资料课件讲义心电图检查

,心电图诊断学,漯河市中心医院心内科金焱,心电图产生原理心电图的测量方法、成人正常心电图心房、心室肥大心电图特点心肌缺血与ST-T改变心肌梗死心电图特点心律失常的分类及各种常见心电图特点血钾改变、洋地黄、抗心律失常药对心电图的影响心电图的分析步骤和临床应用,心电图学习要点,心电图诊断,定义,心肌在机械收缩之前,首先产生电兴奋,即生物电流，并分布到体表各个部位;将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线，即称心电图（EKGelectrocardiograph)。心电图记录引起心脏收缩的电活动。心电图给人们关于心脏功能的有价值的信息。与ECG通用。,临床应用,1.各种心律失常的诊断2.冠心病及各种心肌病的诊断3.药物和电解质对心脏传导系统的影响,心电图诊断,心电图形成原理,一.心肌细胞的除极与复极,1.心肌细胞的极化排列,心肌细胞在静息状态下，细胞膜具有选择性通透作用，它容许钾离子自由出入细胞膜，而不容许其他离子出入细胞膜，当钾离子向膜外渗透时阴离子也随之外渗，但它不能透过细胞膜，这样就形成了膜外为正，膜内为负的排列方式，呈极化排列，亦称极化状态,心电图检查,一.心肌细胞的除极与复极,2.心肌细胞的除极过程,当心肌细胞膜的一端受到激动时，该处细胞膜的通透性即发生改变膜外的钠离子及钙离子随之内流使膜内的电位渐升高，当达到阈值电位时即发生除极，使该处电位差消失，而附近尚未除极的细胞膜外仍为阳离子，于是形成两处间的电,心电图,一.心肌细胞的除极与复极,位差，物理学中把电位高的一端称为正极（即电源）电位低的一端称为负极（即电穴），电源和电穴合称为电偶，嗣后，电源处由于接受了电穴部位的动作电流，亦随之发生除极于是其本身又转为电穴；如此扩展造成电偶的不断移动，形成除极电流，直至除极结束，上述过程即为心肌细胞的除极过程；除极的前方为正，后方为负。,+,+,+,II,去极化状态,+,+,+,+,II,II,+,+,心电图检查,一.心肌细胞的除极与复极,3、心肌细胞的除极过程除极结束后，心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄，细胞膜上的钠钾泵开始运转，把进入细胞内的钠离子泵出细胞外，并把钾离子泵入细胞内，然后由于细胞膜的选择性通透作用，钾离子随之外流，又形成外正内复的极化排列，这一过程称为复极；复极的前方为负，后方为正,心脏在物理上是静止的。,+,心电图检查,一.心肌细胞的除极与复极,3、心肌细胞的复极过程,+,+,+,II,+,+,+,+,II,II,小结：1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正3）面对正极，描出向上的波4）面对负极，描出向下的波,心电图检查,一.心肌细胞的除极与复极,4、心肌细胞除极、复极与波形的关系,+,+,+,II,+,+,+,+,II,II,+,+,+,+,II,II,+,+,+,II,+,+,II,+,+,II,II,+,+,心室的除极和复极,除极被动过程由刺激引发不耗能全或无活细胞受干扰少时间短30ms离散度小,复极主动过程无刺激引发耗能非“全或无”活细胞受干扰多时间长300ms离散度大,注：除极和复极是连续不断周而复始的过程，先除极者先复极,一.心肌细胞的除极与复极,一般情况下，为了简化起见，我们只考虑心肌细胞的内部。除极波可以看作细胞内正电荷的行进波。当正电荷波进展到细胞内膜下时，除极的电刺激导致心肌细胞进行收缩。除极进行的快，曲线窄且陡，复极进行的较慢，曲线宽而圆钝。,5、心脏除极与复极起源于上腔静脉入口与右心耳交接出的窦房结。右心房激动早于左心房。正常人的心脏除极由心内膜到心外膜，而复极由心外膜到心内膜。,一.心肌细胞的除极与复极,心电图检查,6、注意事项体表EKG除极波方向与复极波方向一致与单个心肌细胞不同正常人的心脏除极由心内膜到心外膜，而复极由心外膜到心内膜心外膜下温度较心内膜下高心脏收缩时心外膜承受你的压力比心内膜小,一.心肌细胞的除极与复极,原因,机制,心电图检查,7、电位强度与心肌细胞数量成正比探查电极位置与心肌细胞之间的距离成反比探查电极的方向与心肌除极方向的夹角有关，夹角越大，电位越小。,一.心肌细胞的除极与复极,心电图检查,心脏的基本活动是电活动及机械活动，在每个心动周期中都是电活动在前，机械活动在后，两者相差4060ms。,心脏的电与机械耦联,心电图检查,二.心电向量,1、心电向量：是由心肌细胞除极时生物电流所产生的瞬间综合电量，故称心电向量。2、心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极；,电偶移动所产生电动力，既有方向，又有大小（量），称向量。一对电偶就是一个向量。箭矢的方向表示向量的方向，箭矢的长度表示向量的大小，前端代表正电荷（电源），尾端代表负电荷（电穴）。