结直肠癌教学

结直肠癌的诊治进展，安康市中心医院胃肠腺体外科李福广，学习目的，1 .了解结肠的诊断和治疗原则2 .了解结肠、结直肠癌的转移扩散途径3 .了解结肠、结直肠癌的临床表现4 .了解结直肠癌的诊断和治疗原则，了解结直肠癌的概况，占全部癌症发病率13%的是世界第二、西方第二、中国第三死亡，世界第三、中国第五、直肠癌我国超过世界年增长速度的约倍(经济发展、饮食结构变化等)。 早期诊断还没有取得多大进展。 接受手术的患者大多是有症状的中晚期。 直肠癌概述，ColorectalCancerFacts，ageadjusteathper 100，000 population 1994-1997，CAJournal50:12000，Female，2001年，我国直肠癌死亡率为10.25/100000 病因环境因素：饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维素肠道细菌：厌氧菌(芽孢杆菌)化学致癌物质：亚硝胺、甲基丙胺、DMH、苯并芘缺乏钼和硒，大肠癌根治性手术后5年生存率在60%-80%左右，直肠癌根治性手术后5年生存率在50%-70%左右，不易提高复发和转移仍然是影响生存的主要原因。 直肠癌概要、饮食要素、高脂、高蛋白食品、胆汁大量分泌、胆汁酸、二次胆汁酸(石胆酸、脱氧胆酸)、甾体类甾体、多环芳香族烃类似物、低纤维素食品、粪便排放延迟、致癌物质浓度、刺激时间、胆固醇：大肠癌，DMH苯并芘，吸烟， 亚硝胺，甲基芳香胺， 蔬菜、培根、火腿、熏烟制品等油煎、烘烤食品、基因突变癌前病变：腺瘤： 10年，绒毛状腺瘤(2cm以上) 34.7%家族性息肉病血吸虫性大肠炎慢性溃疡性大肠炎：发病10年后，每10年增加10%-20%，正常人为5-10倍， 内在因素为遗传性非息肉性直肠癌(包括临床综合征、癌家族综合征) (hereditarynonpolyposiscolorctalcancer，HNPCC)HNPCC诊断标准(Amsterdam标准):3名以上亲属患有经组织学证实的直肠癌(或HNPCC相关肿瘤) 其中除去至少有1个亲属的家族性腺瘤样息肉病的直肠癌(或HNPCC相关肿瘤)，至少涉及2个子代的至少1人在50岁之前诊断变得明确。 病理、一、大分型：隆起型：右半、分化高、预后良好浸润型：左半、分化低、预后不良溃疡型：直肠、分化低、恶性高胶样型：粘液腺癌，二、组织学分类：腺癌：管状、乳头状75%-85%、高、中、低分化三种粘液腺癌、印戒细胞癌、分化低、预后不良分化癌：直肠、肛管、病理Broders分级、 I级： 75%癌细胞分化良好，高分化，低恶性II级： 25%-75%分化良好，中分化，一般恶性III级： 90-85e-75%-55%8%，5年survIVal，t，T2，T3，T4，版权关键字wards，1999，III，M1，II，I，II， iv N1:阳性淋巴结为13个，N2:阳性淋巴结4个，TNM分期，淋巴结转移，淋巴结远处转移，Dukes分期，a期：癌限于肠壁内-(内) A0:粘膜A1:侵入粘膜下层A2:侵入肌层及浆膜层b期：侵入肠壁外-(外) c期：伴有淋巴结转移-(有) C1:近(肠旁) C2:远(系膜根部) d期：其他脏器转移- (别)，TNM分期与Dukes分期的比较，扩散转移，1 .扩散特征：沿横轴环状浸润生长，纵轴慢(小于8cm ) 2转移途径：直接浸润：淋巴转移：肝转移常见转移：周围器官、结肠淋巴管和淋巴结、结肠旁中间组、淋巴结、大肠癌临床表现，1 .早期症状：包括大便习惯的变化、次数、性质、成分、便前腹痛。 2 .中毒症状：贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿。 3 .肠梗阻症状：低位，闭合前缀。 4 .腹部肿瘤。 5 .晚期远程转移表现。识别并警惕左、右半结肠癌的特点、早期症状，原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退改变便血或黏液血便排便习惯，沿结肠部腹部疼痛发现结肠部肿瘤，表现为直肠癌临床表现，1 .排便异常：直肠刺激症状，便意频繁，中急后重，肛周和下腹部不适。 2 .粪便异常：形状、成分。 3 .周围器官侵入：肛管括约肌痛、便失禁膀胱：膀胱刺激症状骶前神经丛：下腹、会阴、股内侧疼痛4 .晚期闭塞症状： 1109例直肠癌临床表现分析，血便79%腹泻36%大便习惯变化34%便秘10%疼痛(晚期症状) 腹痛： 19%直肠痛： 12%会阴部痛：3%腹部肿块和膨胀力9%乏力6%贫血5%穿孔0.5%闭塞3%诊断，病史，临床表现大便潜血检查，直肠指检查x线检查：全消化道钡餐检查，钡灌肠内镜和活检：纤维结肠镜，s状结肠镜，CT检查血清癌胚抗原： CEA-预后指标， 影像学检查(Imaging )、结肠镜检查、气钡双重影像学检查(Imaging )、结肠镜检查、超声内镜检查、影像学检查(Imaging )、癌胚抗原(carcino-embryonicantigenCEA )是存在于大肠癌、正常胚管、胰腺和肝内的蛋白多糖复合体。 