泌尿系统疾病PPT课件

.,1,泌尿系统疾病,山东省立医院肾内科王荣,.,2,泌尿系统疾病范畴,原发性肾小球疾病肾小管间质疾病继发性肾脏疾病泌尿系统感染泌尿系统结石和梗阻性疾病遗传性肾脏疾病急慢性肾衰竭,.,3,慢性肾脏病,定义（3个月以上）肾损害肾小球滤过率下降流行病学患病率10%以上呈迅速上升趋势沉重的社会负担,.,4,泌尿系统疾病的特点,起病隐匿，多难以早期发现合并症多且严重，远期预后差早期发现、合理治疗明显改善预后,.,5,肾脏疾病的主要症状及实验室检查,水肿高血压血尿肉眼、镜下肾小球源性、非肾小球源性蛋白尿功能性、病理性微量、显性、大量肾小球性、肾小管性、溢出性,.,6,泌尿系统疾病的诊断治疗原则,诊断病因、病理、功能、合并症临床诊断与病理诊断的相互关系较为复杂治疗目标减少死亡、减少ESRD保护肾功能的主要措施降压、减少蛋白尿低蛋白饮食,.,7,常见泌尿系统疾病诊断治疗,肾病综合征高血压肾损害糖尿病肾病尿路感染泌尿系统结石,肾病综合征的诊断与治疗要点,是最为常见的一组肾小球疾病其诊断标准是大量蛋白尿，超过3.5g/d低蛋白血症,血浆白蛋白低于30g/L水肿高脂血症其中两项为诊断所必需,原发性肾病综合征继发性肾病综合征过敏性紫癜（HSP）系统性红斑狼疮（SLE）乙型肝炎相关性肾炎糖尿病、淀粉样变性多发性骨髓瘤肾损害等先天、遗传性肾病综合征,微小病变型肾病（MCD）膜性肾病（MN）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）IgA肾病膜增生型肾小球肾炎（MPGN）（系膜毛细血管性肾小球肾炎）,诊断标准病因诊断病理诊断并发症诊断治疗反应判断预后判断,感染易发展为重症感染血栓栓塞下肢、肾静脉、肺、中枢急性肾衰竭特发性、药物性、血管性、病变本身营养不良电解质紊乱,一般治疗对症治疗免疫抑制治疗不同病理类型的治疗特点,严重水肿、低蛋白血症者应卧床休息饮食正常量优质蛋白，1.0g/kgd热量3035kcal/kgd低盐3.0g/d注意预防感染,利尿消肿噻嗪类利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂血浆制品血液超滤脱水减少尿蛋白,襻利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶渗透性利尿剂：甘露醇,强效，可排出肾小球滤过钠的20%-30%肾功能衰竭时亦有效易发生电解质紊乱（低钾血症）有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者应慎用,.,20,呋塞米口服20-40mg/日，可加至60-120mg/日静脉20-40mg/次，1-2次/日静脉点滴较静脉注射可取得更好的利钠效果托拉塞米口服5mg/日，可加至20mg/日,个体差异大，应从小剂量开始呋塞米注射时宜用氯化钠注射液稀释，不宜用葡萄糖注射液呋塞米利尿效果与剂量有关，但每天总剂量不应超过1g少尿或无尿患者应用最大剂量24小时仍无效应停药大剂量注射时，速度不应超过4mg/min，耳聋注意监测血钾，必要时补充钾盐,口服，一日25-100mg，分1-3次服用从小剂量开始可见低钠、低氯血症，低钾血症最常见无尿或严重肾功能减退者，效果差，应用大剂量时可致药物蓄积，毒性增加,单独应用效果差，宜和噻嗪类合用适用于低钾血症者肾功能不全者慎用,.,24,甘露醇、低分子右旋糖酐少尿时慎用白蛋白非必要一般不用严重水肿且药物治疗效果不佳时，可考虑血液净化方式清除水分,持续大量蛋白尿可影响肾功能肾小球高滤过加重肾小管-间质损伤促进肾小球硬化常用减少尿蛋白的药物：ACEI、ARB,血管紧张素系统的组成,作用机制降低系统血压独立于降压作用外的减少蛋白尿和肾保护（1）有效的降低肾小球内高压（2）改善肾小球滤过膜选择通透性（3）减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积,减少尿蛋白排泄,延缓肾损害进展,减低肾小球内“三高”改善肾小球滤过膜择通透性减少细胞外基质蓄积,咳嗽SCr3mg/dl时可用ACEI治疗，需注意监测副作用引起高钾血症血清肌酐（SCr）上升,SCr升高幅度3050，提示肾脏缺血,SCr升高幅度30，为正常反应，常发生用药头2月内,过度利尿，腹泻呕吐脱水严重低白蛋白血症有效血容量不足严重左心衰竭心搏出量减少非甾类消炎药入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少,卡托普利口服一次12.5-25mg，每日2-3次；按需要1-2周内增至50mg，每日2-3次依那普利口服10mg/日，可加至40mg/日减少蛋白尿需要的剂量高于降压剂量,糖皮质激素（激素）环磷酰胺雷公藤多甙硫唑嘌呤,原理抑制炎症反应抑制免疫反应抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加肾脏血液灌注影响肾小球基底膜通透性,使用原则起始足量缓慢减量长期维持,起始足量1mg/kgd口服812周，一般4060mg/d慢减足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期以最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右,激素敏感型用药8周内肾病综合征缓解激素依赖型激素减药到一定程度即复发激素抵抗型激素治疗无效（12周16周？）