,B,A,C,B,A,D,心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。空间心电向量环是一个立体图形。,二、心电向量环,二、心电向量环,空间向量环,P环,上,下,右,左,1、心房激动P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。,P环,上,下,右,左,1、心房激动P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。,心电图检查,二.心电向量,3、心室除极过程模式图,如果按时间顺序将个瞬间电向量顶点连接起来，便形成一环状曲线这一曲线称心电向量环。,2、心室激动QRS环心室除极时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。,前,QRS环,右,左,后,前,3、心室复极T环心室电激动恢复期（复极）各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。运行方向与方位与QRS环一致。,心电图检查,二.心电向量,QRS向量环,心电向量与心电图的关系,空间心电向量环在立体平面上的投影(一次投影)空间心电向量环在导联轴上的投影(二次投影),心电向量与心电图的关系,（一）第一次投影心电向量环在立体平面上的投影,心电向量与心电图的关系,心电向量环在立体面上的投影,心电向量与心电图的关系,心电图检查,第一次投影,（二）第二次投影1.向量环在胸导联轴上投影2.向量环在肢导联轴上投影,心电向量与心电图的关系,额面向量环与肢体导联心电图的关系,1.二次投影/肢导联,2.二次投影/胸导联,心电向量与心电图的关系,心电图检查,QRS向量环在三个平面上投影的示意图,平行于病人胸部的平面即额面。心电图电位即额面电位。,横面向量环与胸导联心电图的关系,后,前,右,左,心电图检查,二.心电向量,小结心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波,心电图检查,三.心脏的传导系统,1、激动起源和传导,窦房结,结间束,房室结,房室束,右束支,左束支,延搁0.05-0.07,心电图检查,三.心脏的传导系统,2、心肌细胞电生理特性1）自律性（传导系统的细胞属于自律性细胞，而心房肌和心室肌细胞属于非自律性细胞），其自律性的高低依次为窦房结（60-100次/分）、房室结（50-60次/分）、浦氏纤维（30-40次/分）2）兴奋性：兴奋性的高低依次为窦房结、房室结、心肌细胞3）传导性：传导性的快慢依次为浦氏纤维、心室肌、房室结（需0.12s，故又称生理性延迟）,心电图检查,四.正常心电图波形及命名,P波：代表心房除极波，最早出现QRS波：代表心室除极波，波幅最大T波：代表心室复极波，U波：后继电位的影响P-R间期：自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期：代表心室除极所需时间S-T段：代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间（此段时间心室肌处于去极化状态，可反映心室的供血状态）Q-T间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间,R,Q,S,P,T,P,Q,R,S,T,U,P-R间期,QRS间期,Q-T间期,P-R段,S-T段,J,首先出现的位于基线以上的正向波为R波，R波前向下的为Q波R波后第一个向下波为S波，S波后正向波为R，波R，波后再出现负向波为S，波如果QRS波只有负向波，称为QS波如果基线同侧一个波的描记线可见2个或2个以上转折点，则称为切迹或顿挫。QRS波根据振幅大小以英文字母大小写表示,四.正常心电图QRS波形及命名,qRs,qR,Rs,Qr,QS,rS,rsR,心电图检查,五.心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左手连接正极，右手连接负极反映左右臂电位差，类似心脏左外侧壁的电位改变,心电图检查,五.心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，右手连接负极反映左腿与右臂的电位差显示为心脏下壁（隔面）的电位改变,心电图检查,五.心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，左手连接负极反映左腿与右臂的电位差显示心脏下壁的电位改变,心电图检查,五.心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：a增加v电压avR导联-右手连接正极，左手和左脚通过中心电端连接负极（无效电极）反映右臂或心腔内的电位改变,心电图检查,五.