设置电离辐射警告标志。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、放射科所有工作人员均知晓该电离辐射警告标志的含义2、科室有专人定期检查电离辐射警告标志，保持其完好性，并有记录,配备放射防护器材与个人防护用品。【达到“C”级】每个医学影像室均配有完整的放射防护器材与个人防护用品。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、放射科所有工作人员均知晓放射防护器材与个人防护用品放置位置。2、有专人负责定期检查放射防护器材与个人防护用品，确保其完好性，并有记录。,医学影像工作人员能知晓和遵循防护器材及个人防护用品使用方法，能正确使用。【达到“C”级】1、医学影像工作人员能知晓和遵循防护器材及个人防护用品使用方法，能正确使用。2.按规定佩戴个人放射计量器。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有对新进员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训。2.建立工作人员个人放射防护档案，对计量超标原因进行分析和改进。,4、对患者的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。【达到“C”级】医学影像工作人员知晓辐射对健康的影像，并对患者的敏感器官和组织进行防护。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：影像检查前能主动告知辐射对健康的影响。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：发生放射辐射损伤时，有规范的处理预案和记录,六、科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。1、由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的团队或小组，并有定期开展工作的记录。科主任为科室质量控制责任人2、科室及各专业组的质量控制活动，要以已经制定的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程为核心内容，推动服务质量的持续改进3、医院对医学影像部门有明确的质量与安全指标，医院与科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录4、影像检查项目应与临床需求及设备情况相一致，保证优质的照片质量及诊断质量，有照片保管及病例随访制度，并保持一定的检查数量。,1、由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的团队或小组，并有定期开展工作的记录。科主任为科室质量控制责任人【达到“C”级】具有由科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成的小组，并有相应的文件记录2.有质量控制小组开展工作的记录【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：放射科工作人员均知晓该质量控制小组，并知晓质量控制小组开展的工作【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：在申请评审前已执行一年以上,2、科室及各专业组的质量控制活动，要以已经制定的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程为核心内容，推动服务质量的持续改进。【达到“C”级】科室具有质量控制相关的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.科室及各专业组的质量控制活动以上述内容为核心内容。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：放射科工作人员均知晓与自己工作岗位相关的规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有培训制度。,3、医院对医学影像部门有明确的质量与安全指标，医院与科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。【达到“C”级】1、医院对特殊检查部门有明确的质量与安全指标。2、科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。操作者自我检查专（兼）职人员质控活动。有患者满意度调查制度与记录4、有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录4、在申请评审前已执行。5.随机抽查相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求,【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量及安全指标，评价有记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：有记录证实管理职能部门履行监管的责任，有定期监管检查的结果（问题和缺陷）。在申请评审前已执行一年已上。,4、影像检查项目应与临床需求及设备情况相一致，保证优质的照片质量及诊断质量，有照片保管及病例随访制度，并保持一定的检查数量。【达到“C”级】具备基本的影像检查项目，包括X线、胃肠造影、CT检查、DSA、MRI。大型X线设备检查阳性率50%；CT、MRI检查阳性率60%；超声检查阳性率50%；医学影像诊断与手术后符合率90%。3.有影像资料的存储及调阅制度。,【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、影像检查项目更广泛，包括乳腺钼靶检查，CT检查包括全身CTA、CTU、空腔器官CT，CT灌注成像中的全部或部分，MRI检查包括脑功能成像、全身弥散加权成像（DWI）、前列腺波普成像、乳腺检查的全部或部分。2、疑难病例有集体读片制度，并有相关的记录。3、有院外影像资料会诊制度。4.超声科，彩超检查比例占总人数的50%以上。,【达到“A”级】除达到“B”