妊娠晚期出血PPT课件

.,1,一、妊娠晚期出血二、妊娠时限异常三、多胎、巨大儿四、羊水量异常,李真教授第三军医大学附属新桥医院妇产科,.,2,一、妊娠晚期出血,胎盘早剥前置胎盘,.,3,Obstetricsisbloodybusiness!,.,4,.,5,第一节胎盘早剥(placentalabruption),定义：妊娠20周以后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。,.,6,病因：,高血压：外伤：腹部受撞或挤压脐带过短：宫腔压力骤减：子宫静脉压突然升高：,.,7,病理：,.,8,I度：胎盘剥离面积1/3；II度：胎盘剥离面积1/31/2；III度：胎盘剥离面积1/2,分度：,.,9,子宫胎盘卒中：DIC！,.,10,临床表现及诊断：,症状：高血压或外伤史；突发的持续性腹痛；阴道出血，出血量与休克/贫血程度不相符,.,11,体征：,子宫硬如板状（持续宫缩），压痛；胎位扪不清，胎心率异常，甚至消失；失血体征：休克、贫血程度重于阴道失血量。,.,12,辅助检查：,超声检查：明确胎盘位置、剥离面积；了解胎儿宫内情况：胎心、胎先露实验室检查：血常规：凝血功能：肝肾功：,.,13,鉴别诊断：,前置胎盘：,.,14,并发症及危害：,产前、产时、产后出血：DIC：急性肾功衰：羊水栓塞：死胎、死产：早产：,.,15,治疗：快！,抗休克：及时终止妊娠：剖宫产防治产后出血：防治DIC：防治肾功衰：抗感染：,.,16,前置胎盘(placentaprevia),定义：妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。凶险！,.,17,子宫内膜受损：多次/过度刮宫、宫腔操作、剖宫产/子宫手术史子宫内膜炎/损伤（水土流失）孕卵发育迟缓：囊胚与子宫发育不同步（错失良机）胎盘异常：面积过大：如双胎；副胎盘、帆状胎盘（挤占地盘）,病因,.,18,付胎盘帆状胎盘,.,19,分类：,完全性（中央性)部分性边缘性,.,20,病理：,妊娠晚期由于子宫下段拉长，附着于子宫下段的胎盘与子宫壁错位，剥离而出血，血液从宫口流出。出血量与前置胎盘的类型相关。胎盘粘连：胎盘植入：,.,21,临床表现,（一）症状阴道流血(vaginalbleeding)无诱因(withoutwarning)无痛性(painless)反复性(recurring),.,22,失血体征：可出现休克、贫血。产科检查：腹软，子宫轮廓清，胎心音清楚,先露高浮，易发生胎位异常。,（二）体征,.,23,胎先露高浮胎位异常,.,24,辅助检查,超声检查：确定胎盘位置与宫颈口关系，后壁胎盘容易漏诊，阴道超声检查,首选,.,25,产后检查：胎盘边缘有无压迹、陈旧性血块，胎膜破口距离胎盘边缘cm以内。,.,26,诊断,（一）病史：有/无症状（二）体征：腹部：无压痛宫颈局部：一般不做，充分准备（输液、输血）的情况下行窥阴检查或宫颈触诊（三）辅助检查:超声（四）产后检查胎盘及胎膜,.,27,鉴别诊断：,宫颈病变出血：胎盘早剥：其它：,.,28,危害：,出血、休克！产前、产时、产后胎盘剥离不全：胎盘粘连、植入感染：胎儿窘迫：早产：,.,29,处理：,原则：抑制宫缩、止血、抗休克、纠正贫血、预防感染,.,30,期待治疗：保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生称存活率。,适用于妊娠34周、胎儿体重2000g、阴道出血不多、一般情况好的孕妇。卧床休息：间断吸氧：抑制宫缩：安宝促胎肺成熟：纠正贫血：加强监护：,.,31,病情重，保胎效差，妊娠34周、胎儿体重2000g者，宫内转运！以保障早产儿及孕产妇的安全。,.,32,适时终止妊娠：视病情轻重选择分娩方式,剖宫产：注意术中止血、输血！阴道分娩：产后检查胎盘：产后抗感染、纠正贫血：,.,33,救治原则：,止血快！30-60分钟之内抗休克强！纠正贫血及时、补足！48小时内Hb达到8g/L以上抗感染,.,34,救治目的：,保命！保子宫！保垂体！,.,35,一、止血：快！,(一)、宫缩乏力：宫缩剂：（1）缩宫素：巧特欣（2）前列腺素：米索：口服、肛门上药卡孕栓：阴道上药欣母沛:（3）垂体后叶素：6-12u+生理盐水50-500mliv/VD,.,36,(二)、胎盘异常（前置、粘连、植入、早剥、卒中）,1、止血带捆扎子宫下段：快速暂止血，减少瞬间大量出血，为后续抢救争取时间。适用于任何原因引起的剖宫产术中凶猛出血!,.,37,2、宫腔纱条填塞：紧！适用于胎盘粘连、部分性胎盘植入、部分性前置胎盘,.,38,3、子宫肌层缝合（排式缝合）术：适用于胎盘粘连剥离后创面出血,.,39,4、动脉结扎：盆腔血管结扎：逐步选用直至子宫出血停止。方法：子宫动脉结扎；子宫动脉下行支结扎；卵巢-子宫血管支；髂内动脉结扎。对术者的技术要求高，易损伤输尿管、膀胱,.,40,.,41,6、子宫动脉栓塞术,适用于各种胎盘异常引起的严重子宫出血，可最大限度保留子宫,.,42,前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入：宫缩剂+宫腔纱条填塞关腹转运子宫动脉栓塞有效避免子宫切除！,.,43,中孕伴中央型前置胎盘：子宫动脉栓塞引产、钳刮、清宫有效避免剖宫取胎，甚至切除子宫!,.,44,任何原因引起的阴道分娩后、剖宫产术后子宫出血，避免再次手术止血，甚至切除子宫晚期产后出血,.,45,.,46,.,47,.,48,.,49,7、子宫切除,尽量避免！,.,50,二、抗休克,快！与止血同时进行！足量输血！,.,51,（一）快！,不打无准备之仗：1、提前建立静脉通道，预计术中出血严重时，术前大针头输液，甚至深静脉穿刺。2、术前备血,.,52,（二）足量补液、输血,失血量的估计：出血20%血压不降，心率120/分，出血1000ml;出血30%血压下降，出现休克症状，出血1500ml;出血40%血压下降，重度休克症状，出血2000ml以上,.,53,补充、补足血容量1、原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖2、快速补充足够血容量(总量超过失血量2倍)3、输血量应占失血量1/2-2/3输血量=2/3红细胞悬液+1/3血浆,.,54,4、输血速度：收缩压(mmHg)输血量/小时90500ml30%48小时内Hb8g/L,.,56,血容量补足以前禁用血管收缩药！,.,57,有效预防：,近期并发症：DIC肾衰心衰呼衰多器官衰竭,远期并发症：席汉氏综合征永久性脑死亡,.,58,抢救成功的关键：