心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avL导联-左手连接正极，右手和左脚通过中心电端连接负极反映心脏左外侧壁的电位改变,心电图检查,五.心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avF导联-左脚连接正极，右手和左手通过中心电端连接负极反映心脏下壁的电位改变,心电图检查,五.心电图导联,（一）导联的连接3、单极胸导联：无效电极均为接左、右臂及左腿相连的中心电端V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V3、V4连线中点V4:右锁骨中线与第5肋间交界处V5:V5与腋前线交界处V6:V5与腋中线交界处,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V1：正极置于胸骨右缘第4肋间，负极接中心端，反映右心室外侧壁的电位改变V2：正极置于胸骨桌缘第4肋间，负极接中心端，反映右心室外侧壁的电位改变V3：正极置于V2、V4连线中点，负极接中心端，反映左右心室过度区的电位改变V4：正极置于左锁中线第5肋间，负极接中心端，反映左心室心尖部的电位改变V5：正极置于左腋前线与V4同一水平，负极接中心端，反映左心室前外侧壁的电位改变V6：正极置于左中前线与V4、V5同一水平，负极接中心端，反映左心室左侧壁的电位改变,心电图检查,V3R：正极置于右胸与V3相当位置V4R：正极置于右胸与V4相当位置V5R：正极置于右胸与V5相当位置V7：正极置于与V4、5、6同一水平的左腋后线V8：正极置于与V4、5、6同一水平的左肩胛线V9：正极置于与V4、5、6同一水平的脊柱左侧,心电图附加导联,心电图检查,某个导联正负极之间假设的连线称该导联的导联轴。导联轴的方向一般为正极的方向。,心电图导联轴,心电图检查,心电图检查,六轴图,R,F,avF,avL,avR,五.心电图导联,L,心电图检查,六轴图,F,L,R,avR,avF,avF,avL,avR,avL,+,五.心电图导联轴,+,0,心电图检查,心电向量,3、心室除极过程模式图,心电图检查,二.心电向量,QRS向量环,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,Rs,一般指的是平均QRS电轴，左右心室除极向量环的最大向量在额面上投影的角度。它是心室除极过程中各瞬间向量的综合代表心室除极过程的平均电势方向和强度是空间性，但多指它投影在前额面的心电轴一般采用心电轴与导联左侧段所形成的角度表示平均电轴的偏移方向。,六.心电轴,定义,目测法振幅法查表法计算机自动分析法,六.心电轴,测定方法,目测法导联QRS波群主波方向导联QRS波群主波方向心电轴向上向上不偏向上向下左偏向下向上右偏向下向下不确定略记尖对尖，向右偏，背靠背，向左偏,心电图检查,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,+8-4=+4,正常,振幅法,心电图检查,左偏,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,正常,六.心电轴,右偏,不确定电轴,正常心脏V3呈RS型,R/S大致相等，为左右心室过度区波形。左右心室过度区波形出现在V5、6，为顺钟向转位，即V3R/S1。左右心室过度区波形出现在V1、2，为逆钟向转位，即V3R/S1。,六.心电轴转位,正常心电图,正常心电图,一、心电图测量,0.1mV,0.04s,1、心电图纸的记录单位,2、心电图波的测量方法,25mm/S,10mm/mv,J点,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec每1大格0.2sec,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,3、心率的计算,60,R-R间期(S),=心率如：,60,0.80S,=75次/min,三条一组简单计数法,首选找到一个恰好落在粗黑线上的R波其次对其后的三条粗黑线分别记为300、150、100然后将其后的三条粗黑线分别记为75、60、50寻找下一个R波,心率的检测determinationoftheheartrate,R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min,心率100次/min,300250、214、187、167150136、128、115、10710094、88、83、797573、68、65、6260,3秒记号寻找2个3秒记号为一个3秒间隔2个3秒间隔为一个6秒节数一下一个6秒节内完整的周期数（RR）6秒节内完整的周期数X10即可,4、各波段的测量,一、心电图测量,正常心电图,心电图检查,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,5、钟向转位,正常,顺钟向转位,逆钟向转位,V5V6,V3V4,V1V2,顺钟向转位,逆钟向转位,一般指的是平均QRS电轴，左右心室除极向量环的最大向量在额面上投影的角度。