,感染类固醇性糖尿病骨质疏松其它高血压消化道出血股骨头坏死,烷化剂、体外无活性、经肝脏P450酶代谢为活性物：4-羟环磷酰胺、磷酰胺氮芥、丙烯醛（与出血性膀胱炎、膀胱肿瘤有关）双功能烷化剂及细胞周期非特异性药物，与DNA发生交叉联结，可干扰DNA及RNA功能免疫抑制作用表现为抑制T、B细胞增殖抑制抗体合成（低剂量可促进抗体合成）抑制炎症因子合成,用法、用量：（1）口服:1-2mg/kg.d（2）静脉：每月一次800-1000mg；隔日一次200mg溶媒：生理盐水滴注时间：不小于1小时应用前后鼓励患者多饮水，可预防出血性膀胱炎疗效与总剂量有关,性腺抑制骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见，最低值出现在用药后12周，多在23周后恢复胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐，一般停药13天即可消失泌尿道反应：出血性膀胱炎；膀胱肿瘤对肝功有影响，可加重病毒性肝炎其他：脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着及肺纤维化等,抗炎作用：拮抗和抑制炎症介质的释放免疫抑制作用：抑制体液免疫和细胞免疫反应口服：每日30-120mg，分3次饭后服一般首次应给足量，控制症状后减量,主要为胃肠反应，一般可耐受偶可见血小板减少，停药后可恢复可致月经紊乱及精子活力降低,【作用机制】6-硫基嘌呤的咪唑衍生物通过烷基化作用阻断SH组群，抑制核酸的生物合成，抑制T细胞、B细胞的增生【用法用量】口服：开始剂量为1-3mg/kg体重/日维持量从1-2mg/kg/日,过敏反应：如全身不适、头晕、恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战、肌痛、关节痛、肝功能异常和低血压造血功能：可能产生剂量相关性、可逆性骨髓抑制，常见白细胞减少症，偶见贫血及血小板减少性紫癜感染：增加患者对病毒、真菌和细菌感染的易感性胃肠道反应：偶有恶心，餐后服药可缓解。罕见胰腺炎,对激素敏感初治可单用激素复发、疗效差、有合并症可并用细胞毒药物治疗目标：肾病综合征完全缓解,微小病变肾病,约1/4可自行缓解激素联合细胞毒药物治疗目标：保护肾功能，疗程完成则果断撤药早期膜性肾病约60%可经治疗缓解易发生血栓、栓塞并发症，应积极治疗,膜性肾病,多对激素不敏感成人可于激素（40-60mg/d）治疗16周后缓解建议联合应用细胞毒药物可同时使用抗凝药及抗血小板药治疗目标：保护肾功能，力争缓解肾病综合征,局灶节段性肾小球硬化症,较快发生肾功能不全、预后差已发生肾功能不全者，不予激素和细胞毒药物，按肾功能不全处理。根据肾功能情况，应用ACEI无肾功能不全者，可应用激素联合细胞毒药物可同时加用抗凝药及抗血小板药疗程完成后及时减撤药治疗目标：延缓肾功能进展,系膜毛细血管性性肾小球肾炎,肾病综合征治疗小结,免疫抑制治疗的原则增强疗效减少副作用免疫抑制治疗应结合以下因素有所区别年龄肾活检病理类型蛋白尿肾功能,.,50,高血压肾损害诊断治疗要点,.,51,高血压性肾损害发病机理,高血压,早,小动脉收缩,肾血管阻力（RVR),自身调节,自身代偿,肾血流量不变（RBF),小动脉结构改变,RVR进一步增加,自身调节,减退、障碍,RBF,肾单位缺血性变化,中,后,肾单位进一步减少,激活肾局部RAS，PGs,活化细胞生长因子（TGF-PDGFIL-1等）,肾脏细胞成分改变,剩余肾单位扩大,ESRD,过度修复,.,52,高血压与肾病互相促进，形成恶性循环,加重,5-10年后,5-10年后,促进,肾供血减少,肾小球动脉硬化,肾小球内高压高灌注高滤过,健存肾单位代偿性肥大,肾实质及间质损害,肾萎缩,肾功能不全,尿毒症,移植/透析,高血压,.,53,高血压肾损害临床表现,较长期（1015年）高血压早期出现肾小管浓缩功能差、轻度蛋白尿夜尿多，尿渗透压及比重低晚期出现肾小球功能减退常伴视网膜动脉硬化，及心、脑并发症,.,54,有效保护肾脏的降压药物,ACEIARB受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂利尿剂,.,55,2007ESC/ESH指南推荐联合用药,Source:ESH/ESCtaskforce.2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EurHeartJ.2007,.,56,ARB,噻嗪利尿剂,钙通道阻滞剂,ACEinhibitors,2009ESC/ESH指南修改,.,57,给药原则,较小剂量开始联合用药不宜频繁换药长效、经济、方便据依血肌酐、血钾水平，遵循个体化给药原则,.,58,利尿剂尤其适用于,老