广泛存在于内胚层起源的消化系统癌中，也存在于正常胚胎的消化道组织中，也存在于正常人血清中微量。 癌胚抗原是一种广谱性肿瘤标志物，可以反映多种肿瘤的存在，是大肠癌、乳腺癌和肺癌疗效判断、病情发展、监测和预后较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，肿瘤早期诊断不明显。 与CEA上升相关的肿瘤切除后，观察CEA水平，可用于检测该肿瘤复发。 进展期大肠癌(Dukes分期c、d期)阳性率可达72%，但对DukesA、b期的敏感性只有32%，故无早期诊断价值。 特异性差，多数胃肠恶性肿瘤患者血清CEA水平可升高。 但CEA对肿瘤术后复发和转移的敏感性高达84%。 临床、病理组织学、x线检查确认复发数月前(115个月，平均5个月)也出现CEA含量异常。 目前，CEA主要监测术后肿瘤复发的有无和治疗(包括手术、化疗、放疗)的效果。 另外，在CEA上升的大肠癌患者中，血清CEA水平与癌的大小和有无转移有一定的关系，特别是在有肝转移的情况下，CEA的上升更为显着，在有腹膜转移的情况下，腹水中的CEA浓度也上升，可以用于病情的推测。 如果血清CEA为2.5弘g/I。 以上，没有大肠癌者应该考虑其他器官(例如肺、乳腺、前列腺等)的肿瘤。 CEA阳性者一定有病变。 应该积极地找原因。 临床检测CEA时，由于技术原因可能为假阳性，误认为肿瘤复发。 因此，每1015天进行一次检查，建议连续3次为阳性时肿瘤复发的可能性超过90%。外科手术是治疗直肠癌最有效的手段，直肠癌的治疗现状、以手术切除为中心的综合治疗措施已达到标准的D3手术直肠癌TME手术已经得到全球广泛共同的微创手术的广泛开展，根治性手术治疗、病灶两端正常的肠系膜浸润到血管根部淋巴结周围的组织、 器官、大肠癌肠道准备1 .饮食准备：术前35天无渣全流食，阻塞者饮食禁止2 .药物准备：口服抗生素，VitK3.机械准备：术前缓解腹泻，清洁灌肠，女性需要阴道清洗，右半结肠切除术、直肠癌切除术、直肠癌前切除术(双吻合器法)、游离骶前、 封闭器离直肠、直肠癌前切除术(双吻合器法)、全直肠系膜切除术(双吻合器法)双吻合器、双吻合器法一致，全直肠系膜切除原则、Miles/Hartmann手术造口、腔镜手术优点、直肠癌Dixon术、腹腔镜Dixon术、直肠癌Miles术后、腔镜手术优点、盆腔神经丛保护、盆腔神经丛保护过去通过根治性切除挽救了生命，现在，根治保存功能提高了生活质量(除肿瘤、延长生命、保护肛门排便功能、功能和排尿功能，兼顾美容)，直肠癌的病理分期、提高生活质量先强调生存， 提高质量目前的外科干预已达到极致：手术切除范围、手术操作、手术采用的无肿瘤措施等已经“perfect”如何持续提高患者的生存期？ 手术界限、提高直肠癌生存期的曙光、综合治疗是解决之道！ 辅助治疗和新辅助治疗、肿瘤辅助化疗从70年开始，系统化疗进步的必然趋势是丰富的肿瘤综合治疗的重要内容是有效改善肿瘤控制和生存的有效措施的肿瘤乳腺癌CRC、肿瘤辅助化疗、原理：有效局部治疗充分，微转移是抗肿瘤免疫减负后增殖负荷小、效果好的对象同类各类有效要求：安全有效(不同治疗性)实施：时间剂量/DI； 疗程目标： DFS OS (无观察指标)、直肠癌辅助治疗的原因：临床上可见进展期直肠癌、潜在或转移。 单纯手术治疗不能去除干净的外科水平，但效果仍是理想患者要求更高的生活质量，CRC需要辅助化疗，CRC:远处转移部位和频率(%，肝38-60腹腔淋巴结39肺38腹膜28卵巢18肾上腺14胸膜11骨10脑8， kemenynetal.handbookofchemotherapyinclinicaloncologysci，ed.1993； 589-594，手术水平提高，效果欠佳，美国癌症协会(19401960)25000例直肠癌外科治疗大肠癌5年生存率4856%，直肠癌5年生存率4450%英国牛津大学临床试验中心(19601987 ) 32000例结直肠癌外科治疗结直肠癌5年生存率56.1%结直肠癌5年生存率45.1%中国结直肠癌根治术的效果，中山医科大学肿瘤医院治疗的结果，wheintostartsystemtherapy？ 目前，辅助化疗手术后何时开始尚无定论。从肿瘤增殖的角度来看，手术后越早，考虑到患者的身体恢复情况，术后15天前后，本科在手术后7天前后开始辅助化疗，将适合辅助化疗的CRC患者：Xeloda或5-FU与奥沙利铂并用进行辅助治疗，高危患者推荐治疗，高危患者适合辅助化疗的期C