它是心室除极过程中各瞬间向量的综合代表心室除极过程的平均电势方向和强度是空间性，但多指它投影在前额面的心电轴一般采用心电轴与导联左侧段所形成的角度表示平均电轴的偏移方向。,六、心电轴,一、心电图测量,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（一）P波1、形态：光滑钝圆形，但峰距0.04s2、方向：左前下方，、aVF、V4-6，aVR2、振幅：肢导0.25mv，胸导0.20mv3、时限：0.12s4、逆行P波：、aVF，aVR，意义激动起源于房室交界区,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（二）P-R间期：P波起点到QRS波群起点，代表心房开始除极到心室开始除极的时间与心率有关0.12-0.20s,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（三）QRS波1、时限：0.06-0.10s，不超过0.11s2、R波振幅：R波从V1-V5逐渐升高，S波从V1-V5逐渐减少，V1、2多呈rS，R/S1；RV11.0mv,V5、6可呈qRs、qR、Rs或R，R/S1，RV52.5mv，V3RS，R/S=1。avR主啵向下，呈rS、rSr、Qr、QS，RavR0.5mv,avL、avF呈qR、Rs、R，rS，RavL1.2mv,RavF2.0mv。标准导联主波一般向上，R1.5mv。QRS肢导QRS正负向波的绝对值不应都小于0.5mv，否则为低电压。胸导正负向波的绝对值不应都小于0.8mv，否则为低电压。3、Q波深度：除avR、avL可以出现较深的Q波外，其它导联如有Q波，其深度同导联R波的1/4，宽度0.04S；V1导联不可能出现Q波，但可呈QS形。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（三）QRS波4、R峰时间（Rpeaktime）：过去称为室壁激动时间(VAT)，指QRS起点至R波顶端垂直线的间距，代表心室激动波从心室肌的心内膜到达心外膜时间。如有R波，则应测量至R峰；如R峰呈切迹，应测量至切迹第二峰。正常人R峰时间在V1、V2导联不超过0.04s，在V5、V6导联不超过0.05s。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（四）J点QRS波群终点与ST段起始的交点。一般在等电位线上上移心室肌除极未完全结束，部分心室肌已复极下移心室肌除极与心房复极并存，,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（五）ST段：心室除极刚刚结束后尚处于缓慢复极的一段时间。下移0.05mv,抬高除V1-V2导联0.3mv，V30.5mv,其余导联均0.1mv,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（六）T波：较园钝，正向T波升支较长，负向波降支较长与主波方向一致，振幅在以R波为主的导联中，同导联R波的1/10,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（七）Q-T间期与心率快慢有密切关系。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（八）U波T波之后.02-0.04s出现的一小波。与T波方向相同振幅较小V3最明显低血钾时U波明显,心电图检查,三、小儿心电图特点,（一）心率较成人快，至10岁时才保持成人水平，60-100bpm，P-R间期7岁以后趋于恒定0.10-0.17s，Q-Tc间期较成人略长（二）P波时间较成人短(儿童0.09s），振幅新生儿较高，以后较成人低（三）QRS波群V1、V2高R波，V5、6深S波，随年龄增长，V1R波逐渐降低，V5R波逐渐增高。Q波较成人深心电轴+900，（四）T波变异大，右胸导联和肢体导联常出现T波低平、倒置,心电图检查,正常心电图,三、心电图分析步骤（P364),全面性一般阅读P波，确定节律、心率心电轴测量做出诊断,异常心电图,一、心房肥大,心房肥大表现为心腔扩大，较少表现心房肌肥厚.心房扩大引起心房肌纤维增长变粗以及房间传导束牵拉和损伤,导致整个心房肌除极综合向量的振幅和方向发生变化.