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编号：山西省病残儿医学鉴定申请、审批表县（市、区）： 患儿姓名： 申请单位： 山西省人口和计划生育委员会制患儿姓 名性 别贴照片处母子（女）近期半身合影横三寸照片出生年月血 型父亲情况姓 名政治面貌加盖县计生局骑缝章出生日期血 型工作单位职 务身份证号母亲情况姓 名政治面貌出生日期血 型工作单位职 务身份证号家庭病史有无家庭病史：有 无 病史结论：三代直系、旁系血亲中有无与患儿患同样疾病者，其基本情况：姓 名性 别出生年月关 系姓 名性 别出生年月关 系患儿主要病史申请事项及理由 申请人签字：父亲母亲 年 月 日女方单位或村（居）委初审意见：经办人 负责人年 月 日（章）女方乡镇（街办）计生办审核、社会和家系调查意见：经办人 负责人 年 月 日（章） 县（市、区）计生局初审意见： 负责人： 年 月 日（章）市级鉴定情况：1、 病史：2、 体格检查：3、 辅助检查结果：4、 诊断：5、 鉴定结论及再生育指导意见：鉴定组组长签字：鉴定组专家签字：年 月 日（鉴定专用章）市级鉴定组复鉴结论：鉴定组组长签字：鉴定组专家签字：年 月 日省级病残儿医学鉴定组鉴定结论：鉴定组组长签字：鉴定组专家签字：年 月 日（鉴定组专用章）市人口计生委审批意见：负责人签字：年 月 日备 注山西省病残儿医学鉴定结论通知书（样表）（）残病鉴字20 号 ：根据山西省病残儿医学鉴定管理办法的有关规定， 病残儿医学鉴定组于 年 月 日通过研究病史、体格检查、辅助检查等方式，对患儿 的病残情况进行了全面认真的鉴定，现将有关情况通知如下：一、诊断依据及结果：
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