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭女性高血压合并肥胖,.,59,ACEI尤其适用于,伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病,.,60,ACEI禁忌症,绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,.,61,ARB,缬沙坦80mg，一日1次按需要12周内增至160mg,.,62,ARB尤其适用于,伴充血性心力衰竭合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病ACEI所导致咳嗽,.,63,受体阻断剂,美托洛尔2550mg，每日2次阿替洛尔2550mg，每日2次普萘洛尔1020mg，每日23次,.,64,受体阻断剂尤其适用于,较年轻的患者心率较快患者合并心绞痛患者合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠,.,65,禁忌症,绝对：AVN、哮喘、COPD相对：周围血管神经病变、糖耐量减低、运动员或经常运动者,.,66,CCB,硝苯地平510mg一日3次尼莫地平10mg一日2次氨氯地平2.55mg一日1次,.,67,CCB尤其适用于,老年收缩期高血压合并心绞痛合并颈动脉粥样硬化合并周围血管病妊娠,.,68,高血压伴肾脏病降压策略,目标值130/80mmHg老年、透析患者多需要联合降压方案降压同时关注蛋白尿减少、心血管事件减少、肾功能进展延缓,糖尿病肾病诊断治疗要点,中国有92000000糖尿病患者糖尿病患者中糖尿病肾病发病率为30%40%糖尿病肾病以逐渐成为ESRD的重要原因,流行病学,以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿或以下情况存在微量蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变1型糖尿病病程超过10年,糖尿病肾病诊断,以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致无糖尿病视网膜病变GFR较低或迅速下降蛋白尿急剧增多或肾病综合征顽固性高血压尿沉渣活动表现其它系统性疾病的症状或体征ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%,糖尿病肾病诊断,高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%,糖尿病肾病治疗1控制血糖,大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病和CKD14期患者:目标血压：3次/每年者应考虑长疗程低剂量抑菌治疗,再发性尿路感染抗菌治疗,再感：经治疗后症状消失，尿菌阴转后，症状再现(多在停药6周后)尿菌落数105/mL，但菌种(株)与上次不同治疗3天疗法,临床表现：,全身感染症状急性起病，畏寒、寒战、发热、头痛、恶心、呕吐等腰痛、尿频、尿急、尿痛和排尿困难体征:肾区有压痛和叩痛，输尿管点，膀胱区压痛,急性肾盂肾炎,实验室检查,血常规WBC和NEU增高尿常规白细胞尿（5个/HP)；白细胞管型、红细胞管型可见清洁中段尿细菌定量培养杆菌细菌数105cfu/ml，球菌103cfu/ml尿NAG和2-m升高特殊检查B超X线平片，IVP示肾脏无形态学改变,急性肾盂肾炎诊断标准,确定有尿路感染；实验室检查支持上尿路感染；短期疗程治疗失败；B超、X线平片、IVP检查肾脏无形态学改变。,治疗原则,一般治疗卧床休息，多饮水、勤排尿去除易感因素抗菌治疗原则有菌血症者选用较强广谱抗生素，待尿培养后再调整抗生素无发热或治疗后退热72小时者，可改用口服制剂,轻型抗菌治疗,轻型急性肾盂肾炎：3天疗法失败的尿路感染，或有轻度发热或肾区有叩痛的患者，宜口服有效抗菌药物，以14天为一疗程。常用药如下：喹诺酮类药：氧氟沙星（0.2g，一日2次）诺氟沙星（0.2g，一日2次）环丙沙星（0.25g，一日2次）呋喃妥因（0.1g，一日3次）复方磺胺甲基异恶唑（2片，一日2次）,较严重型抗菌治疗,较严重肾盂肾炎体温大于38.5,血白细胞升高，全身中毒症状明显者，宜静脉输注抗菌药物。如：左氧氟沙星0.2静脉注射12小时1次静脉用药至退热72小时后，可改用口服抗菌药物，完成2周疗程,重症型抗菌治疗,重症急性肾盂肾炎临床表现：严重全身感染症状低血压呼吸性碱中毒败血症,抗菌治疗,重症急性肾盂肾炎常用药物：半合成广谱青霉素哌拉西林(3g,ivdripq6h)氨基糖甙类抗生素妥布霉素或庆大霉素（1mg/kg，ivdripq8h)头孢菌素头孢曲松钠(1g,ivdripq12h)头孢哌酮钠(2g,ivdripq8h)疑有合并革兰染色阳性球菌感染，可加用氨苄西林（30mg/kg，ivdripq6h),急性肾盂肾炎注意事项,抗菌治疗最好参照细菌培养结果注意与肾结核、肾小球肾炎、前列腺炎鉴别积极处理诱发因素，如结石，梗阻等,急性肾盂肾炎注意事项,妊娠患者选用毒性较小抗菌药物，如阿莫西林，头孢菌素。四环素、