心电图上主要表现为P波振幅,除极时间及形态改变,（一）右房肥大,异常心电图,一、心房肥大,1、P波时限不延长,0.120.20s2、P波振幅、aVF导联中P波高尖0.25mvV2、V3导联P波多高尖耸立,少数低平或倒置.P波直立时，电压0.15mV,P波双向，电压算术和0.20mV多见于肺源性心脏病，故又称“肺型P波”,鉴别诊断心房梗死低钾血症一过性“肺型P波间歇性右房内阻滞假性“肺型P波”,慢性肺源性心脏病肺动脉高压肺动脉瓣狭窄房间隔缺损,（二）左房肥大,异常心电图,一、心房肥大,1、P波时限延长，0.12s2、P波常呈双峰，两峰距0.04s,0.12s,3、avL，多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”4、PR段缩短，P波时间/PR段1.65、V1导联常呈先正后负的双向波，将负向时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）；左房肥大：PtfV10.04mm.s;如0.041.5mm=0.06mm.s（有意义）0.040.5mm=0.02mm.s（正常）,二尖瓣、主动脉瓣病变高血压慢性左心衰,鉴别诊断房内传导阻滞,（三）双房肥大,异常心电图,一、心房、心室肥大,兼有左心房及右心房双房肥大的特点P波振幅0.25mV，增宽0.12秒V1导联P波高尖增宽、双峰P波上下振幅均超过正常,0.12s,异常心电图,二、心房、心室肥大,心室肥大包括肥厚及扩大，压力负荷过重者以肥厚为主，容量负荷过重者以扩大为主：负荷时间长久后，往往肥厚与扩大兼而有之。心房壁较薄，无论哪种负荷过度一般都表现为扩大。心房或心室肥大是器质性心脏病的常见后果，当达到一定程度时可表现在心电图上。,心肌纤维增粗、载面积增大，导致心肌除极电压增高。心室壁增厚、心室腔扩大以及由心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时程延长。心室壁肥厚、劳损以及相对供血不足引起心肌复极顺序发生改变。,心室肥大,异常心电图,二、心房、心室肥大,（一）左室肥大1、左室高电压：1)R1.5mv或R+S2.5mv2)RavL1.2mv或RavF2.0mv3)RV5、62.5mv或RV5+SV1男4.0mv女3.5mv2、电轴左偏,异常心电图,二、心室肥大,avR,avL,avF,3、QRS间期延长：0.10-0.11s，0.12s4、ST-T改变：继发改变，或劳损以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；以S波波为主的导联出现ST抬高，T波直立V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移0.05mV，T波低平、双向或倒置TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10V1导联ST段上移，T波多高耸或直立具有上述1+4条件（尤其第一项），称左室肥大；有第四项者，称左室劳损；仅V52.5mv,余正常者，称左室高电压。主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病,异常心电图,二、心室肥大,风心二闭主闭主狭高心冠心PDA主动脉缩窄三尖瓣闭锁合并房缺结节性多动脉炎,（二）右室肥大1、右室高电压1）RavR0.5mv2）RV11.0mv或RV1+SV51.05mv（重症1.20mv3)V1(或V3R)导联中的R/S1，4）V5R/S1，或S波加深2、电轴右偏90，,异常心电图,二、心室肥大,avR,avL,avF,（二）右室肥大3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置。V1V3导联中ST段下移0.05mV，T波倒置、导联出现ST段下移及T波低平或倒置V5导联ST段上移及T波高耸直立4、QRS间期：QRS间期多正常右室壁显著肥厚者，QRS间期0.10秒V1R峰时间0.03秒主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。,异常心电图,二、心室肥大,avR,avL,avF,有些右室肥大的病例（例如慢性肺病），主要表现为右室流出道肥厚，心电图可表现为：V1V6导联均呈rS型（RS1），即所谓极度顺钟向转位；I导联QRS低电压且0、5mV，心电轴右偏常+90。此类心电图改变应结合临床资料分析。,（三）双室肥大,异常心电图,二、心室肥大,avR,avL,avF,相互抵消电压正常化仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变仅显示一侧心室肥大多为左室肥大表现右室肥大很显著时也可仅示右室肥大,异常心电图,二、心室肥大,avR,avL,avF,3、双室肥大同时显示既有左室高电压，又有右室高电压左右胸分别显示左右心室肥大的心电图表现右心室肥大+电轴左偏RV5，RV5+SV1男4.0mv女3.5mv左心室肥大+电轴右偏V1R/S1，RavR0.5mV,且RQ顺钟向转位,心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变；（一）T波的变化1、心内膜下心肌缺血：复极由外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：复极由内向外，T波倒置。,四、心肌缺血与ST-T改变,心内膜下心肌缺血,心外膜下心肌缺血,R,心脏除、复极与心电图关系示意图,原发性ST-T改变：心室除极顺序正常但复极异常。病因以心肌缺血最常见，还可见于心包炎、电解质紊乱、中枢神经系统疾病及药物影响，也可见于某些生理情况如早复极综合征和心动过速等。继发性ST-T改变：心室除极顺序异常(常表现为QRS波群增宽、畸形)继而复极异常者引起的ST-T改变为继发性。见于束支传导阻滞、心室肥厚、预激综合征、起搏心律及心室起源的早搏或异搏等。混合性：同时存在原发性和继发性ST-T改变。,心内膜下心肌缺血时T波改变,心外膜下心肌缺血T波改变,升肢与降肢对称；顶端变为尖耸的箭头状；T波的直立变为倒置。,“缺血型”改变冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。通常缺血最早出现于心内膜下肌层，使对向缺血区的导联出现T波高而直立。若缺血发生在心外膜下肌层，则面向缺血区的导联出现T波倒置。缺血使心肌复极时间延长，特别是3位相延缓，引起QT间期延长。临床中不易遇到。,缺血性巨大倒置T波,心肌肥厚性巨大倒置T波,交感神经介导性巨大倒置T波Niagara瀑布样T波,交感神经过度兴奋的情况下心电图可出现巨大倒置的T波（三个以上导联T波幅度1mV。可见于各种颅脑疾病，以蛛网膜下腔出血最常见，还见于阿斯综合征发作后及其他各种伴发交感神经过度兴奋的疾病。典型者仅见于部分患者,而更多出现的是T波低平、顿挫等轻度复极异常,除此还可能伴有QTc间期的延长和ST段下移等表现。,Niagara瀑布样T波,三种不同类型的巨大倒置T波的鉴别,ST段压低的其它疾病,急性心肌损伤自主神经功能异常低血钾,低体温中枢系统疾病高钾血症高钙血症,0,1,2,3,4,0,绝对不应期,有效不应期,相对不应期,超常期,-90,+20,心电图,mV,动作电位,（二）ST段的变化（损伤型改变）1、下移（0.05mv）（心内膜）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度，时间0.08s）2）下斜型下移（夹角大于90度）心肌缺血、低血钾3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。心肌损伤（myocardialinjury）时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段压低。,异常心电图,四、心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血myocardialischemia,心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o,J,水平型ST段压低：又称缺血型ST段压低,即ST段与心电图纸上的横线平行。缺血型ST段压低正常应0.05mV,0.05mV即有意义。缺血型ST段压低除见于各种原因的心肌缺血外，尚可见于心肌损害，部分心脏自主神经功能异常、低血钾等。,近水平型ST段压低：是指ST段延长线与R波垂直线的交角0.12秒或RP0.20秒2.QRS波群时间、形态正常；3.心室率一般在50次/分左右。有人认为冠状窦性心律属于房性逸搏心律，也有人认为系交界性心律伴有第一度前向性传导阻滞。,异常心电图,冠状结性心律诊断要点1.P波直立型，在、V导联直立，在VR导联倒置，PR间期100次/分PR间期恒定：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的P波频率100160次/分，但甲亢的成人患者，P波频率可大于180次/分。小儿心率超过下列范围：1岁以内超过140次/分，16岁超过120次/分，6岁以上超过100次/分窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,异常心电图,五、心律失常,异常心电图,四、心律失常,3、窦性心动过缓sinusbradycardia窦性心律在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的HR60次/分多见于颅内高压、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,4、窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差0.12s）呼吸性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时